Akut koronária szindrómák algoritmusa

Az akut koronária szindrómák algoritmusának alkalmazása a beteg kezelésében

Az akut koronária szindrómák algoritmusa felvázolja az ACS-ben szenvedő beteg felmérésének és kezelésének lépéseit. Az algoritmus a mellkasi fájdalom értékelésével kezdődik, és azzal, hogy az iszkémiára utal-e. Az értékelés és a kezelés a kórházon kívüli EMS-válaszadóval kezdődik, aki kezdeményezheti az ellátást. A beteg értékelésének korai szakaszában kezdeti 12 elvezetéses EKG-t is lehet készíteni, amely segít a megfelelő célállomás meghatározásában. A kezelés és az értékelés a beteg kórházba érkezésekor folytatódik, az algoritmusban javasolt időbeli sorrendet követve.

Kórházon kívüli ellátás

1. döntés: Van-e a betegnek iszkémiára utaló mellkasi panasza?

Az igenlő válasz elindítja az algoritmust.

A beteg értékelése és ellátása az elsődleges és másodlagos felmérések segítségével.

A beteg ellátásának korai szakaszában figyelembe kell venni a beteg célintézményét. Az infarktusos beteg esetében elengedhetetlen, hogy a beteget olyan intézménybe szállítsák, amely képes perkután transzluminális koszorúér-beavatkozásra, ha 90 percen belül, és ha a beteg állapota lehetővé teszi az adott intézménybe történő szállítást.

1. Figyelje és támogassa az ABC-ket (légutak, légzés és keringés).
   • Vegyük fel az életjeleket.
   • Figyelje a ritmust.
   • Legyen felkészülve arra, hogy szükség esetén újraélesztést alkalmazzon. Figyeljen oda!
   • Szükség esetén használjon defibrillátort.
2. Ha a beteg pulzoximetriája 94%-nál alacsonyabb, adjon olyan mennyiségű oxigént, amely a szaturációt 94 és 99% közé emeli. Ha a betegnek a kórtörténetében COPD szerepel, adjon oxigént, ha a pulzoxikológiai szaturációja 90% alá csökken szobai levegőn.
3. Ha a beteg légszomjas, adjon oxigént aszerint, amit az oxigénszaturáció mutat.
4. Készítsen 12 elvezetéses EKG-t.
5. Értelmezze vagy kérje az EKG értelmezését. Ha ST-emelkedés van jelen, továbbítsa az eredményeket a fogadó kórháznak. A kórház személyzete összegyűjti az erőforrásokat a STEMI kezeléséhez. Ha nem tudja továbbítani, a képzett kórház előtti ellátónak kell értelmeznie az EKG-t, és az értelmezés alapján értesíteni kell a szívkatéteres laboratóriumot.

Kórházi ellátás

A sürgősségi osztályon (ED) tartózkodó beteg első 10 percében dolgozza fel a következőket:

1. Ellenőrizze az életjeleket.
2. Értékelje az oxigénszaturációt. Ha 94%-nál kevesebb, vagy a beteg légszomjas, szükség szerint adjon oxigént, hogy az oxigénszaturáció 94 és 99% közé emelkedjen.
3. Hozzáférés kialakítása.
4. Kérjen vagy tekintsen át egy 12 elvezetéses EKG-t (ha a helyszínen nem készült).
5. Rövid, célzott anamnézis felvétele révén keresse az ACS kockázati tényezőit, a kardiológiai anamnézist, a szívelégtelenség jeleit és tüneteit.
6. Fizikális vizsgálatot végezzen.
7. Hordozható röntgenfelvétel készítése (kevesebb mint 30 perc).

A sürgősségi osztályon kezdje meg az általános kezelést:

1. Ha a beteg nem kapott aszpirint az EMS szolgáltatótól, adjon aszpirint (160-325 mg).
2. Adjon be nitroglicerint 0,4 mg q 5 percenként, akár szublingválisan, akár spray formájában. Tartsa vissza a nitroglicerint a jobb kamrai infarktuson átesett betegnél.
3. Adjon a betegnek narkotikus fájdalomcsillapítót, például fentanilt, morfint vagy Dilaudidot, ha a fájdalmat a nitroglicerin nem enyhíti. A morfium az infarktus esetén a legmegfelelőbb gyógyszer, de az instabil anginás betegnél óvatosan kell alkalmazni.

Döntés 2: osztályozza a beteget az ST-szegmens megjelenése szerint.

A 12 elvezetéses EKG az ischaemiás mellkasi fájdalom kezelésében a döntési útvonal középpontjában áll, és az egyetlen eszköz a STEMI azonosítására.

Megjegyzés: Az ischaemiás szindrómák EKG-osztályozása nem kizárólagosnak tekinthető.

STEMI (ST-szegment emelkedéses miokardiális infarktus)	Nagy kockázatú instabil angina (UA) vagy NSTEMI (nem ST-szegment emelkedéses miokardiális infarktus)	Közepes vagy alacsony kockázatú UA
Definíció: 1 mm-nél (0,1 mV) nagyobb ST-szakasz emelkedés 2 vagy több egybefüggő prekordiális elvezetésben vagy 2 vagy több szomszédos végtagi elvezetésben -OR- Új vagy feltételezett új bal ági blokk	Definíció: VAGY- Dinamikus T-hullám inverzió fájdalommal vagy kellemetlenséggel / Átmeneti ST-emelkedés 0,5 mm vagy nagyobb, 20 percnél rövidebb ideig	Definíció: Ischaemiás ST-szegment depresszió 0,5 mm (0,5 mV) vagy nagyobb	Definíció: Normális vagy nem diagnosztikus változások az ST-szegmensben vagy a T-hullámban, amelyek nem meggyőzőek és további kockázati rétegzést igényelnek / Ide tartoznak a normális EKG-val rendelkező személyek és azok, akiknél az ST-szegmens eltérése bármelyik irányban kisebb, mint 0,5 mm vagy a T-hullám inverziója 2 mm vagy 0,2 mV vagy annál kisebb
Besorolás:	Besorolás: INFARCCIÓ	Osztályozás: NORMÁLIS?

A kezelés az EKG eredményei alapján történik.

Az EKG ST-szegment emelkedést mutat.

Vizsgálja meg, mennyi idő telt el a tünetek megjelenése óta.

Ha kevesebb, mint 12 óra telt el, tegye a következőket:

• A beteg és a kórház kritériumai alapján dolgozzon ki reperfúziós stratégiát. Hacsak nem lehetetlen, a beteget a szívkatéteres laboratóriumba kell vinni PCI céljából
• Folytassa a kiegészítő terápiákat.
• Indokolt esetben egészítse ki a következő kezelésekkel:
  • ACE-gátló/angiotenzinreceptor-blokkoló (ARB) a tünetek jelentkezésétől számított 24 órán belül
  • HMG-CoA reduktáz gátló (sztatin terápia)

A szívmarkerek, a mellkasröntgen és a laboratóriumi vizsgálatok eredményei nem késleltethetik a reperfúziós terápiát, hacsak nincs klinikai ok.

Indokolt esetben kezdje el a STEMI kiegészítő kezeléseit:

• Béta-adrenerg receptor blokkoló
• Klopidogrél
• Heparin (frakcionálatlan heparin vagy alacsony molekulasúlyú heparin / UFH vagy LMWH)

Ha a beteget NSTEMI-nek vagy magas kockázatú instabil anginának minősítették, kövesse az algoritmus ezen szakaszát.

Döntés 2: Osztályozza a beteget az ST-szegmens megjelenése szerint.

Az EKG ST-depressziót vagy dinamikus T-hullám inverziót mutat

Indoklás szerint kezdje el az NSTEMI kiegészítő kezelését:

• Nitroglicerin
• Béta-adrenerg receptor blokkoló
• Klopidogrél
• Heparin (UFH vagy LMWH)
• Glikoprotein IIb/IIIa gátló

Ha a betegnél a tünetek megjelenése óta több mint 12 óra telt el, tegye a következőket:

1. Felvenni a beteget a kórházba
2. Értékelje a rizikóstátust

Folytassa az ASA, heparin és egyéb terápiák indikáció szerinti alkalmazását (ACE-gátlók, sztatinok) a nagy kockázatú betegnél, akit jellemez:

• Refrakter iszkémiás mellkasi fájdalom
• Visszatérő vagy tartós ST-eltérés
• Kamrai tachycardia
• Hemodinamikai instabilitás
• Pumpai elégtelenség jelei

2. döntés: osztályozza a beteget az ST-szegmens megjelenése szerint.

Az EKG normális EKG-t vagy nem specifikus ST-T hullámváltozást mutat

Fel kell mérlegelni a beteg kórházi felvételét vagy a sürgősségi osztályon megfigyelt ágyon történő elhelyezését

.