Az egyszerű húgyúti fertőzések mégsem olyan egyszerűek

Issue:

TOVÁBB TÉMA AZ EMAIL ALERTS-hez

Kapjon e-mailt, ha új cikkek kerülnek fel a

Kérjük, adja meg e-mail címét, hogy e-mailt kapjon, ha új cikkek kerülnek fel a .

Feliratkozás

EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. E-mail értesítést fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

A multidrog-rezisztens kórokozókkal kapcsolatos közfigyelem szinte olyan gyorsan nőtt, mint e kórokozók fejlődésének üteme. A média jelentős szerepet játszott abban, hogy figyelmeztette és felvilágosította a közvéleményt a szuperbaktériumok megjelenéséről. Csak egy középiskolai birkózócsapat körében 1993-ban kitört meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus járványról szóló jelentés kellett ahhoz, hogy a közvéleményt és a médiát lázba hozza.

Kimberly D. Boeser

A következő a Clostridium difficile riasztó terjedése volt. Ezt tartották a következő MRSA-nak. Nem sokkal később a vankomicin-rezisztens enterococcus került a hírekbe. Most az elmúlt évben a gram-negatív baktériumok kerültek reflektorfénybe. A kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL) gram-negatív kórokozók, a karbapenem-rezisztens Enterobacteriacea (CRE) és most az újdelhi metallo béta-laktamáz-1 (NDM-1) a legújabb szuperbaktériumoknak számítanak. Míg e baktériumok többsége jelentős veszélyt jelent a kórházi betegekre, a közösségben való megjelenésük riasztó. Ezeknek a multidrog-rezisztens kórokozóknak az izolálása kezdi megnehezíteni az egyszerű húgyúti fertőzések kezelését.

A kezelési lehetőségek

A kezelési lehetőségeket gyakran korlátozza az érzékenység hiánya, a mellékhatások, az orális elérhetőség hiánya és a költségek. A foszfomicin (Monurol, ForestLaboratories) egy régi és elfeledett szer, amely az UTI-k kezelésében reflektorfénybe kerülhet.

A hólyaggyulladást az 1800-as években írták le nőknél. A konzervatív megközelítést ágynyugalommal és az anyatermészetre hagyatkozással alkalmazták, ami a korábbi szakirodalomban 4 hétig tartott a tünetek megszűnéséhez. Az 1900-as években kemoterápiás szerekkel történő kezelést alkalmaztak a tünetek gyorsabb megszűnése érdekében. A szulfonamid 1937-es bevezetése indította el a hólyaghurut vagy húgyúti fertőzés antimikrobiális terápiával történő kezelésének korszakát. Az urológiában a húgyúti fertőzéseket nem tekintik súlyosnak mindaddig, amíg nem válnak ismétlődővé, nem állapítanak meg várandós nőnél, nem bonyolítja a rendellenes anatómia, a menopauza előtti nőknél vagy nem izolálnak rezisztens kórokozókat.A húgyúti fertőzések évente több mint 7 millió orvosi vizitet és több mint 1 millió kórházi felvételt okoznak az Egyesült Államokban. Az antimikrobiális szerek túlzott alkalmazása – akár túl széles spektrumú, akár a szükségesnél hosszabb ideig tartó terápiával – a tünetmentes vagy akár tüneti hólyaghurut kezelésére a szakirodalomban nem szerepel. A rezisztencia kialakulása is egyértelműen összefügg az antimikrobás szerek túlzott használatával.

Off-label use

A foszfomicint 1996-ban hagyta jóvá az FDA nőknél Escherichia coli és Enterococcus faecalis által okozott szövődménymentes húgyúti fertőzések kezelésére. Azóta off-label módon alkalmazzák férfiaknál komplikált húgyúti fertőzésekre és prosztatagyulladásra. Japánban és Európában több évtizede általánosan felírt fertőzésgátló szer, de az USA-ban ritkán alkalmazzák fekvőbeteg- vagy járóbeteg-ellátásban. Jelenleg az USA-ban szájon át szedhető készítményként kapható; 3 g 3-4 oz vízben egyszeri adagként komplikáció nélküli húgyúti fertőzés esetén vagy 3 g-os adag 2-3 naponként 3 napon át komplikált húgyúti fertőzés esetén férfiaknál.

A foszfomicin széles spektrumú antimikrobás szer, amely a legtöbb aerob gram-pozitív és gram-negatív baktérium ellen hat. A legjelentősebb húgyúti kórokozók közül néhány, köztük az E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus és a vankomicin-rezisztens enterococcus mind érzékenységet mutattak in vitro a foszfomicinre. A foszfomicin elsődlegesen az L-alfa-glicerin-foszfát transzportrendszert használja a baktériumokba való bejutáshoz, de van egy másodlagos transzportrendszere is a hexóz-foszfát felvételi rendszeren keresztül. Irreverzibilisen gátolja a piruvil-transzferáz enzimet, amely a peptidoglikán-bioszintézis első lépését indítja el, és végső soron gátolja a sejtfalszintézist. Ez a két mechanizmus megnehezíti a foszfomicinnel szembeni rezisztencia kialakulását. A foszfomicinnel szembeni bakteriális rezisztencia kromoszómális közvetítésű, és ritkán előfordul néhány plazmid közvetítésű rezisztencia is. Ha mutációkra kerül sor, azoknak le kell győzniük a korábban említett két transzportmechanizmust.

A foszfomicin kedvező farmakokinetikai tulajdonságokkal is rendelkezik. Metabolizmusa nem történik a szervezetben, és a gyógyszer elsősorban változatlanul kiválasztódik aurinban. A foszfomicin egyszeri 3 g-os adagja után a vizeletszint több mint 128 mg/l, ami 4 órán belül bekövetkezik, és legalább 36-48 órán keresztül fennmarad. Ezek a magas, tartós szintek lehetővé teszik, hogy egyetlen adag baktériumölő hatású legyen a húgyúti kórokozókkal szemben. Terápiás gyógyszerszinteket figyeltek meg a vesékben, a hólyagfalban, a prosztatában és az ondóhólyagokban is.

A foszfomicinnek nagyon kevés dokumentált mellékhatása van. A legjelentősebbek a gasztrointesztinális zavarok, általában hasmenés (10%), fejfájás (4%) ésvaginitis (6%). 2008-ban a Gyógyszerértékelési és Kutatási Központ (CDER)a biztonsági címkézés módosítását írta elő, hogy a foszfomicinnek a C.difficile okozta hasmenésre való figyelmeztetést is tartalmaznia kell.

A kedvező farmakokinetikai profil, az antibakteriális aktivitás széles spektruma, a könnyű beadás és a tiszta mellékhatásprofil mellett,miért nem használják a klinikusok a foszfomicint az UTI-k kezelésére? A Bactrim és a nitrofurantoin továbbra is az arany standard. A foszfomicinnel végzett vizsgálatok viszonylag korlátozottak, de a baktrimmal és a nitrofurantoinnal kapcsolatban számos adat áll rendelkezésre. A Clinical Therapeutics című szaklapban 1999-ben megjelent tanulmány szerint a nitrofurantoin 100 mg szájon át naponta kétszer 7 napon át, szemben a foszfomicinnel, amely 3 g-ot szájon át naponta egyszer adott be, kissé kedvezőbb korai klinikai gyógyulást (95% vs. 90%) és korai bakteriális gyógyulást (86% vs. 78%) eredményezett. A késői klinikai gyógyulás és a mellékhatások hasonlóak voltak. Bár nem rendelkezik jóváhagyott indikációval, az antimikrobiális hatásspektrum és a farmakokinetikai profil arra utal, hogy hasznos lehet a bonyolultabb húgyúti fertőzések kezelésében.

Miért kellene újragondolnunk a foszfomicint a szövődménymentes és esetleg szövődményes húgyúti fertőzések esetében? 1999 óta a komplikálatlan hólyaghurutot okozó normál húgyúti kórokozók antimikrobiális rezisztenciája megnehezítette a hólyaghurut kezelését. A flurokinolon, béta-laktám és baktrim rezisztencia jól ismert. A gyakorlatban a klinikusok egyre gyakrabban találkoznak olyan betegekkel, akik viszonylag szövődménymentes cystitisszel jelentkeznek, de a tenyésztéssel izolált húgyúti kórokozók riasztóak: VRE, Pseudomonas, ESBL E.coli és karbapenemáz-rezisztens Klebsiella, hogy csak néhányat említsünk. Ezekben az esetekben a nitrofurantoin és a bactrim nem kezeli ezeket a baktériumokat. A klinikus kénytelen megfontolni a szélesebb spektrumú szereket, például a flurokinolonokat, de a rezisztencia olyan magas, hogy ezek kevésbé járható út. Ez kórházi felvételhez vezet a kezeléshez intravénás terápiával vagy otthoni ápolás kialakításához az intravénás terápiához. Az egyszerű húgyúti fertőzés mára bonyolulttá vált.

A foszfomicin in vitro vizsgálatának újraindulása olyan kórokozókkal szemben, mint a multirezisztens Pseudomonas, ESBL E.coli, KPC és VRE, ígéretes. A mikrobiológiai laboratóriumok képesek ezen izolátumok foszfomicinnel szembeni tesztelésére. E kórokozók jelenlegi kezelési lehetőségeit korlátozza az alkalmazási mód (intravénás karbapenemek, tigeciklin vagy kolisztin), a mellékhatások és a magas költségek. A linezolid szájon át is elérhető, de a költsége lényegesen magasabb, mint az egyszeri adag foszfomiciné. Akár fekvőbeteg, akár járóbeteg, az orvosoknak és a gyógyszerészeknek nem szabad elfelejteniük, hogy a foszfomicin egy járható út. A farmakokinetikai profil optimális a nem bonyolult és még a bonyolult húgyúti fertőzések kezelésére, az egyszeri orális adag ésszerű alternatívája a kórházi felvételnek vagy az intravénás kezelés otthoni ellátásának, minimális mellékhatást észleltek, és nagyon költséghatékony alternatíva.A foszfomicin lehet, hogy régi, de nem szabad elfelejteni. Ezt a szert vissza kell vennünk az arzenálunkba a V. szuperbaktérium által komplikált húgyúti fertőzések kezelésére.

Bővebb információ:

• Gupta K. Clin Infect Dis. 2011;52:103-128.
• Hooton TM. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551581.
• Patton JP. Med Clin North Am. 1991;75:495-513.
• Schappert SM. Vital Health Stat. 1999;13:1-39.
• Stein G. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.

Kimberly D. Boeser, PharmD, a University of Minnesota Medical Center-Fairview fertőző betegségek klinikai gyógyszerésze. Közzététel: Boeser nem számol be releváns pénzügyi közzétételről.

Kövesse az InfectiousDiseaseNews.com-ot a Twitteren.