A diabéteszes láb vizsgálata gyakran szerepel az OSCE-kben. Öntől elvárják, hogy vizsgálói készségeinek felhasználásával vegye észre a diabéteszes lábbetegség releváns klinikai tüneteit. Ez a diabéteszes lábvizsgálati EBESZ-útmutató világos, lépésről lépésre történő megközelítést nyújt a diabéteszes láb vizsgálatához, egy videós bemutatóval együtt.
Gyűjtse össze a felszerelést
A következő felszerelésekre lehet szükség:
- Monofilament
- Hangolóvilla (128 Hz)
- Íjkalapács
Bevezetés
Mosson kezet és szükség esetén vegyen fel egyéni védőfelszerelést.
Bemutatkozik a betegnek, beleértve a nevét és a szerepét.
Megerősíti a beteg nevét és születési dátumát.
Röviden elmagyarázza, hogy a vizsgálat mire fog kiterjedni, betegbarát nyelven.
Elnyeri a beleegyezést a vizsgálat folytatásához.
Megfelelően feltárja a beteg alsó végtagjait.
Fektesse a beteget az ágyra úgy, hogy az ágy feje 45°-ban legyen.
Kérdezze meg a beteget, hogy van-e fájdalma, mielőtt a klinikai vizsgálatot folytatná.
Megvizsgálás
Megvizsgálja az alsó végtagokat a releváns patológiák szempontjából, ügyelve arra, hogy minden láb hátsó oldalát és az egyes lábujjak között a rejtett fekélyeket keresse:
- Perifériás cianózis: a bőr kékes elszíneződése, amely az érintett szövetek alacsony SpO2 értékével jár együtt (pl.pl. PVD-ben jelen lehet a rossz perfúzió miatt).
- Perifériás sápadtság: a bőr sápadt színe, amely rossz perfúzióra utalhat.
- Vénás fekélyek: jellemzően nagy és sekély, szabálytalan határokkal rendelkező, csak enyhén fájdalmas fekélyek. Ezek a fekélyek leggyakrabban a boka medialis részén alakulnak ki.
- Artériás fekélyek: jellemzően kis, jól körülhatárolt, mély fekélyek, amelyek nagyon fájdalmasak. Ezek a fekélyek leggyakrabban a végtag legperifériásabb régióiban (pl. a lábujjak végein) alakulnak ki.
- Gangréna: a nem megfelelő perfúzió miatt másodlagosan kialakuló szövetelhalás. Jellemző megjelenési formái a bőr színének megváltozása (pl. vörös, fekete) és a kapcsolódó szövetek szétesése.
- Hiányzó végtagok, lábujjak, ujjak: a kritikus iszkémiához kapcsolódó amputáció miatt.
- Sebek: korábbi sebészeti beavatkozásokra (pl. bypass műtét) vagy gyógyult fekélyekre utalhatnak.
- Hajhullás: a PVD-ben a szöveti perfúzió krónikus károsodása miatt fordul elő.
- Lábkeményedés: gyakran rendellenes járás és/vagy rosszul illeszkedő lábbeli okozza.
- Vénás ereszesedés: olyan vénák, amelyekben a végtag rossz vérellátása miatt nagyon kevés vér van, ezért a “ereszes” megjelenés
Charcot arthropathia
A Charcot arthropathia egy teherviselő ízület progresszív degenerációját jelenti a perifériás neuropathia miatt.
A Charcot-ízület tipikus klinikai jellemzői a következők:
- Effúzió
- Torzulás
- Fedő erythema
- Az ízületi funkció elvesztése
-
Az alsó végtagok vizsgálata a perifériás érrendszerrel összefüggő bőrelváltozásokra.
Tapintás
Hőmérséklet
A kéz háti oldalát helyezze a beteg alsó végtagjára a hőmérséklet felmérése és összehasonlítása céljából:
- Egészséges egyéneknél az alsó végtagoknak szimmetrikusan melegnek kell lenniük, ami megfelelő perfúzióra utal.
- A hűvös és sápadt végtag rossz artériás perfúziót jelez.
Pulzusok
A hátsó tibialis és a dorsalis pedis pulzus tapintása a perifériás perfúzió rövid értékeléséhez. A perifériás pulzusok hiánya perifériás érbetegségre utal.
Posterior tibialis pulzus
Palpálja a posterior tibialis pulzust:
- A posterior tibialis pulzus a sípcsont medialis malleolusa mögött található.
- Tapintással igazolja a pulzus jelenlétét, majd hasonlítsa össze a pulzus erősségét a lábak között.
Dorsalis pedis pulzus
Palpálja a dorsalis pedis pulzust:
- A dorsalis pedis pulzus a láb hátsó részén, a extensor hallucis longus íntól laterálisan, a második és harmadik ékcsont felett található.
- Tapintással igazolja a pulzus jelenlétét, majd hasonlítsa össze a pulzus erősségét a lábak között.
-
A lábhőmérséklet felmérése és összehasonlítása
Érzés
Monofilamentum
1. Adjon példát a monofilamentum érzékelésére a beteg karján vagy szegycsontján.
2. A beteg csukott szemmel, felváltva alkalmazza a monofilamentumot az alábbi helyek mindegyikén:
- A hallux pulpája.
- A harmadik ujjperc pulpája.
- Metatarsophalangeális ízületek 1., 3. és 5. ízülete.
3. A monofilamentum egyes területekre történő felhelyezésekor:
- Kérje meg a beteget, hogy jelezze, mikor érzi, hogy a monofilamentum megérinti a lábát.
- Nyomja a monofilamentumot a bőrhöz, amíg az enyhén meghajlik (ez biztosítja, hogy csak 10 g nyomást alkalmazzon).
- Tartsa a monofilament a bőrön 1-2 másodpercig.
- Kerülje a bőrkeményedéseket és a hegeket, mivel ezek csökkent érzetűek, és nem reprezentálják a környező szöveteket.
-
Például a monofilament a beteg szegycsontján
Járás
A diabéteszes lábbetegséggel járó perifériás neuropátia rendellenes járás kialakulásához vezethet. A perifériás neuropátiában szenvedő betegek konzervatív járási stratégiát mutathatnak, amelyben a járási sebességük csökken és a lábtartásuk kiszélesedik. A diabéteszes betegeknél gyakrabban fordul elő a láb leesése is, ami magasan lépő járást eredményezhet.
A beteg járásának értékelése
A diabéteszes lábbetegségben szenvedő betegeknél gyakran megnő az elesés kockázata, ezért az értékelés során mindenképpen maradjon a beteg közelében, hogy szükség esetén be tudjon avatkozni.
Kérje meg a beteget, hogy sétáljon a vizsgálóhelyiség végéig, majd forduljon meg és sétáljon vissza, miközben megfigyeli a járását, figyelve:
- Sebesség: a járás sebessége jelentősen csökkenhet előrehaladott perifériás neuropátiában szenvedő betegeknél.
- Állás: előrehaladott perifériás neuropathia esetén a stabilitás növelése érdekében széles alapokon nyugvó járás társulhat.
- Lépések: a magas lépések lábleesésre utalhatnak.
- Fordulás: a perifériás neuropathiában szenvedő betegeknek nehézséget okozhat a fordulás, és fordulókor az érzékelés és propriocepció károsodása miatt lenézhetnek a lábukra.
Vizsgálja meg a beteg lábbelijét
A megfelelő lábbeli használata különösen fontos a cukorbetegek esetében a károsodott érzékelés és a rossz perifériás perfúzió miatt. A nem megfelelően illeszkedő lábbeli vagy a cipőben lévő idegen tárgyak jelentős szöveti sérülést és diabéteszes lábfekély kialakulását eredményezhetik.
Vizsgálja meg a beteg lábbelijét:
- Nézze meg a talp kopási mintázatát (az aszimmetrikus kopás rendellenes járásra utalhat).
- Vizsgálja meg, hogy a cipő a megfelelő méretű-e a beteg számára.
- Vizsgálja meg, hogy a cipőben nincsenek-e olyan anyagok, amelyek lábsérülést okozhatnak.
-
A beteg járásának felmérése
Egyéb mérlegelendő értékelések
Ha a monofilamentummal végzett érzésvizsgálat során rendellenességeket észlel, fontolja meg az alábbiakban bemutatott további vizsgálatok elvégzését (ezeket már nem végzik rutinszerűen a diabéteszes láb vizsgálata során).
Vibrációs érzékelés
A vibrációs érzékelés a dorzális oszlopokat érinti.
1. Kérjük meg a beteget, hogy csukja be a szemét, és tájékoztassa Önt arról, hogy mikor érzékeli a rezgést és mikor hagyja abba.
2. Érintsen meg egy 128 Hz-es hangvillát, és helyezze a beteg szegycsontjára, hogy ellenőrizze, képes-e érezni annak rezgését. Ezután fogja meg a hangvilla végeit, hogy megszűnjön a rezgés, és nézze meg, hogy a páciens képes-e pontosan azonosítani, hogy megállt.
3. Érintse meg újra a hangvillát, és helyezze a páciens nagylábujj interphalangeális ízületére. Ha a páciens képes pontosan azonosítani, hogy a rezgés mikor kezdődik és mikor áll le ezen a ponton mindkét alsó végtagon, akkor az értékelés befejeződött.
4. Ha a rezgésérzékelés a páciens nagylábujj interphalangeális ízületénél károsodott, folytassa a proximálisabb ízületek (pl. a nagylábujj) egymás utáni értékelését. nagylábujj lábközépcsont ízülete → bokaízület → térdízület), amíg a beteg nem képes pontosan azonosítani a rezgést.
-
Vibrációs érzékelés értékelése
Propriocepció
A propriocepció, más néven ízületi helyzetérzékelés, a háti oszlopokat érinti.
1. Kezdje a propriocepció értékelését a nagylábujj interphalangeális ízületénél a nagylábujj disztális ujjpercének oldalánál fogva tartásával (kerülje a körömágy fogását, mivel ez lehetővé teheti a beteg számára, hogy a nyomás alapján meghatározza az irányt).
2. Mutassa be a betegnek a nagylábujj “felfelé” és “lefelé” irányuló mozgását, miközben ő figyel.
3. Kérje meg a pácienst, hogy csukja be a szemét, és mondja meg, hogy a nagylábujját felfelé vagy lefelé mozgatja-e.
4. Mozgassa a nagylábujját 3-4 alkalommal véletlenszerű sorrendben felfelé vagy lefelé, hogy lássa, a páciens képes-e csukott szemmel is pontosan meghatározni az ízület helyzetét.
5. Mozgassa a nagylábujját 3-4 alkalommal. Ha a páciens nem képes helyesen azonosítani a mozgás irányát, folytassa a proximálisabb ízületek egymás utáni értékelését (pl. nagylábujj lábközépcsont ízülete → bokaízület → térdízület).
-
A propriocepció értékelése
Boka-rándulás reflex
A boka-rándulás reflex (S1) értékelése a beteg minden egyes alsó végtagján.
A bokarándulás reflex kiváltására több módszer is létezik, az alábbiakban a két leggyakoribbat ismertetjük.
A bokarándulás reflex előrehaladott perifériás neuropátiában hiányozhat.
1. módszer
1. módszer. A vizsgálati kanapén fekvő beteggel támasszuk meg a lábát úgy, hogy a csípő enyhén abdukált, a térd hajlított és a boka dorziflexált legyen.
2. Érintsük meg az Achille-ínt az ínkalapáccsal, és figyeljük meg, hogy a gastrocnemius izom összehúzódik-e a lábfej társuló plantarflexiójával.
2. módszer
1. módszer. Kérjük meg a pácienst, hogy térdeljen le egy székre, és annak háttámlájába kapaszkodva stabilizálja magát.
2. Kopogtassuk meg az Achille-ínt az ínkalapáccsal, és figyeljük meg a gastrocnemius izom összehúzódását a lábfej társuló plantarflexiójával.
-
A bokarángató reflex
A vizsgálat befejezéséhez…
Magyarázza el a betegnek, hogy a vizsgálat ezzel befejeződött.
Köszönje meg a páciensnek, hogy időt szakított rá.
Eldobja a PPE-t megfelelően és mosson kezet.
Összefoglalja a megállapításait.
Példa összefoglaló
“Ma megvizsgáltam Smith urat, egy 64 éves férfit. Az általános vizsgálat során a beteg nyugalomban kényelmesnek tűnt, és a releváns ágy körül nem voltak tárgyak vagy orvosi eszközök.”
“Mindkét alsó végtag térd alatt hűvös volt, gyenge dorsalis pedis és hátsó sípcsonti pulzusokkal. A jobb lábfej 2. és 3. lábujja között 1 x 1 cm mély, jól körülhatárolt fekélyt észleltek. A bokaízülettől distalisan mindkét alsó végtagon érzéskiesés volt.”
“A beteg járása lassú és széles alapú volt a vizsgálat során, azonban a lábbeli megfelelő volt.”
“Összefoglalva, ezek a leletek jelentős diabéteszes lábbetegségre utalnak, beleértve a perifériás artériás elégtelenséget és a perifériás neuropátiát.”
“A teljesség kedvéért a következő további vizsgálatokat szeretném elvégezni.”
Következő értékelések és vizsgálatok
A vizsgálónak további értékelésekre és vizsgálatokra tesz javaslatot:
- Ágy melletti kapilláris vércukorszint: ha aggodalomra ad okot, hogy a beteg jelenleg hiperglikémiás vagy hipoglikémiás.
- Szérum HbA1c: az előző három hónap vércukorszint-kontrolljának értékelését segíti.
- Alsó végtagi neurológiai vizsgálat: ha a diabéteszes láb vizsgálata neurológiai hiányosságokat mutat.
- Perifériás artériavizsgálat: ha a diabéteszes láb vizsgálata artériás betegségre utaló klinikai tüneteket állapít meg.
- Alsó végtagi vénás vizsgálat: ha a diabéteszes láb vizsgálata vénás betegségre utaló klinikai tüneteket állapít meg.
- Lábápolási tanácsadás: beleértve a rendszeres podológiai ellátást és a megfelelő lábbeliket.
- A diabéteszes láb kockázatának kiszámítása értékelő eszközzel: a diabéteszes lábvizsgálat klinikai leletei alapján.
Kritikus
Dr Simon Ashwell
konzulens endokrinológus
Hivatkozások megjelenítése
- Milorad Dimić M.D. Adaptált Geeky Medics. Vénás fekély. Engedély: CC BY 3.0.
- Jonathan Moore. Adaptálta: Geeky Medics. Arteriális fekély. Licence: CC BY 3.0.
- James Heilman, MD. Adaptálta: Geeky Medics. Gangréna. Licence: CC BY-SA.
- Drgnu23. Adaptálta: Geeky Medics. Amputált lábujj. Licence: CC BY-SA.
- Jmarchn. Adaptálta: Geeky Medics. Lábkeményedés. Licence: CC BY-SA.
- J. Terrence Jose Jerome. Adaptálta: Geeky Medics. Licence: CC BY.