A hátfájás és a rokkantság egyik oka, amelyet az akut és krónikus mozgásszervi panaszokkal küzdő betegeket kezelő szakemberek gyakran figyelmen kívül hagynak, az epizakrális lipóma. Bár általában kisebb betegségnek tartják, mégis jelentős deréktáji fájdalmat képes okozni.
Az episacralis lipomákat először Ries írta le 1937-ben1 , ezek kis, érzékeny, “tumorszerű” csomók, amelyek főként a sacroiliacalis régió felett fordulnak elő, és rokkantságot okozó deréktáji fájdalmat okozhatnak. A “lipóma” kifejezés csak annyiban leíró jellegű, hogy a régió közvetlen tapintásával a vizsgáló a jóindulatú daganatokhoz hasonló bőr alatti tömeget észlelhet; ez azonban nem daganat, hanem szubfaszciális zsír, amely a felette lévő fasciarétegen keresztül herniált.
Talán jobb kifejezés az 1944-ben Copeman és Ackerman által leírt lumbális zsírsérv.2 Kutatásukban 10 olyan súlyos és rokkantságot okozó deréktáji fájdalomról számoltak be, amelyekben a zsírtumort azonosították a beteg panaszainak fő okaként. Ezt követően kimetszették a sérvet, ami a fájdalom feltűnő enyhülését eredményezte. 1945-ben Hertz hat nő esetéről számolt be, akiknek kínzó deréktáji fájdalmaik voltak.3 Mindegyik nőnek volt a kórtörténetében traumás megerőltetés a fájdalmak megjelenését megelőzően, amit néha egyoldali lábfájdalom kísért. Mind a hat nő deréktáji fájdalmát drámai módon enyhítette egy zsírdaganat sérvének eltávolítása.
A Copeman és Ackerman által végzett követéses vizsgálatban 11 új esetet írtak le.4 Mind a 11 betegnél biopszia igazolta a rostos rekeszek hiányosságain keresztül sérvező ödémás zsírdaganatok jelenlétét. Úgy vélték, hogy a fájdalom a rostos-zsíros szövetben és nem magában az izomzatban keletkezett.
Hucherson és Gandy 1948-ban arról számolt be, hogy a lipóma műtéti eltávolításán átesett 32 beteg közül csak két betegnél nem tapasztaltak fájdalomcsillapodást.5 Számos más kutató arról számolt be, hogy a hátfájós és a gócok előfordulásával küzdő betegeknél helyi érzéstelenítő injekcióval azonnal, néhányuknál pedig műtéttel sikerült enyhülést elérni. Néha drámai enyhülést értek el, és idővel nem jelentkezett a fájdalom kiújulása.6,7,8,9 Singewald10 vizsgálatában 1000 személyt vizsgáltak lipómák miatt. Az alanyok 16%-ánál találtak lipomákat, azonban csak 10%-uk számolt be hátfájásról. Nem ritka lelet tehát az általános populációban, bár általában tünetmentes.
A zsírpárnasérvek kiszámítható helyeken fordulnak elő a sacrospinalis izom széle mentén, közvetlenül a csípőgerinc felett, nagyon közel a keresztcsonti terület természetes “gödröcskéhez”.10 Ezen a területen abnormális feszültség, trauma vagy a fascia eredendő gyengeségei, valamint a bőridegek fúrt nyílásai révén az alatta lévő zsírpárna a felszíni és mély rétegek közötti rostos szöveten keresztül kiszakadhat. Copeman és Ackerman4 feltérképezte az ágyéki régió alapvető zsírmintázatát 14 cadaver vizsgálat alapján, a zsírsérv előfordulásának leggyakoribb helyeire való hivatkozással, amelyeket rendkívül megfelelőnek éreztek. A kutatók arról számoltak be, hogy a boncolások során nem volt ritka, hogy a fascia nem egyenletes vastagságú volt. A fascia tényleges hiányosságait is megtalálták, amelyekben az alatta lévő zsír hajlamos volt kidudorodni.
Ezenkívül a sérvek három alapvető típusát tudták leírni: pedunculált, nem pedunculált és foraminális sérveket. A nem pedunculált sérv feszes, duzzadt csomóként jelenik meg, amely gyakran a csípőgerinc mentén nyúlik ki. A pedunculált sérv a fascián keresztül egy szálas nyéllel összekötött, fojtott polip benyomását kelti. A foraminális típusban a zsír az első három ágyéki ideg hátsó rami hátsó ágait tartalmazó foraminákon keresztül sérveződik, amint azok az izomtestet elhagyva átszúrják a mély fasciát. Egy vízszintes hártyaránc szelepként működik, amely megakadályozza a sérv kialakulását a hát hajlítása során; a normális működés elmaradása azonban sérv kialakulásához vezethet. A három közül a nem csonkolt sérv tűnik a leggyakoribbnak. A minták biopsziája azt mutatta, hogy teljes egészében normális zsírszövetből állnak, némi ödéma jelenlétében. Néhány esetben a zsírszövetben növekvő rostos szövetfoltok, másokban pedig idegszövet jelenléte volt kimutatható; ez azonban nem volt következetes lelet. Klinikai szempontból a fájdalom mechanizmusa nem teljesen tisztázott; úgy tűnik azonban, hogy a fájdalom az elsődleges jellemző, ami úgy tűnik, hogy a zsírsérvnek az egyébként nem rugalmas rostos kapszulában való kitágulása miatt van, mivel a lipóma eltávolítása enyhíti a fájdalmat.
A zsírsérv fájdalmának mintázata egy fókuszos régióból ered; azonban rosszul meghatározott eloszlásban is kisugározhat, és változó intenzitású és időtartamú lehet.9 Tapintáskor a beteg általában képes pontosan leírni a szélsőséges, vagy tűhegynyi érzékenységet okozó pontot. Abban különbözik a Travell13 által leírt triggerponttól, hogy a vizsgáló inkább egy határozott tömeget, mint egy feszes vázizomsávot tapinthat ki. A myofaszciális triggerponthoz hasonlóan azonban a határozott nyomás általános és szegmentális eloszlásban kisugárzó fájdalmat okozhat.11
A fájdalom súlyosságától függően az ágyéki mozgástartomány korlátozódhat, és a fájdalom a helyváltoztatással fokozódhat.9 A paraszpinalis izmok jelentős mértékű görcsös mozgása is előfordulhat, ami szintén összefügghet a közvetített fájdalommal, valamint az eredeti esemény jellegével.2 A gerincben nem azonosítottak specifikus strukturális rendellenességet. Az ideggyökér-húzódási tesztek általában normálisak, a vizsgálat során elsősorban deréktáji és keresztcsonti fájdalmat produkálnak, hacsak nincs egyidejűleg porckorongsérv.8 Gyakoriak a lipomával érintett oldalra kisugárzó fájdalomról szóló beszámolók; a kisugárzási terület azonban nem egységes.5 A diagnózist általában helyi érzéstelenítő injekcióval erősítik meg, amely jelentősen enyhíti a fájdalmat, legalábbis átmenetileg.12
Az ágyéki gerinc hátsó elemeit az ágyéki dorsalis rami ágai innerválják, elkülönülve a porckorong által kiváltott állapotoktól, a referált fájdalomtól vagy más idegek által közvetített szindrómáktól.14 Bármely, az ágyéki dorsalis rami által innervált struktúra potenciálisan alkalmas arra, hogy a mechanikus fájdalom elsődleges forrása legyen, beleértve a zygapophysealis ízületeket, szalagokat, izmokat és azok fasciáit. E lehetséges források közé tartoznak a következők: húzódások; porckorongbetegségek; degeneratív artritisz; facet-szindróma; spondilózis; spondylolisthesis; és szubluxációk. Továbbá ki kell zárni a pszichogén és iatrogén rendellenességeket.
Megalapozottan feltételezhető, hogy a fájdalom jellegéből adódóan a hő, a masszázs és a manipuláció lenne a választandó kezelés, a szteroid injekciókat elsősorban diagnosztikai célokra tartanánk fenn, a műtét pedig a végső megoldás. A Singewald által leírt tipikus beteg azonban egyoldali deréktáji fájdalommal, a fájdalomnak a fenékbe vagy a combba való kisugárzásával és meglehetősen hosszú tünetegyüttessel jelentkezik. Továbbá, miután orvosi, csontkovács, akupunktúrás, nőgyógyász és más egészségügyi szakemberek is megvizsgálták, és a röntgenfelvételek vagy más diagnosztikai vizsgálatok negatívak, a beteg nem talál enyhülést a fizioterápia hagyományos formáinál. Tisztán kiropraktikai szempontból nem nyújtottak be tanulmányokat arra vonatkozóan, hogy a medence, a keresztcsont vagy a csigolyák manipulációja jelentős enyhülést eredményez-e vagy sem.
A jelenlegi esettanulmány
Egy 39 éves férfit a klinikára irányítottak egy munkával összefüggő, deréktáji sérülés kiértékelése céljából. Előzetes panaszai a bal alsó végtagba kisugárzó derékfájás voltak. Korábban már járt csontkovácsnál, de nem reagált a manipulációra. A neurotrakció jelei miatt MRI-vizsgálatot végeztek, amely többszintű porckorongdudorokat mutatott ki a bal L5-Sl ideggyökér elhomályosításával. Ezután idegvezetési és EMG-vizsgálatot végeztek, amely a bal L5-Sl ideggyökér krónikus denervációját mutatta ki.
A beteget ortopéd sebészhez utalták, majd lumbális laminectomiát és könyvtárat végeztek rajta. A műtétet, valamint az ultrahangot, iontoforézist és EMS-t is magában foglaló hosszan tartó fizikoterápiát és mozgásrehabilitációt követően a beteg azt állította, hogy összességében a lábfájdalmai megszűntek; azonban továbbra is deréktáji fájdalmat tapasztalt, amelyet a hanyattfekvés, valamint a hajlítás és a hajlítás súlyosbított. Megközelítőleg úgy becsülte, hogy fájdalmának 30%-a továbbra is a derekában maradt. Amikor megkérték, hogy jelölje meg a legnagyobb fájdalmat okozó területet, a bal epizakrális régiót jelölte meg, amely a csípőbe sugárzott.
A tapintás egy körülbelül két centiméter átmérőjű kemény csomót mutatott ki közvetlenül a PSIS felett. Erős nyomás reprodukálta a hátfájás panaszait. Egy második csomót tapintottak az ellenkező oldalon; ez azonban tünetmentes volt. Ezután előkészítették a dexametazon és zilokain keverékének beadására. Az injekció beadása után a hátfájás azonnali, 2-3 órán át tartó enyhülését tapasztalta. Emellett a deréktáji előrehajlásra is képes volt nehézség nélkül. A későbbi injekciók szintén enyhítették a fájdalmat 2-3 órára, de tartós enyhülést nem értek el. Műtét utáni állapota miatt nem kíséreltek meg erőteljes gerincmanipulációt.
Az epizakrális lipóma, bár hiányzik a legtöbb differenciáldiagnózisból, amelyek hajlamosak a porckorongok és csigolyák felé erős előszeretettel fordulni, meglehetősen gyakori, és a többi állapothoz hasonló tünetekkel jár. Amint ez az eset is mutatja, az epizakrális lipóma jelentős mértékű fájdalmat okozhat enyhe porckorongdudorral rendelkező betegeknél, még azoknál a betegeknél is, akiknél deréktáji műtétre van szükség, és felelős lehet a műtétet követő elhúzódó fájdalomtünetekért.
Kézenfekvő, hogy a lipomából eredő maradványfájdalmat súlyosbíthatja a hosszan tartó ágynyugalom és bizonyos mozgások. A kiropraktikus orvosok számára az epizakrális lipoma jelentős lehet az általános populációban. Vajon ezek a betegek azok, akik kezelhetetlen hátfájásra panaszkodnak, és kipróbálták a hagyományos orvosi kezelés széles skáláját, csak hogy csodával határos módon reagáljanak a manipulációra; vagy ezek a betegek a kiropraktikusok kudarcainak tekinthetők, mivel a manipuláció nem javítja a fasciaszakadást vagy nem csökkenti a herniált lipómát? Lehetséges, hogy a sacroiliacalis ízület diszfunkciója, a medence nem kiegyenlítődése vagy a csigolyák szubluxációja valamilyen módon hajlamosít a sérv kialakulására, a megváltozott biomechanika miatt, ami nagyobb feszültséget adhat a fasciának?
A mai napig hiányoznak a csontkovács szakmában végzett kutatások, és nem jegyeztek fel publikált tanulmányokat. A publikált orvosi tanulmányok szerint a választott kezelés az injekció, súlyos esetekben a lipóma kimetszése és a fascia sebének helyreállítása történik. Az eseteket és az előzményeket orvosi szempontból sokszor alaposan megkettőzték.
Az epizakrális lipomát gyakrabban kellene figyelembe venni az akut és krónikus derékfájás kivizsgálásában és differenciáldiagnosztikájában, különösen a sérv traumás jellege miatt a munkával kapcsolatos sérülések eseteiben. Továbbá ez egy olyan állapot, amelyben a kiropraktikus orvosok és az orvosok sokat nyerhetnek a betegeik számára az interferenciális beutalások során.
- Ries E. Episacroiliac lipoma. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
- Copeman WSC, Ackerman WL. “Fibrositis” a háton. Quart J Med április-július 1944;13:37-51.
- Herz R. A fasciális zsír sérve, mint a derékfájás oka. JAMA 1945;128:921-925.
- Copeman WSC, Ackerman WL. A zsírlebenyek ödémája vagy herniációja mint az ágyéki és gluteális “fibrositis” oka. Arch Int Med 1947;79:22.
- Hucherson DC, Gandy JR. A fasciális zsír sérve. Am J Surg 1948;76:605-609.
- Dittrich RJ. Coccygodynia mint áttételes fájdalom. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
- Bonner CD, Kasdon SC. A zsír sérve a lumbodorsalis fascián keresztül, mint a deréktáji fájdalom oka. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
- Dittrich RJ. Lágyszöveti elváltozások, mint a deréktáji fájdalom oka. Am J of Surg 1956;91:80-85.
- Wollgast GF, Afeman CE. Sacroiliacalis (episacralis) lipomák. Arch Surg 1961;83:925-927.
- Sinqewald M. Sacroiliacalis lipomata: a derékfájdalom gyakran fel nem ismert oka. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
- Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
- Faille RJ, Low back pain and lumbar fat herniation. Am Surg 1978;44:359-361.
- Travell JG, Simons DG. Myofaszciális fájdalom és diszfunkció. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
- Bogduk N. Lumbális háti ramus szindrómák. A 38. fejezet. In: Greive GP (szerk.) A gerincoszlop modern manuális terápiája. New York: Churchill Livingston, 1986.
David Bond, DC
Encino, Kalifornia