A bőr angioszarkóma az egyik legrosszabb prognózisú a bőrdaganatok között. Nagyon agresszív és magas a helyi kiújulási aránya. Az 5 éves túlélési arány a legtöbb tanulmány szerint 12% és 34% között van,1,2 de elérheti a 62%-ot is.3 Más szarkómákkal ellentétben a differenciáltsági fokot a cutan angiosarcoma prognózisával nem hozták összefüggésbe.4
A cutan angiosarcoma klasszikus formája egy rosszul definiált, zúzódásszerű, ödémás elváltozás, amely a korai fázisokban nagyrészt indolens klinikai megjelenésű. Idős betegek arcán vagy fejbőrén fordul elő (Wilson-Jones angioszarkóma), és az összes primer cutan angioszarkóma körülbelül 50%-át teszi ki.5-8 Az angioszarkóma két másik tipikus formája a Stewart-Treves-szindróma, amely régóta fennálló nyiroködéma területein alakul ki, és különösen gyakori radikális masztektómián átesett nőknél,9-11és a sugárkezelés utáni angioszarkóma, amely besugárzott bőrterületeken alakul ki, különösen a mellkasi régióban olyan nőknél, akiknek a kórtörténetében sugárkezeléssel kezelt emlőrák szerepel.12-15
A cutan angioszarkóma szövettani megjelenése a viszonylag differenciált, felismerhető értereket tartalmazó, kiemelkedő endotélsejtekkel borított, némi atípiával és a kollagénkötegeket szétválasztó infiltratív mintázattal rendelkező formáktól a szolidabb, erősen differenciálatlan, orsó- vagy epithelioid sejtekből álló, jelentősen nagyobb atípiával és pleomorfizmussal, valamint magasabb mitózisszámmal rendelkező formákig változik. Az érterek ritkák, és a daganatok néha karcinómát utánozhatnak.
A cutan angiosarcoma fő kezelési módja – és az egyetlen, amely potenciálisan kuratív, ha a betegségtől mentes margókat sikerül elérni – a széles margókkal végzett sebészi kimetszés, amelyet helyi sugárkezelés követ, sőt egyes szerzők véleménye szerint a regionális nyirokcsomók besugárzása is.6 A legtöbb esetben azonban a kiterjedt szubklinikai terjedés miatt nem könnyű betegségtől mentes margókat elérni. Ráadásul ezek a daganatok gyakran multifokálisak. A kemoterápiának tisztán palliatív szerepe van a cutan angiosarcoma kezelésében.
Bár a cutan angiosarcoma ritka (az összes szarkóma kevesebb mint 1%-át teszi ki), az angiosarcoma legtöbb esete a bőrből ered. Alacsony előfordulási gyakorisága miatt a cutan angiosarcomákat a zsigeri vagy csontos angiosarcomák sorozataiba sorolják, amelyek prognózisa még siralmasabb.1 A cutan angiosarcomákról így kevés nagy sorozat található az irodalomban, a hosszú távú, egységes esetek hiánya miatt.2,4,5,7,16 Az angiosarcoma kezelése ráadásul gyakran elkeserítő, mindenekelőtt az előrehaladott betegség eseteiben, amelyek prognózisa a kezdettől fogva alkalmazott agresszív kezelés ellenére is nagyon rossz. A kután angioszarkóma kezelésével kapcsolatos nehézségek és a rendelkezésre álló kevés irodalmi adat motivált minket, ezért a spanyolországi Valenciában, az Instituto Valenciano de Oncología (IVO) intézményben kezelt valamennyi kután angioszarkóma esetet megvizsgáltuk azzal a céllal, hogy azonosítsuk a prognózissal esetlegesen összefüggő klinikai, szövettani és kezeléssel kapcsolatos tényezőket. Ennek érdekében áttekintettük a kórlapokat és a klinikai leleteket, hogy olyan feltáró adatokat keressünk, amelyek útmutatóként szolgálhatnak a korai diagnózis felállításához, mivel a korai betegségben és kis tumorral rendelkező betegek túlélési esélyei jelentősen javulnak.
Anyag és módszerek
Retróspektív megfigyeléses vizsgálatot végeztünk az IVO-ban 2000 januárja és 2015 decembere között kezelt összes cutan angioszarkóma esetről. Az összes összeállított információt a betegek kórlapjaiból, a patológiai osztály biopsziaarchívumából és osztályunk fényképarchívumából nyertük. Az eredetileg azonosított 20 esetből 4-et ki kellett zárni: Egyet azért, mert nem volt nyomon követés, egy másikat azért, mert nem állt rendelkezésre elegendő anyag annak megállapításához, hogy a daganat hemangioendothelioma vagy angioszarkóma volt-e, kettőt pedig azért, mert a daganatok nem elsődleges angioszarkómák voltak. Ezt a 2 daganatot eredetileg cutan angioszarkómának jelölték, mivel a szövettani preparátumok mindegyike az emlő cutan érintettségét mutatta. A blokkok felülvizsgálatakor azonban megállapítottuk, hogy a bőr érintettsége mindkét esetben másodlagos volt, és az elsődleges daganat az emlőparenchimában helyezkedett el, ahonnan a bőr fölé nyúlt.
A vizsgálatba való bekerülési kritériumok a cutan angioszarkómára utaló klinikai leletek és a diagnózis szövettani megerősítése voltak a biopsziás minták hematoxilin-eozin festésével, amit immunhisztokémiai vizsgálatokkal támasztottak alá, amelyek a legtöbb esetben CD31, CD34, D240 és Ki-67 festést tartalmaztak.
A következő változókat vizsgálták minden egyes beteg esetében: életkor, nem, a tumor elhelyezkedése és mérete, az angioszarkóma típusa (elsődleges, besugárzás utáni, nyiroködéma-asszociált), kezelés (műtét, sugárkezelés, kemoterápia), kiújulás, áttétképződés, túlélés és halálozás. A besugárzás utáni és a nyiroködéma-asszociált daganatok esetében a korábbi daganat típusát és a sugárkezelés vagy a nyiroködéma óta eltelt évek számát is rögzítettük. Az elemzett szövettani változók a következők voltak: margóstátusz, szövettani mintázat (vasoformatív, szolid vagy kevert), uralkodó sejttípus (epithelioid vagy orsósejtes), nekrózis jelenléte (igen, nem), inváziós szint (epidermisz, dermis, hypodermisz, izom, csont), lymphocytás reakció, infiltratív mintázat és a mitózisok száma 10 mezőnként.
Eredmények
Tizenhat cutan angioszarkóma esetet vontak be a vizsgálatba. Ezek 11 nőnek és 5 férfinak feleltek meg, akik 35 és 83 év közötti életkorúak voltak (átlag 67 év; medián 71 év). Az esetek közül tíz volt sugárkezelés utáni angioszarkóma (10 eset), 5 Wilson-Jones-angioszarkóma, és mindössze 1 volt nyirokcsomó-asszociált angioszarkóma. A leggyakoribb lokalizáció a törzs volt (10 eset), ezt követte a fej és a nyak (5 eset). A felső végtagok csak 1 esetben voltak érintettek. A legkisebb daganat mérete 1 cm, a legnagyobb pedig 50 cm volt (átlag 10 cm; medián 6,5 cm).
A betegek közül 11 betegnek volt korábban rákos megbetegedése (10 esetben emlőrák, 1 esetben szeminóma). Egy invazív lobuláris karcinóma eset kivételével az összes emlőrák invazív ductalis karcinóma volt.
A sugárkezelés és az angioszarkóma kialakulása közötti átlagos idő a 10 besugárzás utáni angioszarkóma esetében 8,2 év volt. Az esetek közül mindössze 1 esetben jelent meg a sugárterápiát követő 5 éven belül; a többi legalább 5 évvel később jelent meg.
Tizennégy esetet műtétileg kezeltek, és ezek közül 4 esetben adjuváns sugárterápiát alkalmaztak. Nyolc beteg kapott kemoterápiát, és 2 betegnél ez volt az első és egyetlen kezelés.
Doxorubicint és taxolt egyenként 4 esetben, ifoszfamidot 3 esetben, paclitaxelt és dakarbazint pedig egy-egy esetben alkalmaztak. A kemoterápiára adott válasz gyenge volt, és bár majdnem minden betegnél részleges választ mutattak, a betegség minden esetben előrehaladt, és a betegek a követés során meghaltak (8/8).
Öt betegnél volt távoli áttét, amely a legtöbb esetben több helyet érintett. A leggyakoribb helyek a tüdő és a máj voltak.
A 16 beteg közül tíz beteg halt meg angioszarkómában a követés során. A többi 6 beteg jelenleg betegségmentes. A követés átlagos időtartama 42,5 hónap volt (medián, 26 hónap; tartomány, 7-188 hónap).
Hisztológiailag 8 esetben szolid, 4 esetben vasoformatív, 4 esetben pedig vegyes növekedési mintázat volt. Az uralkodó sejttípus 14 esetben epithelioid volt, és csak 2 esetben orsószerű. 6 tumorban észleltek nekrózist, és a legtöbb esetben (n=10) az infiltratív mintázat szubkután volt. Négy eset a dermiszre korlátozódott, és csak 2 érintette az izmok síkját. A műtéti határ 3 esetben nem volt értékelhető. A fennmaradó esetek közül 8 esetben a margók negatívak, 5 esetben pedig pozitívak voltak. A lymphocytás reakció 10 esetben enyhe vagy mérsékelt volt, 2 esetben intenzív, 4 esetben pedig nem volt. 14 lymphocytás reakcióval rendelkező esetben az infiltrátum 2 esetben peritumorális, 8 esetben intratumorális és 2 esetben vegyes volt. 10 mezőre átlagosan 15 mitózis jutott (tartomány: 0-37 mitózis).
A legfontosabb klinikai és patológiai eredményeket az 1. táblázat foglalja össze. A túlélők és a nem túlélők közötti összehasonlítás eredményeit a 2. táblázat foglalja össze.
A 16 cutan angiosarcomára vonatkozó klinikai és patológiai eredmények kiválasztása.a
| Páciens | Kor, y | Nem | Típus | Helyszín | Méret, cm | Az Rx óta eltelt idő, mo | Dózis, Gy | Előző daganat | Mellrák típusa | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 78 | F | PR | Bal emlő | 18 | 60 | 46 | Mell | IDC | ||
| 2 | 71 | F | ST | Bal kar | 12 | – | – | – | Mell | IDC | |
| 3 | 51 | F | PR | Jobb oldali emlő alatti régió | 1 | 57 | 50 | Mell. | IDC | ||
| 4 | 76 | F | WJ | Fej és nyak | 3 | – | – | Nem | . | ||
| 5 | 77 | F | PR | Jobb mell | 1 | 94 | 46 | Mell | IDC | ||
| 6 | 71 | F | PR | Bal emlő | 50 | 171 | 48 | Mell | IDC | ||
| 7 | 48 | M | PR | Abdominalis fal | 2 | 96 | 26 | Seminoma | – | ||
| 8 | 55 | F | PR | Bal emlő | 10 | 88 | 46 | Mell | ILC | ||
| 9 | 69 | F | PR | Bal emlő | 8 | 143 | 46 | Emlő | IDC | ||
| 10 | 76 | M | WJ | Jobb arc | 6 | – | – | Nem | – | ||
| 11 | 35 | F | PR | Jobb mell | 12 | 66 | 50 | Mell | IDC | ||
| 12 | 57 | F | PR | Jobb mell | 8 | 108 | 50 | Mell | IDC | ||
| 13 | 68 | M | WJ | Fő és nyak | 2 | – | – | – | Nem | – | – |
| 14 | 80 | M | WJ | Fej és nyak | 15 | – | – | – | Nem | – | |
| 15 | 79 | M | WJ | Fő és nyak | 2 | – | – | Nem | – | – | |
| 16 | 83 | F | PR | bal mell | 3 | 110 | 50 | Mell | IDC | ||
| X=67.1 | 11W, 5M | 10 RI, 5 WJ, 1 ST | 9 mell, 5 fej és nyak, 1 has, 1 felső végtag | X=10 | X=100.3 | X=45.8 | 10 emlő, 1 szeminóma |
10 emlőrák: 9 IDC, 1 ILC |
| Páciens | Műtét | Margin, cm | AS kezelés | Halál | HP Pattern | Cell Type | Necrosis | DoI | Mitoses/mm2 | Survival, mo | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Igen | 0.2 | 13 | Igen | 1 | E | Nem | 3 | 7 | 24 | ||
| 2 | Nem | . ns | 3 | Igen | 2 | E | Nem | 3 | 37 | 8 | ||
| 3 | Igen | 3.5 | 1 | Nem | 1 | E | Nem | 3 | 2 | 29 | ||
| 4 | Igen | 2 | . | 123 | Igen | 2 | E | Nem | 3 | 28 | 26 | |
| 5 | Igen | ns | 1 | Igen | 2 | E | Nem | 2 | 14 | 8 | ||
| 6 | Nem | ns | 3 | Igen | 1 | E | Nem | 2 | 0 | 19 | ||
| 7 | Igen | ns | 1 | Nem | 3 | E | Nem | 3 | 6 | 187 | ||
| 8 | Igen | ns | ns | 13 | Igen | 2 | E | Igen | 4 | 6 | 28 | |
| 9 | Igen | ns | 13 | Igen | 3 | E | Igen | 3 | 22 | 24 | ||
| 10 | Igen | Igen | ns | 12 | Igen | 2 | E | Igen | 3 | 16 | 7 | |
| 11 | Igen | 0.5 | 1 | Nem | 2 | SC | Nem | 3 | 18 | 76 | ||
| 12 | Igen | 0 | 13 | Igen | 3 | E | Igen | Igen | 3 | 36 | 26 | |
| 13 | Igen | 2 | 12 | Nem | 3 | E | Nem | 3 | 5 | 95 | ||
| 14 | Igen | 2 | 123 | Igen | 2 | E | Igen | 4 | 17 | 24 | ||
| 15 | Igen | 2 | 1 | Nem | 2 | E | Igen. | 2 | 6 | 53 | ||
| 16 | Igen | 3 | 1 | Nem. | 1 | SC | Nem | 2 | 23 | 51 | ||
| 14 igen, 2 nem | 1.68 | 14: Qx 4: Rt 8: Qt |
10 igen 6 nem |
4 vasof 8 szilárd 4 vegyes |
14 E, 2 SC | 6 igen 10 nem |
4 dermis 10 hypodermis 2 izom |
X=15 | X=42.8 |
Az elhalálozott betegek félkövérrel vannak jelölve.
AS kezelés, angioszarkóma kezelése (1, műtét ; 2, sugárkezelés ; 3, kemoterápia ); DoI, az invázió mélysége (2, dermis; 3, hypodermis; 4, izom); E, epithelioid; HP, szövettani (1, vasoformatív ; 2,solid; 3, vegyes); IDC, invazív ductalis carcinoma; ILC, invazív lobularis carcinoma; M, férfi; ns, nem meghatározott; PR, sugárzás utáni angiosarcoma; Rx, sugárzás; SC, orsósejtes; ST, Stewart-Treves angiosarcoma; W, nő; WJ, Wilson-Jones angiosarcoma: X, átlag.
Változók összehasonlítása a túlélők és a bőr angioszarkómában elhunyt betegek között.
| Változó | Élők (n=6) | Halottak (n=10) | |
|---|---|---|---|
| Életkor, átlag, y | 61 | 71 | |
| Nők | 3 | 8 | |
| Férfiak | 3 | 2 | 2 |
| Posztradiációs | 4 | 6 | |
| Idiopátiás | 2 | 3 | |
| Limfödéma-társult | 0 | 1 | |
| Törzs | 4 | 6 | |
| Fej és nyak | 2 | 3 | |
| Felső végtagok | 0 | 1 | |
| méret, cm | 3.6 | 13.1 | |
| A sugárkezelés óta eltelt idő, mo | 82.25 | 110.6 | |
| Sugárdózis, Gy | 44 | 47 | |
| emlő | 3 | 7 | |
| Seminoma | 1 | ||
| Sebészet | 6 | 8 | |
| Sugárterápia | 1 | 3 | |
| Kemoterápia | 0 | 8 | |
| Vaszoformatív | 2 | 2 | |
| Szilárd | 2 | 6 | |
| Vegyes | 2 | 2 | |
| Nekrózis | 1 | 5 | |
| Dermis | 2 | 2 | |
| Bőr alatti | 4 | 6 | |
| Izomzat | 0 | 2 | |
| Mitózisok | 10 | 18.3 | |
| Túlélés, mo | 81,8 | 19.4 | |
Diszkusszió
A bőr angioszarkóma nagyon ritka daganat, amit az is bizonyít, hogy egy onkológiai kórházban 14 év alatt diagnosztizált 16 daganatról tudtunk csak adatokat gyűjteni. Összességében a cutan angioszarkóma valamivel gyakoribb az idősebb férfiaknál. Ennek oka, hogy a cutan angioszarkóma leggyakoribb formája az általános populációban a primer fej-nyaki angioszarkóma (más néven idiopátiás vagy Wilson-Jones angioszarkóma) (1. ábra), amely inkább az idősebb férfiakat érinti.5,7,17 A besugárzás utáni angioszarkóma (2. ábra) ma már a bőr angioszarkóma második leggyakoribb formája, mivel az emlőrák kezelésére egyre gyakrabban alkalmaznak sugárterápiát a radikális masztektómiával szemben.2,13,18 Ez a változás a nyiroködéma-asszociált angioszarkóma gyakoriságának csökkenéséhez is vezetett, amely jelenleg e daganat legkevésbé gyakori formája. A kután angioszarkóma különböző formáinak gyakorisága a mi sorozatunkban nem egyezik az irodalmi beszámolókkal, mivel kórházunkban nagyszámú emlőrákos nőt kezelnek, ami megmagyarázza, hogy kórházunkban a kután angioszarkóma leggyakoribb formája a besugárzás utáni angioszarkóma volt. Az emlőrákos esetek túlsúlya azt is megmagyarázza, hogy a 16 betegből 11 nő volt. Mindössze 1 esetben fordult elő nyirokmirigy-asszociált angioszarkóma (3. ábra), ami egybeesik a máshol közölt előfordulási arányokkal. A betegnek krónikus nyiroködémája volt a bal karon, amely az emlőrák kezelésének részeként 22 évvel korábban végzett hónalji nyirokcsomóeltávolítás következménye volt.
Vöröses-violettás plakk csomós területekkel egy idős férfi homlokán.
Sokszoros makulák és erythemás foltok több vöröses papulával a sárgás bőrön egy rák miatt besugárzott emlőn.
Vöröses-violettás papulák és csomók véraláfutásszerű területekkel egy mellrákműtét következtében kialakult nyiroködémás karon.
Egy nő kivételével, akinek idiopátiás vagy Wilson-Jones angioszarkómája volt, a sorozatunkban szereplő többi nőnek (n=10) volt emlőrákja. E rákok közül kilenc invazív ductus carcinoma volt. Mivel az általános populációban az emlőrákok 80%-a invazív ductalis carcinoma és csak 10%-a lobularis carcinoma, az invazív ductalis carcinoma magas prevalenciája vizsgálatunkban valószínűleg az általános populációban előforduló magas prevalenciát tükrözi, nem pedig a besugárzás utáni cutan angiosarcoma és az invazív ductalis carcinoma közötti különleges összefüggést, ahogy azt eredményeink sugallják. Más szóval, a sorozatunkban megfigyelt arányok összhangban vannak az általános populációban a különböző emlőrákok esetében leírt arányokkal. Tanulmányunkba eredetileg 2 emlőangioszarkóma esetet vontunk be, amelyek említést érdemelnek. Arról számoltak be, hogy az emlő angioszarkóma hajlamos a bőrre, ha sugárkezelés indukálja, és a parenchymára, ha nem.19 Sorozatunkban az eredetileg azonosított 18 bőr angioszarkómás eset közül 2 esetben volt olyan emlő angioszarkóma, amelyet nem sugárkezelés indukált. Ezen esetek áttekintésekor megállapítottuk, hogy a daganat elsődleges lokalizációja az emlőparenchima és nem a bőr volt. A daganatokat ezért kizártuk a vizsgálatból, mivel ezek másodlagos és nem elsődleges daganatok voltak. A fennmaradó esetek mindegyike sugárkezeléssel kiváltott primer emlőangioszarkóma volt, összhangban az irodalmi beszámolókkal.
Az angioszarkóma leggyakoribb lokalizációja sorozatunkban az emlő volt (10 eset), és nem az arc vagy a fejbőr, ahogy az várható lett volna. Az egyetlen végtagokat érintő eset egy nyirokcsomó-asszociált angioszarkóma volt. Ismét az a tény, hogy a leggyakoribb tumorhely az emlő volt, azzal magyarázható, hogy sorozatunkban túlsúlyban voltak a sugárkezelés okozta daganatok.
Noha a sugárkezelésnek való kitettség és az angioszarkóma kialakulása közötti látenciaidő az irodalmi beszámolók szerint igen változó (3-50 év), általában hosszabb (átlagosan 25 év), ha a sugárkezeléssel kezelt betegség jóindulatú. A rosszindulatú betegségek esetében jelentett lappangási idők rövidebbek (kb. 10-15 év), kivéve az emlő angioszarkómája esetében, amelynél átlagosan kb. 5 évet írtak le12. Az emlő angioszarkómája esetében ennek a rövidebb időtartamnak az oka nem világos, bár több elméletet is felvetettek, többek között a besugárzott bőr nagy térfogatát, a társuló nyiroködéma jelenlétét, esetleg az emlőben rejlő tényezőket és a kemoterápiával való lehetséges szinergikus hatást.13,14 A mi 10 besugárzás utáni esetünkben az angioszarkómát átlagosan 8,2 év után diagnosztizálták, és az esetek 90%-ában legalább 5 év telt el. Az angiosarcoma esetében nem számoltak be összefüggésről a látenciaidő és a prognózis között. Sorozatunkban a sugárterápiától az angioszarkóma kialakulásáig eltelt átlagos idő valamivel hosszabb volt a meghalt betegeknél (110,6 hónap), mint a túlélőknél (82,25 hónap). Az egyetlen Stewart-Treves-szindrómás esetben a beteg 22 évvel korábban nyirokcsomóeltávolításon esett át. A nyirokcsomó-asszociált angioszarkóma lappangási ideje igen változatos, 1 és 30 év közötti, átlagosan 10 év. A Stewart-Treves-szindróma a nyiroködéma-asszociált angioszarkóma összes esetének 90%-át teszi ki.9,11 Az angioszarkóma azonban a nyiroködéma más formáiban is kialakulhat, mint például a veleszületett nyiroködéma, a filariás nyiroködéma és a test más részein végzett nyirokcsomóeltávolítás következtében kialakuló nyiroködéma.10
A tumor mérete jelenleg a leginkább elfogadott prognosztikai marker a cutan angiosarcoma esetében, és gyakran jelentették, hogy az 5 cm-es vagy annál nagyobb méretű angiosarcomák rosszabb prognózissal rendelkeznek, mint a kisebb tumorok.5,17 Sorozatunkban különbségeket figyeltünk meg a tumor átlagos mérete tekintetében a túlélők és a nem túlélők között. A túlélők átlagos tumormérete 3,6 cm volt, ami több mint háromszor kisebb, mint a meghalt betegek csoportjának átlagos mérete (13,1 cm). Eredményeink tehát alátámasztják azt a meggyőződést, hogy a nagyobb tumorok rosszabb kimenetelű angioszarkómával járnak együtt,és kiemelik annak fontosságát, hogy a daganatot már akkor diagnosztizálják, amikor az zúzódásszerű elváltozásként kezdődik, bár ez különösen nehéz a fejbőr angioszarkómái esetében, és még inkább akkor, ha a betegnek még van haja (4. ábra). Az emlő besugárzás utáni angioszarkómáját könnyebb diagnosztizálni, mivel ezen a területen minden olyan perzisztáló elváltozást, amely ér- vagy véraláfutásszerű megjelenésű, biopsziával kell vizsgálni. Az egyik potenciálisan hasznos diagnosztikai támpont a gyanús elváltozás körüli sárgás halo (ami a hemosiderinnek felel meg) (5. ábra), mivel ezt a jelet a besugárzott bőrön lévő jóindulatú érburjánzásokban még soha nem figyeltük meg. A besugárzás utáni angioszarkómát és az atípusos érburjánzásokat a besugárzott bőrön szövettanilag kell megkülönböztetni, de a klinikai jellemzők segíthetnek. Az atipikus érburjánzások általában sokkal kisebbek, mint az angioszarkómák, és általában rövidebb a lappangási idejük is.20 Az angioszarkómákkal ellentétben ezek a burjánzások a felszíni és középső bőrfelületre korlátozódnak, és nem hatolnak be a bőr alatti szövetbe. Ezenkívül a szövettan nem mutatja az angioszarkómában megfigyelhető jellegzetes nukleáris atípiát, sem az endotélsejtek több rétegét, sem a mitotikus számokat. Ennek ellenére esetenként nehéz lehet különbséget tenni a két entitás között, és beszámoltak olyan esetekről, amikor a két elváltozás egyidejűleg fordult elő ugyanabban a besugárzott emlőben. Még olyan esetek is előfordultak, amikor a sugárzás által kiváltott atípusos érburjánzás angioszarkómává fejlődött.21 Nagyon bonyolult esetekben hasznos lehet a MYC gén túlterjedésének keresése, ha immunhisztokémiai vizsgálatot végeznek, vagy amplifikáció, ha fluoreszcens in situ hibridizációt alkalmaznak. A MYC-amplifikáció meglehetősen gyakori a másodlagos angioszarkómákban, de úgy tűnik, hogy a besugárzott bőrön nem fordul elő atipikus érburjánzásokban.22
Multifokális erythemás csomók a fejbőrön.
Vöröses-violettás, 1 cm-nél kisebb méretű, sárgás bőrfelülettel körülvett papula.
A másik leginkább elfogadott prognosztikai marker az angioszarkómában az életkor. Sorozatunkban a túlélő betegek átlagosan fiatalabbak voltak, mint a meghaltak (62 versus 71 év). Ettől függetlenül sorozatunk 16 betegéből 10 meghalt a vizsgálat végére, ami alátámasztja az angioszarkómához általában társított rossz prognózist.
A többi szarkómától eltérően az American Joint Committee on Cancer nem tekinti a szövettani fokozatot releváns prognosztikai markernek angioszarkómában. Több szerző azonban felvetette, hogy bizonyos szövettani jellemzők befolyásolhatják a prognózist. Néhány közelmúltbeli tanulmány például azt állította, hogy a domináns szolid mintázat viszonylag jó prognosztikai marker lehet a fej és nyak angioszarkómájában3,16 . A mi sorozatunkban nem ez volt a helyzet, mivel a 10 elhalálozott beteg közül 6-nak volt ilyen mintázata, szemben a vizsgálat végén még életben lévő 6 beteg közül mindössze 2-vel (6. és 7. ábra).
Angioszarkóma túlnyomórészt szolid mintázattal. A, A panorámaképen a középső és mély retikuláris dermisz és a hypodermisz inváziója látható (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×10). B, Sűrűn sejtes daganat, amely elpusztította a már meglévő struktúrákat, és csomós lymphoid infiltrátumok kísérik (hematoxylin-eozin, eredeti nagyítás ×100). C és D, Részletes nézet, melyen az epithelioid sejtek túlsúlya látható limfocita infiltrátummal kísérve (hematoxilin-eozin ×200, illetve ×400).
Angioszarkóma domináns vasoformatív mintázattal. A, Panorámakép a dermisz infiltrációját mutatja egészen a hypodermiszig (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×10). B, Neoplasztikus érterek, kifejezett kollagén széttagoltsággal (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×100). C és D, Neoplasztikus endotélsejtek által tagolt nem neoplasztikus erek, amelyek a dermiszben “lebegve” maradnak (promontory jel) (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×200, illetve ×400).
A szakirodalomban javasolt további potenciálisan magas kockázatú szövettani tényezők a nekrózis jelenléte, az epithelioid morfológia és a nagyobb inváziós mélység.5,7 Eredményeink alátámasztják ezeket a potenciális markereket, mivel mindhárom változó gyakoribb volt a nem túlélők csoportjában. Nekrózis a 10 elhalálozott beteg közül 5-nél volt megfigyelhető, míg a 6 túlélő beteg közül csak 1-nél. Hasonlóképpen, az a mindössze 2 beteg, akinél az orsósejtes mintázat dominált, a vizsgálat végén még életben volt. Ezzel szemben a meghalt betegek egyike sem mutatta ezt a mintázatot. Végül, az egyetlen 2 beteg, akinél az izomsíkok is érintettek voltak, meghalt. A mitózisok átlagos száma is magasabb volt a nem túlélők csoportjában (18,3 vs. 10).
A cutan angioszarkóma választandó kezelése a széles margókkal végzett sebészi kimetszés, amelyet sugárkezelés követ.6 Az angioszarkóma gyakori multifokális jellege és a szubklinikai terjedésre való hajlam gyakran megnehezíti a tiszta margók elérését. Ezenkívül nincs általános egyetértés abban, hogy mi számít megfelelő margónak, és a legtöbb tanulmány pontatlan információkat közöl, például “széles margókkal” végzett kimetszés. A mi sorozatunkban a 16 betegből 14 esetben a műtét volt a választott kezelés. Ahol technikailag lehetséges volt, ott 3 cm-es margókat alkalmaztunk, a többi esetben pedig 2 cm-es margókkal próbáltuk a tisztítást elvégezni. A 14 betegnél radikális műtétet végeztek. A másik 2 beteg nem volt alkalmas a műtétre, és palliatív kemoterápiában részesült. Ők a követés során meghaltak. Adjuváns sugárterápiát a műtéti ágyban csak 4 betegnél alkalmaztak. A sugárterápiának az angioszarkóma kezelésében való alacsony alkalmazása sorozatunkban valószínűleg azzal magyarázható, hogy sorozatunkban nagy számban fordultak elő sugárkezelés utáni angioszarkómák. Más szóval, valószínűleg befolyásolta a sugárkezelés alkalmazásával szembeni bizonyos fokú ellenállás ezekben az esetekben. A sugárkezelés alkalmazása posztsugárzás utáni angioszarkómában azonban támogatást talál az irodalomban, sőt néha monoterápiaként, műtét nélkül is alkalmazzák.23,24 A betegek felénél kemoterápiát alkalmaztak. Mint már említettük, pusztán palliatív szerepe volt, és minden esetben rossz kimenetellel járt. Bár sorozatunkban nem a paclitaxel-monoterápia volt a leggyakrabban alkalmazott kemoterápiás kezelés (mivel az eseteket már jóval korábban diagnosztizálták), ezt a kezelést ma már a legtöbb esetben első vonalbeli lehetőségként alkalmazzák. A kezdeti generált várakozások ellenére az angiogén gyógyszereket (sunitinib, sorafenib, bevacizumab, talidomid) csalódást keltő eredményeik miatt nem alkalmazzák ebben a környezetben.
Bár sorozatunkban a cutan angiosarcoma kis esetszáma miatt nem tudtunk statisztikai elemzéseket végezni, megfigyeltük, hogy a nagyobb daganatméret és az idősebb életkor egyaránt rosszabb prognózissal jár együtt. Kevésbé nyilvánvaló összefüggést figyeltünk meg a rossz prognózis és a következő szövettani jellemzők között is: nekrózis jelenléte, az epithelioid sejtek túlsúlya, a mélyebb rétegek inváziója és a mitózisok nagyobb száma.
Etikai közlésekAz emberek és állatok védelme
A szerzők kijelentik, hogy e tanulmány céljából nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy betartották a kórházuknak a betegekre vonatkozó adatok közzétételére vonatkozó protokollját.
A magánélethez való jog és tájékozott beleegyezés
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem szerepelnek privát betegadatok.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekütközések.