POS: POS: A POS a “Point of Service” rövidítése. A POS tervek ötvözik a HMO és a PPO tervek elemeit. Egy POS-terv tagjaként Ön köteles lehet kiválasztani egy háziorvost, aki aztán beutalókat ad az egészségbiztosító által preferált szolgáltatók hálózatában lévő szakorvosokhoz. A hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott ellátás általában többe kerül Önnek, és előfordulhat, hogy egyáltalán nem fedezik. A POS-terv megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- Ön hajlandó a szabályok szerint játszani, és esetleg egy háziorvoson keresztül koordinálni az ellátását
- A kedvenc orvosa már részt vesz a hálózatban (ennek kiderítéséhez használja az Orvoskereső eszközünket)
PPO: A PPO jelentése “Preferred Provider Organization”. Ahogy a név is jelzi, egy PPO-terv esetében a biztosító társaság preferált szolgáltatók listáján szereplő orvosoktól vagy kórházaktól kell igénybe vennie az orvosi ellátást, ha azt szeretné, hogy a legmagasabb szinten fizessék ki a kárigényeit. Valószínűleg nem kell egyetlen háziorvoson keresztül koordinálnia az ellátását, mint egy HMO esetében, de Önnek kell meggyőződnie arról, hogy az Ön által felkeresett egészségügyi szolgáltatók részt vesznek-e a PPO-ban. Előfordulhat, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott szolgáltatásokat nem fedezik, vagy alacsonyabb szinten fizetik ki. A PPO-csomagok széles választéka áll rendelkezésre, sok közülük alacsony havi díjjal. A PPO megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- A kedvenc orvosa már részt vesz a PPO-ban (ennek kiderítéséhez használja az Orvoskereső eszközünket)
- Egy kis szabadságot szeretne, hogy maga irányítsa egészségügyi ellátását, de nem bánja, ha az előnyben részesített szolgáltatók listáján belül kell dolgoznia
Részmunkaidős alkalmazott: A csoportos egészségbiztosításra való jogosultság szempontjából részmunkaidős munkavállaló az, aki heti 20-29 óra között dolgozik. Részleges rokkantság: Olyan állapot, amelyben a csoportos egészségbiztosítás tagja betegség vagy sérülés következtében nem tudja ellátni a foglalkozásával járó összes feladatát, de néhányat igen. A pontos meghatározások egészségbiztosítási tervezetenként eltérőek. Részleges kórházi ellátások: Más néven “részleges kórházi napok”, ez egy egészségügyi kifejezés, amelyet a kórházi környezetben, a fekvőbeteg-gyógyintézeti mentálhigiénés vagy kábítószer-függőségi kezelés alternatívájaként vagy nyomon követéseként végzett járóbeteg-szolgáltatásokra használnak. Résztvevő szolgáltató: Általában ezt a kifejezést a Hálózati Szolgáltató szinonimájaként használják. Azonban nem minden egészségügyi szolgáltató köt azonos szintű szerződést az egészségbiztosítókkal. A biztosítókkal alacsonyabb szinten szerződő egyes szolgáltatókat néha “részt vevő szolgáltatóknak” nevezik, szemben az “előnyben részesített szolgáltatókkal”. Peer Review: Ez a kifejezés arra a folyamatra utal, amelynek során egy orvos vagy egészségügyi szakemberek csoportja felülvizsgálja a szolgáltatásokat, az orvosi kezelés menetét vagy egy másik orvos vagy orvosi szakértők csoportja által végzett tudományos orvosi vizsgálat következtetéseit. A szakértői értékelést a szóban forgó kezelést vagy kutatást végző orvossal vagy csoporttal azonos képzettséggel és szakértelemmel rendelkező orvosnak vagy orvosi szakértői csoportnak kell elvégeznie. Időszakos egészségügyi vizsgálat: Az időszakos egészségügyi vizsgálat jellemzően olyan vizsgálat, amelyre rendszeresen kerül sor megelőzési céllal, mint a rutinvizsgálatra vagy az éves szűrővizsgálatra. Időszakos nőgyógyászati vizsgálat: Jellemzően az időszakos szülész-nőgyógyászati vizsgálat olyan rutinszerű szülész-nőgyógyászati vizsgálat, amely rendszeresen, jellemzően megelőző céllal történik, mint például a PAP-kenet. Fizikoterápia: Jellemzően a fizikoterápiás szolgáltatások közé tartoznak az engedéllyel rendelkező fizikoterapeuta által nyújtott rehabilitációs szolgáltatások, amelyek segítenek helyreállítani az olyan testi funkciókat, mint a járás, a beszéd, a végtagok használata stb. A szolgáltatás helye: Az a létesítménytípus, amelyben az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtották, legyen az otthon, kórház, klinika, iroda stb. Terv neve: A biztosító által kínált egészségügyi terv neve. Terv típusa: PPO
PPO azt jelenti, hogy “Preferred Provider Organization”. Ahogy a név is jelzi, a PPO-terv esetében a biztosító társaság preferált szolgáltatók listáján szereplő orvosoktól vagy kórházaktól kell igénybe vennie az orvosi ellátást, ha azt szeretné, hogy az igényeit a legmagasabb szinten fizessék ki. Valószínűleg nem kell egyetlen háziorvoson keresztül koordinálnia az ellátását, mint egy HMO esetében, de Önnek kell meggyőződnie arról, hogy az Ön által felkeresett egészségügyi szolgáltatók részt vesznek-e a PPO-ban. Előfordulhat, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott szolgáltatásokat nem fedezik, vagy alacsonyabb szinten fizetik ki. A PPO-csomagok széles választéka áll rendelkezésre, sok közülük alacsony havi díjjal. A PPO megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- A kedvenc orvosa már részt vesz a PPO-ban (használja az Orvoskereső eszközünket, hogy kiderítse)
- Egy kis szabadságot szeretne, hogy maga irányítsa egészségügyi ellátását, de nem bánja, ha az előnyben részesített szolgáltatók listáján belül kell dolgoznia
HMO
A HMO jelentése “Egészségfenntartó szervezet”. A HMO-csomagok az egészségügyi szolgáltatások széles körét kínálják olyan szolgáltatók hálózatán keresztül, akik kizárólag a HMO-val szerződnek, vagy akik vállalják, hogy előre kialkudott áron nyújtanak szolgáltatásokat a tagoknak. A HMO tagjaként Önnek választania kell egy háziorvost (“PCP”), aki az Ön egészségügyi ellátásának nagy részét biztosítja, és szükség esetén a HMO szakorvosaihoz irányítja Önt. Néhány HMO-terv megköveteli, hogy Ön teljesítse a levonható összeget, mielőtt a szolgáltatások fedezetet kapnának. Mások csak akkor kérik, hogy a szolgáltatások nyújtásakor fizessen önrészt. A HMO-n kívül igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat általában nem fedezik, bár vészhelyzet esetén lehetnek kivételek. A HMO megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- Ön hajlandó betartani a szabályokat és koordinálni az ellátását egy háziorvoson keresztül
- Ön átfogó ellátásokat keres ésszerű havi díj mellett
- Ön értékeli a megelőző ellátásokat: a szűrővizsgálatok, védőoltások és hasonló szolgáltatások fedezetét gyakran hangsúlyozzák a HMO-k
Hálózat
A “hálózati” terv a PPO-terv egyik változata. Hálózati terv esetén a biztosító hálózatában lévő orvosoktól vagy kórházaktól kell igénybe vennie az orvosi ellátást, ha azt szeretné, hogy a legmagasabb szinten fizessék ki az igényeit. Valószínűleg nem kell egyetlen háziorvoson keresztül koordinálnia az ellátását, mint egy HMO esetében, de Önnek kell meggyőződnie arról, hogy az Ön által felkeresett egészségügyi szolgáltatók részt vesznek-e a hálózatban. Előfordulhat, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott szolgáltatásokat nem fedezik, vagy alacsonyabb szinten fizetik ki. A hálózati tervezet megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- A kedvenc orvosa már részt vesz a hálózatban (ennek kiderítéséhez használja az Orvoskereső eszközünket)
- Egy kis szabadságot szeretne, hogy maga irányítsa egészségügyi ellátását, de nem bánja, ha az előnyben részesített szolgáltatók hálózatán belül kell dolgoznia
POS
A POS a “Point of Service” rövidítése. A POS-csomagok ötvözik a HMO- és a PPO-csomagok elemeit. A POS-terv tagjaként Ön köteles lehet kiválasztani egy háziorvost, aki aztán beutalókat ad az egészségbiztosító által preferált szolgáltatók hálózatában lévő szakorvosokhoz. A hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott ellátás általában többe kerül Önnek, és előfordulhat, hogy egyáltalán nem fedezik. A POS-terv megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- Ön hajlandó a szabályok szerint játszani, és esetleg egy háziorvoson keresztül koordinálni az ellátását
- A kedvenc orvosa már részt vesz a hálózatban (használja az Orvoskereső eszközünket, hogy kiderítse)
Indemnity
A “fee-for-service” terveknek is nevezett indemnity tervek általában lehetővé teszik, hogy Ön maga irányítsa az egészségügyi ellátását, és olyan orvosokat vagy kórházakat látogasson, amilyeneket csak szeretne. A biztosító ezután a teljes költség meghatározott részét fizeti ki. Előfordulhat, hogy bizonyos szolgáltatásokért előre kell fizetnie, majd a biztosítótársasághoz kell fordulnia költségtérítésért. A költségtérítéses biztosítások általában megkövetelik, hogy Ön teljesítsen egy éves önrészt. A tagoknak biztosított szabadságuk miatt az indemnity tervek néha drágábbak, mint más típusú tervek. Az indemnity terv megfelelő lehet az Ön számára, ha:
- A lehető legnagyobb szabadságot szeretné élvezni a felkeresendő orvosok és kórházak kiválasztásában
- Nem bánja, ha saját maga koordinálja a számlázást és az igények megtérítését
EPO (Exclusive Provider Organization).
Az EPO egy kizárólagos szolgáltatói szervezet. EPO tagjaként Ön az EPO hálózatán belüli orvosokat és kórházakat veheti igénybe, de a hálózaton kívülre nem mehet ellátásért. Hálózaton kívüli ellátások nincsenek. A kötvény formanyomtatványának száma: Egyedi szám, amely minden egyes, az állam biztosítási minisztériumához benyújtott egészségbiztosítási kötvényt azonosít. A biztosítási kötvény futamideje: Az az időszak, amelyre az egészségbiztosítási kötvény fedezetet nyújt. PPACA: 2010. március 23-án Obama elnök aláírta a betegvédelmi és megfizethető ellátási törvényt (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA). Jogszabály (Public Law 111-148), amelyet általában egészségügyi reformtörvényként emlegetnek. Az új törvény többek között előírja, hogy 2014-től kezdődően minden amerikai köteles fenntartani a minimálisan szükséges fedezetet. Ekkor az egészségbiztosítók nem tagadhatják meg a biztosítási fedezetet a magánszemélyektől a már meglévő betegségükre hivatkozva. Gyakorlati ápoló: Engedéllyel rendelkező ápoló, aki “gondozási” szolgáltatásokat nyújt, például segítséget nyújt a járásban, fürdetésben, etetésben stb. A gyakorlati ápolók nem adnak be gyógyszereket, és nem végeznek más, szigorúan orvosi szolgáltatásokat. Felvétel előtti engedélyezés: – Lásd: Előzetes engedélyezés/előzetes igazolás #2. Előzetes engedélyezés/előzetes igazolás: Ezek olyan kifejezések, amelyeket gyakran felváltva használnak, de amelyek az egészségbiztosítás vagy az egészségügyi ellátás kontextusában konkrét folyamatokra is utalhatnak.
1) Leggyakrabban az “előzetes engedélyezés” és az “előzetes igazolás” arra a folyamatra utal, amelynek során a beteg előre jóváhagyja egy adott orvosi eljárás vagy vényköteles gyógyszer fedezetét. Az egészségbiztosítók megkövetelhetik, hogy a betegek megfeleljenek bizonyos kritériumoknak, mielőtt bizonyos műtétekre vagy bizonyos gyógyszerekre kiterjesztenék a fedezetet. Egy ilyen gyógyszer vagy szolgáltatás előzetes jóváhagyásához a biztosítótársaság általában megköveteli, hogy a beteg orvosa a beteg állapotát és kezelési történetét dokumentáló feljegyzéseket és/vagy laboreredményeket nyújtson be.
2) Az “előzetes igazolás” kifejezés használható arra a folyamatra is, amelynek során a kórház értesíti az egészségbiztosítót a beteg fekvőbeteg-felvételéről. Ezt “felvétel előtti engedélyezésnek” is nevezhetik. Meglévő állapot: Olyan egészségügyi probléma, amely az egészségbiztosítási fedezet hatálybalépése előtt fennállt, vagy amelyet azelőtt kezeltek. A legtöbb egészségbiztosítási szerződés tartalmaz egy, a már meglévő állapotra vonatkozó záradékot, amely leírja azokat a feltételeket, amelyek mellett az egészségbiztosító fedezi a már meglévő állapothoz kapcsolódó orvosi költségeket. További információért lásd még: Meglévő állapotra vonatkozó kizárás. Meglévő állapotra vonatkozó kizárás: lásd: Meglévő állapotra vonatkozó kizárás. Bizonyos esetekben az egészségbiztosító kizárhatja a beteg már meglévő állapotát az új egészségbiztosítási terv keretében nyújtott fedezetből. Ez inkább az egyéni és családi egészségbiztosításoknál jellemző, és kevésbé gyakori a csoportos egészségbiztosításoknál. A HIPAA jogszabály bizonyos korlátozásokat ír elő arra vonatkozóan, hogy egy egészségbiztosító mikor zárhatja ki a fedezetet egy már meglévő betegség miatt.A PPACA megtiltja a már meglévő betegségre vonatkozó kizárásokat minden 2014 januárjától kezdődő tervezet esetében, és megtiltja a már meglévő betegségre vonatkozó kizárásokat minden 19 év alatti gyermek esetében a 2010. szeptember 23-án vagy azt követően értékesített új szerződések esetében. Prémium: A biztosítónak az egészségbiztosítási fedezetért fizetett teljes összeg. Ez általában egy havi díj. A csoportos egészségbiztosítás keretében a díjat részben vagy egészben a munkáltató fizeti a munkavállaló vagy a munkavállaló eltartottjai nevében. Vényköteles gyógyszerek: Olyan gyógyszer, amely csak orvosi vényre kapható, és amelyet az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal jóváhagyott. Vényköteles gyógyszerfedezet: A vényköteles gyógyszerekre vonatkozó fedezet szolgáltatótól és tervtípustól függően változik. Általában a vényköteles gyógyszerek fedezete az alábbi két mód közül az egyik:
– A biztosítás a tervezet önrészének teljesülése után egy bizonyos százalékot fedez.
– A biztosítás fedezi a gyógyszer költségét, de a vényköteles gyógyszerekhez önrész fizetése szükséges. Megelőző ellátások: Olyan fedezett szolgáltatások, amelyek célja a betegség megelőzése vagy a betegség felismerése, amíg az könnyebben kezelhető. A PPACA előírja a biztosítók számára, hogy bizonyos megelőző ellátásokra önrész, önrész vagy társfinanszírozás nélkül nyújtsanak fedezetet. Ez a szabály nem vonatkozik a Grandfathered Plansra. A HHS folyamatosan frissíti a megelőző ellátások fogalmát. Megelőző ellátás: Nem egy konkrét panasz miatt nyújtott orvosi ellátás, hanem a betegségek megelőzésére és korai felismerésére összpontosítva. Ezt az ellátástípust leginkább a rutinvizsgálatok és a védőoltások példázzák. Egyes egészségbiztosítási tervek korlátozzák a megelőző ellátások fedezetét, míg mások ösztönzik az ilyen szolgáltatásokat. Vegye figyelembe, hogy a csecsemőgondozás, a védőoltások, az időszakos prosztatavizsgálatok, a papi kenet és a mammográfia, bár megelőző ellátásnak minősülnek, még akkor is fedezetet nyújthatnak, ha az egészségbiztosítási tervezete korlátozza az egyéb megelőző ellátások fedezetét. Alapellátás: Alapvető egészségügyi szolgáltatások, amelyeket általában háziorvosi, gyermekorvosi vagy belgyógyászati szakorvosok nyújtanak. Alapellátó orvos (PCP): A betegnek kötelessége lehet alapellátó orvost (PCP) választani. Az alapellátó orvos általában a beteg fő egészségügyi szolgáltatója. A PCP az egészségügyi ellátás első kapcsolattartó pontjaként szolgál, és a beteget további szolgáltatásokért szakorvosokhoz irányíthatja. Elsődleges lefedettség: Ha egy személy egynél több egészségbiztosítási tervezet hatálya alá tartozik, az elsődleges fedezet az az egészségbiztosítási tervezet által nyújtott fedezet, amely először fizet az igényekre. Lásd még: COB. Előzetes engedélyezés: Lásd: Előzetes engedélyezés/előzetes igazolás #1. Próbaidőszak: Az egészségbiztosító által meghatározott várakozási időszak, amely alatt bizonyos, már meglévő betegségek esetén kizárható a fedezet. Szolgáltató: Az egészségbiztosítók által általában használt kifejezés, amely bármely egészségügyi szolgáltatót jelöl, legyen az orvos vagy ápoló, kórház vagy klinika. Szolgáltatói leírás: A tényleges díj és a megengedett díj közötti különbség, amelyet egy hálózati szolgáltató nem számíthat fel egy olyan betegnek, aki a szolgáltatói hálózatot igénybe vevő egészségbiztosítási tervhez tartozik. További információért lásd az Allowable Charge (megengedhető díj) című fejezetet.