A COVID-19 kockázata az időskorú betegeknél és az olyan társbetegségekben szenvedő betegeknél, mint a magas vérnyomás, cukorbetegség és szívbetegség.1 Az anti-glomeruláris bazális membrán (anti-GBM) betegség egy autoimmun betegség, amely gyorsan progresszív glomerulonefritisz és alveoláris vérzés jellemzőivel jelentkezik.2 Agresszív immunszuppresszív kezelést igényel.
A kontraszt nélküli mellkasi CT alveoláris vérzést és tüdőgyulladás gyanúját mutatta ki. Légúti kórokozók kimutatására orrmelléküregi csöpögtetést és COVID-19 PCR-t küldtek, de nem volt pozitív. Az ANA, ANCA negatív, a C3 és C4 szintek normálisak voltak. Az anti-GBM antitest vizsgálat azonban pozitívnak bizonyult.
A vese biopszia fokális nekrotizáló extra-kapilláris proliferatív glomerulonefritiszt és akut tubulointerstitialis nephritist mutatott ki. Az immunfluoreszcens mikroszkópia lineáris IgG jelenlétét mutatta ki a glomeruláris bazálmembrán mentén. Az anti-GBM betegség diagnózisát állították fel a szuperváló lehetséges gyógyszerreakcióra vonatkozó megjegyzéssel (1. ábra).
Glomerulus fokális fibrinoid nekrózissal (A, hematoxilin-eozin), egy másik glomerulus fibrinoid nekrózissal, amely az ezüstfestésen rózsaszín argyrofób területként látható (B, Jones metenamin-ezüst). Glomerulus részleges sejtes félholdképződéssel (C, hematoxilin-eozin festés), egy másik glomerulus kiterjedt extracapilláris proliferációval, amely kitölti a Bowman-teret és egy tubulus vörösvérsejt öntettel kitöltött részét (D, hematoxilin-eozin festés). Kísérő interstitialis gyulladás eozinofilek sokaságával (E, hematoxilin-eozin festés). Immunfluoreszcens mikroszkópia, amely lineer IgG-t mutat a glomeruláris bazális membrán mentén (F).
500 mg intravénás metilprednizolon (mps) három napon át és heti egyszer 500 mg ciklofoszfamid kezelés indult. Szájon át szedhető mps-kezeléssel bocsátották el, mivel a kontroll-CT-felvételen nem volt láz és az infiltrációk nem progresszálódtak.
Három nappal az elbocsátás után a beteg tachypnoe-val és hemoptízissel jelentkezett a sürgősségi szolgálatnál. Felvették az intenzív osztályra. A kontroll mellkasi CT a korábbiakhoz hasonló leleteket mutatott (2. ábra).
A mellkasi komputertomográfia anti-GBM betegséget mutatott ki, de nem tudta kizárni a kísérő fertőzést.
A COVID-19 járvány idején történt kórházi kezelését és a CT-leleteket figyelembe véve kontroll PCR-t küldtek COVID-19-re, amely pozitívnak bizonyult. Leukocitózisa volt limfopéniával és magas akut fázisreakciókkal.
Hidroxiklorokin és azitromicin kombinált kezelését kezdték meg. A kezelés ötödik napján intubálni kellett, és megkezdték a vazopresszoros kezelést. Favipravirt és intravénás immunglobulint adtak hozzá a rezisztens COVID-19 fertőzés miatt. A beteg folyamatos vesepótló kezelésben részesült a súlyos oligurikus akut vesekárosodás miatt, és a kórházi kezelés 14. napján meghalt.
Ez az esetismertetés egy anti-GBM betegségben szenvedő beteget mutat be, aki rövid időn belül meghalt, miután immunszuppresszív kezelés alatt COVID-19 fertőzést kapott. Bár az immunszuppresszív kezelés elméletileg megnehezítheti egy fertőző betegség lefolyását,3 nincs határozott bizonyíték arra, hogy a COVID-19 fertőzések szövődményei megnövekedtek volna immunszuppresszív kezelés alatt álló betegeknél.4-6 Ugyanakkor nem lehet teljesen kizárni az immunszuppresszió káros hatását bizonyos betegségek, például az anti-GBM betegség esetében a COVID-19 fertőzésre. E beteg kedvezőtlen klinikai lefolyása vagy az immunszuppresszióval, vagy a tüdőt érintő elsődleges betegséggel állhat összefüggésben, mivel köztudott, hogy a tüdőbetegségben szenvedő betegek fokozott kockázatnak vannak kitéve.
A COVID-19 PCR-teszt messze nem tökéletes, mivel a betegek körülbelül 30%-ánál a kezdeti eredmény hamis negatív.7 Ez dilemmát okoz a klinikusok számára, amikor olyan beteggel találkoznak, akinek van vagy lehet egy immunszuppressziót igénylő alternatív diagnózisa, de a COVID-19 fertőzés bizonyos jellemzőit is mutatja. Ennél a konkrét betegnél, mivel a COVID-19-re vonatkozó kezdeti PCR negatív volt, az antibakteriális kezelésre azonnali választ észleltünk, és a kontroll CT-képalkotás során nem volt progresszió, a COVID-19-et kizártuk a kezdeti kórházi kezelés során. Amikor azonban a beteg a második felvételkor súlyosabb állapottal jelentkezett, figyelembe véve a korábbi, ugyanazon az osztályon, COVID-19 pozitív betegekkel történt kórházi kezelését és súlyos lymphopeniáját, ismételt PCR-vizsgálatot rendeltünk el COVID-19-re, amely pozitívnak bizonyult. A beteget ezért immunszuppresszív kezelés alatt újonnan fellépő COVID-19-fertőzésnek tekintették.
Egy másik pont, amelyet azonban figyelembe kell venni, az a COVID-19-fertőzés lehetséges közvetlen patogenetikai hatása a vesére. Az anti-GBM betegségről ismert, hogy fertőző kiváltó okokhoz kapcsolódik, és az influenzajárványokkal egyidejűleg mini járványokként jelentkezik.8-9 Figyelembe véve a kezdeti PCR-vizsgálat során a betegek hamis negativitásáról szóló jelentéseket, fennáll tehát annak a lehetősége, hogy a COVID-19 lehet az anti-GBM betegség kiváltó oka. Egy kínai tanulmány, amely 26 COVID-19 fertőzéses eset post mortem vese biopsziás leleteit vizsgálta, nem említette azonban a nekrotizáló extracapilláris proliferatív glomerulonefritiszes eseteket, amelyek a GBM-ellenes vesebetegség lehetőségére utalhatnak.10 Így a mai napig nem ismert anti-GBM glomerulonephritis esete covid19-es betegnél.
Etikai jóváhagyás
A cikk nem tartalmaz emberi résztvevőkkel vagy állatokon végzett vizsgálatokat, amelyeket a szerzők egyike sem végzett.
Tájékoztatott beleegyezés
Mivel az esetismertetésben leírt beteg meghalt, a lánya beleegyezését adta a publikáláshoz
Finanszírozás
Ez a kutatás nem kapott külön támogatást állami, kereskedelmi vagy nonprofit szektorban működő finanszírozó szervezetektől.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentétük.
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekütközésük.