Diszkusszió
Egy retrospektív többváltozós elemzésben, amely közepes és súlyos COPD-s betegeket vizsgált, szignifikáns dózisfüggő kapcsolatot találtak az orális glükokortikoidok alkalmazása és a teljes halálozás között, a spirometria, a nyugalmi artériás vérgázok, a nem, a BMI, az életkor és az inhalációs szteroidok használata alapján korrigálva. Az inhalációs kortikoszteroidokkal kombinálva az orális glükokortikoidok használatának relatív kockázata szignifikánsan kisebbnek tűnt.
Nem ismert, hogy a betegeknél miért írták elő a kortikoszteroidokkal való fenntartó kezelést, mivel a kezelésüket jóval a rehabilitációs központba való felvételük előtt kezdték el, és a felírás okáról és pontos időpontjáról nem lehetett megbízhatóan információt szerezni. Elismerjük, hogy ez is a jelen tanulmány egyik fontos korlátja. Fontos megjegyezni, hogy ezeket a betegeket nagyszámú mellkasi orvos utalta be a rehabilitációs központba különböző kórházakból, főként Hollandia délkeleti részén, és a központból való elbocsátásuk után visszaküldték őket saját orvosukhoz. A statisztikai elemzés során a betegség súlyosságának és a COPD túlélésének minden ismert meghatározó tényezőjét korrigálták, kivéve a tüdőartériás nyomást, a CO diffúziós kapacitást és a statikus tüdőtérfogatot, amelyeket nem minden betegnél mértek. A legtöbb változó nem különbözött szignifikánsan az orális glükokortikoidok alkalmazása szerint rétegzett csoportok között, és a pred %-ban kifejezett FEV1 még a többváltozós elemzés során sem volt szignifikáns kapcsolatban a halálozással. Ez felveti azt a fontos kérdést, hogy egyes betegeknél melyik szubjektív jellemző vagy objektív kritérium vezet az orális kortikoszteroidokkal történő fenntartó kezeléshez, másoknál pedig nem. Elismert tény, hogy az orális glükokortikoid-kezelésnek a halálozásra gyakorolt megfigyelt hatása indikációs torzítást tükrözhet, mint például a betegség gyakori súlyosbodását. Az összefüggés dózisfüggősége azonban ellene szólhat ennek a feltételezésnek. Másrészt azt is elismerik, hogy ez fordítva is lehet. Minél súlyosabb a betegség, minél több az életveszélyes exacerbáció, annál kevésbé törődik a felíró orvos a fenntartó kezelés csökkentésével a mellékhatások miatt. A 3. táblázat⇑ valóban azt mutatja, hogy a tüdőfunkció a kizárólag szájon át szedett glükokortikoidokat kapó csoportban volt a leginkább károsodott. Továbbá nem zárható ki a COPD-ben a fenntartó glükokortikoid-kezeléssel összefüggésbe hozható egyéb, még nem azonosított okok, mint például az izomműködés, a fizikai kapacitás vagy az egészségi állapot csökkenése. Ebben az összefüggésben a jelen vizsgálat egyértelműen rávilágít a COPD-s betegek szélesebb körű jellemzésének fontosságára, nemcsak a helyi tüdőfunkció-csökkenés mértéke, hanem a fogyatékosság és a rokkantság szintje alapján is.
A legtöbb klinikus megfontolná az inhalációs kortikoszteroidok felírását a gyakori exacerbációkban szenvedő betegeknél vagy a légáramlási obstrukció bizonyos fokú reverzibilitása esetén. A hörgőtágító utáni válasz alapján azonban a jelen vizsgálatban részt vevő valamennyi beteg közepesen súlyos vagy súlyos, irreverzibilis obstruktív tüdőbetegségben szenvedett. Mindazonáltal egy nemrégiben végzett vizsgálat közepes vagy súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a tünetek, például a légzési zavar és a köpet pontszámainak jelentős csökkenését, valamint a 6 perces járási távolság szignifikáns javulását mutatta ki nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok alkalmazása után 9 . Ez az eredmény nem figyelemre méltó, mivel jól ismert, hogy a FEV1 rosszul korrelál a dyspnoe-val, a terhelhetőséggel és az egészségi állapottal 10 . Továbbá az Isolde-vizsgálat a FEV1 változásától függetlenül szignifikánsan kevesebb exacerbációt mutatott ki a fluticason után a placebóhoz képest 11. Elméletileg ez az eredmény a Connors és munkatársai 12 által végzett vizsgálat alapján, amely szerint az akut exacerbációk gyakorisága összefügg a mortalitás növekedésével, lefordítható az ebben a vizsgálatban megfigyelt csökkent mortalitásra. Közvetve azt is feltételezhetnénk, hogy az inhalációs szteroidok részben visszafordíthatják az orális szteroidok káros hatásait, amint azt a statisztikai elemzésben valóban megfigyelték. Az inhalációs kortikoszteroidok potenciális akut vagy szisztémás gyulladáscsökkentő hatásait azonban még nem sikerült meghatározni 13.
A szisztémás kortikoszteroidok e paraméterekre gyakorolt pozitív hatásának bizonyítékai szűkösek 1 . Mégis számos tankönyv javasolja a hosszú távú kortikoszteroidok alkalmazását súlyos COPD-ben, és valóban, egy nemrégiben Hollandiában végzett vizsgálat kimutatta, hogy sok idős COPD-s beteg glükokortikoidok fenntartó kezelésben részesül 14. A szisztémás kortikoszteroidok tartós alkalmazásának mellékhatásai jól dokumentáltak, és közéjük tartozik a hipotalamusz-mellékvese tengely elnyomása, a fertőzéses szövődmények, a myopathia, a csontritkulás, a glükóz-intolerancia, a gyomor-bélrendszeri hatások, például a gyomorfekély, a pszichiátriai hatások, a bőr zúzódása, a kardiovaszkuláris hatások, például a magas vérnyomás és a szürkehályog 15. A szisztémás kortikoszteroidok tartós alkalmazásának mellékhatásai nem ismertek. Ezek a hatások azonban nem feltétlenül vezetnek korai halálhoz. Az elmúlt 10 évben több tanulmány is rámutatott a myopathiára, mint a kortikoszteroidok hosszú távú szisztémás alkalmazásának potenciálisan veszélyes szövődményére 16, különösen a COPD-s betegek funkcionális állapotára gyakorolt izomgyengeség megfigyelt káros hatásai miatt 17, 18. Az utóbbi 10 évben a myopathia a kortikoszteroidok hosszú távú szisztémás alkalmazásának potenciálisan veszélyes szövődménye. Ezenkívül egy nemrégiben végzett vizsgálatban azt találták, hogy a perifériás izomgyengeség, amelyet a csökkent quadricepsz-erő képvisel, az egészségügyi ellátási költségek független tényezője, és ugyanezen csoport előzetes adatai még a halálozásra gyakorolt kedvezőtlen hatásra is utalnak 19 . Ez alátámasztja a szteroid miopátia lehetséges szerepét az orális szteroidhasználat és a megnövekedett mortalitás között megfigyelt összefüggésben. A glükokortikoszteroidok ezen hatásai nem korlátozódnak a végtagizomzat működésére, hanem a légzőizomzat működését is befolyásolhatják, legalábbis nagy dózisban történő alkalmazás esetén 20 . A myopátiás változásokon kívül a glükokortikoidokról ismert továbbá, hogy fokozott fehérjebontást és izomsorvadást okoznak, különösen a fluoridos kortikoszteroidok 21, de nem állnak rendelkezésre klinikai adatok a légzőszervi és perifériás izomműködés összehasonlításáról a különböző típusú glükokortikoidokat ekvipotens dózisban alkalmazó COPD-s betegek között. Jelen elemzéshez sajnos nem álltak rendelkezésre az izomfunkcióra vonatkozó adatok a teljes csoportra vonatkozóan, de a túlélésben nem találtak különbséget a prednizon és a fluorozott béta-metazon ekvipotens dózisai között (az adatok nem láthatóak). Prospektív vizsgálatokat kell végezni a COPD-ben a szteroidok által kiváltott izomműködési zavarok specifikusabb prognosztikai jelentőségének felmérésére. Figyelembe kell venni az immunrendszer elnyomásából eredő fertőző szövődményeket is. A kortikoszteroidok megfelelő dózisban immunszuppresszív hatásúak és károsítják az antitesttermelést. Egy metaanalízisben Stuck és munkatársai22 a szisztémás kortikoszteroidok halálos és nem halálos infekciós szövődményeinek relatív kockázatát 1,6-ban találták. A kockázat magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknek vese- és neurológiai betegségek miatt írtak fel kortikoszteroidot, mint a tüdődiagnózisú betegeknél. A cukorbetegségben szenvedő betegeket kizárták a jelen elemzésből. Ezért a szteroid-használat e mellékhatásának szövődményei nem tehetők felelőssé. A cukorbetegség önmagában is befolyásolhatja a prognózist, ezért a cukorbetegség kizárása ebben a vizsgálatban a kortikoszteroidok COPD prognózisára gyakorolt káros hatásainak alulbecsléséhez vezethet. Sok, hosszú ideig szisztémás kortikoszteroidokat szedő betegnél csontritkulás fordul elő, és még az inhalációs szteroidokról is kimutatták, hogy befolyásolják a csontanyagcserét23. Egy nemrégiben ugyanabban a tüdőrehabilitációs központban végzett vizsgálatban (amelybe e vizsgálat egyetlen betege sem került be) a COPD-s betegeknél az egészséges kontrollszemélyekhez képest a csont ásványianyag-vesztésének fokozott gyakoriságát találták, függetlenül a fenntartó glükokortikoidok alkalmazásától24. Önmagában a csontritkulás nem halálos szövődmény, de közvetve a csontritkulásból eredő mozgásképtelenség vagy törések hatással lehetnek a túlélésre.
Összefoglalva, a vizsgálati tervben rejlő korlátok ellenére ez a tanulmány egy újabb példa arra, hogy a glükokortikoidokkal történő fenntartó kezelés megkezdésekor a klinikusoknak gondosan mérlegelniük kell, hogy a kezelés várható előnyei meghaladják-e a lehetséges ártalmakat, a mellékhatások, sőt a mortalitás növekedése szempontjából is.