Akut combizomsérülés rehabilitációja – Legyen excentrikus!

Patrick Gillham megvizsgálja az excentrikus erősítés előnyeit a rehabilitációban, hogy gyorsabban visszatérhessenek a játékba az akut combizomsérülések után.

A West Ham játékosa, James Collins tartja a combizmát, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

1. ábra: A combizom anatómiája

A nagy igénybevételt jelentő sprinteléssel vagy túlzott nyújtással járó sporttevékenységek (rúgás, csúszás, osztott állás) bizonyítottan befolyásolják az akut combizomsérülések előfordulását. A combcsontsérülések változatos természetűek, különböző sérüléstípusokból, elhelyezkedésből és méretből állnak. Ez megnehezíti a rehabilitációra vonatkozó ajánlásokat, valamint a gyógyulási időre és a játékba való visszatérésre vonatkozó előrejelzéseket. Azt javasolják, hogy az akut combhajlítócsont-sérüléseket követően a játékba való visszatérés ideje 28-51 nap között változik a biomechanikai ok, a sérülés helye és a lágyrészsérülés fokozata függvényében1. Ez azonban egy vitatott kérdés, amelyet ez a cikk vizsgálni fog.

A sportoláshoz való visszatérést követően az első 2 héten belül nagy az újrasérülés kockázata2. Az okokat a kezdeti combizomgyengeséggel, a fáradtsággal, a rugalmasság hiányával és a combizom (excentrikus) és a kvadricepsz (koncentrikus) közötti erőegyensúlyhiánnyal hozták összefüggésbe3. A legnagyobb hozzájáruló tényezőnek azonban a nem megfelelő rehabilitációs programot tartják, amely egybeesik a sporthoz való korai visszatéréssel4. Mostanában egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy a combhajlító izmok rehabilitációjában elsősorban az excentrikus erősítő gyakorlatok előnyösek, amelyeket nagy terheléssel, hosszabb izomvégtagoknál végeznek5 6.

A combhajlító izomcsoportot a semitendinosus (ST) , a semimembranosus (SM) és a Biceps femoris hosszú és rövid feje (BFLH és BFSH) alkotja (lásd az 1. ábrát). Részt vesznek a csípő nyújtásában, a térd hajlításában, valamint a sípcsont és a medence többirányú stabilitásának biztosításában. Mindhárom izom a csípő- és a térdízület hátsó oldalát keresztezi, így két ízületet alkotnak. Ennek eredményeként koncentrikus és excentrikus összehúzódások révén folyamatosan reagálniuk kell a felső végtag, a törzs és az alsó végtagok mozgása által létrehozott nagy mechanikai erőkre. Ezek az erők sporttevékenység közben nagymértékben megnövekednek, ami valószínűleg a magas sérülési gyakoriságuk egyik oka.

A Melbourne-i Egyetemen végzett vizsgálatban biomechanikai elemzők számszerűsítették a biomechanikai terhelést (azaz az izom-ín törzset, sebességet, erőt, teljesítményt és munkát), amelyet a combhajlítóizmok egy teljes lépésciklus során a föld feletti sprintelés során tapasztalnak, és összehasonlították a biomechanikai terhelést az egyes combhajlítóizmok között7.

Először is, a combhajlító izmok sprintelés közben egy nyújtási-rövidülési cikluson mennek keresztül, ahol a hosszabbodási fázis a végső lendület során következik be, a rövidülési fázis pedig közvetlenül a lábtámadás előtt kezdődik, és az egész állás során folytatódik (lásd a 2. ábrát). Másodszor, a biomechanikai terhelés a biartikuláris combhajlító izmokra a legnagyobbnak bizonyult a terminális lendítés során.

A BFLH-nak volt a legnagyobb csúcs izom-ínfeszültsége, az ST mutatta a legnagyobb izom-ín-hosszabbodási sebességet, és az SM produkálta a legnagyobb izom-ín erőt, valamint elnyelte és generálta a legnagyobb izom-ín erőt. Ez összhangban van más hasonló kutatásokkal, amelyek megkülönböztetik a csúcs izomizom-ínhúzódást, mint az excentrikus izomkárosodás, azaz a combizomsérülés nagymértékben hozzájáruló tényezőjét, nem pedig a csúcs izomerő8 ; ebből adódik az excentrikus erősítés ajánlása az akut combizom rehabilitációhoz.

2. ábra: Biomechanika sprintelés közben

Sérülés helye és osztályozás

Egy svéd profi labdarúgókon végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban9, az elsődleges sérülés a BFLH-ban volt (69%). Ezzel szemben a játékosok 21%-a az SM-en belül szenvedte el elsődleges sérülését. Gyakori volt, hogy a másodlagos sérülés az ST-ben, valamint a BFLH-ban (80%) vagy az SM-ben (44%) keletkezett. Az elsődleges sérülések egyértelmű többsége (94%) sprint-típusú volt, és a BFLH-ban keletkezett, míg az SM volt a leggyakoribb (76%) hely a nyújtásos típusú sérülések esetében. Ezeket az eredményeket egy másik hasonló cikk is alátámasztotta10.

Az akut lágyrészsérülések, köztük a combizomsérülések osztályozása (lásd az 1. táblázatot) az I. (enyhe), II. (közepes) vagy III. (súlyos) osztályozási rendszer alapján történt11 12 13 . Ez az osztályozás hasznos a különböző orvosi csapattagok közötti koherens leírások szempontjából a klinikai diagnózis és az akut sérülést követő prognózis során. A radiológiai módszerek, például a mágneses rezonancia (MR) képalkotás vagy az ultrahang (US) osztályozási rendszereként is használták, ha a diagnózis kiegészítő megerősítéséhez szükséges14.

A brit atlétikai orvoscsoport új sérülésosztályozási rendszert javasol a diagnosztikai pontosság és a prognózis javítására az MRI jellemzői alapján (lásd 2. táblázat és 3. ábra)15.

Az akut combizomsérülést követő pontos visszatérési időkeret meghatározása nehéznek bizonyult. Az intramuszkuláris inat vagy aponeurozist és a szomszédos izomrostokat érintő sérülések (BF nagy sebességű futás során) jellemzően rövidebb felépülési időt igényelnek, mint a proximális szabad inat és/vagy MTJ-t érintő sérülések (SM tánc vagy rúgás során)16.

Az MRI-leletek, valamint a sérülés területe és a játékba való visszatérés között is van kapcsolat. Pontosabban, feltételezték, hogy minél rövidebb a távolság a sérülés proximalis pólusa és az ülőcsonti tuberositas között (azaz inkább intratendinózus jellegű), amelyet az MRI-leleteken találtak (az ödéma jelenléte alapján meghatározva), annál hosszabb a visszatérés ideje17. Hasonlóképpen az ödéma hossza is hasonló hatást mutat a felépülési időre – azaz minél hosszabb, annál hosszabb a felépülés18. Ezenkívül az akut sérülést követő tapintáskor jelentkező fájdalomcsúcs helyzete szintén összefügg a megnövekedett felépülési idővel19.

Az akut combizomsérülés osztályozása és a játékba való visszatérés közötti kapcsolat tisztázására is történtek kísérletek. Egy prospektív kohorszvizsgálatban, amelyben 207 profi labdarúgót vizsgáltak akut combhajlítóizomsérüléssel, 57%-uk I. fokozatú, 27%-uk II. fokozatú és 3%-uk III. fokozatú volt. Az I. fokozatú sérülések átlagosan 17 napon belül visszatértek a játékba. A II. fokozatúak 22 napot, a III. fokozatúak pedig 73 napot. E sérülések 84%-a a BF-et, 11%-a az SM-et és 5%-a az ST-t érintette, de a három különböző izom sérülése esetén nem volt jelentős különbség a munkakiesési idő tekintetében20. Ezt összehasonlították az I-II. fokozatú sérülések esetében 5-23 nappal, illetve az I-III. fokozatú sérülések esetében 28-51 nappal más vizsgálatokban21 22.

3. ábra: Az izomsérülés anatómiai helyétől függő betűosztályozás

Sok kutató érvelt az excentrikus erősítés előnyei mellett akut combizomsérülést követően a koncentrikushoz képest, amikor a játékba való visszatérés idejének lerövidítése a cél23 24 25 26 26 27 28. Ennek az érvelésnek a lényege, hogy mivel az akut combhajlítóizomsérülések többsége excentrikus terhelés (végső lengés vagy nyújtás) során következik be, a rehabilitációnak “tükröznie kell a sérüléshez vezető különleges helyzetet “29 . Ez az idézet egy olyan vizsgálatból származik, amely jelentős különbséget mutatott ki az excentrikus és koncentrikus rehabilitációs program között az elit és nem elit labdarúgók akut combizomsérüléseit követően.

Ez a vizsgálat egy 75 svédországi labdarúgón végzett randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat volt, amely arról számolt be, hogy az excentrikus erősítés alkalmazásával a koncentrikushoz képest 23 nappal csökkent a játékba való visszatérés ideje. Ez független volt a sérülés típusától vagy a sérülés helyétől. A kimeneti mérőszám a teljes csapat edzéséhez való visszatérésig eltelt napok száma volt, valamint a mérkőzésválasztáskor való rendelkezésre állás. Ez a cikk most mélyebben megvizsgálja ezt a tanulmányt.

Két rehabilitációs protokollt alkalmaztak, és a rehabilitáció megkezdése öt nappal a sérülést követően kezdődött. Minden játékos sprint-típusú (nagy sebességű futás/gyorsítás) vagy nyújtás-típusú sérülést szenvedett (magas rúgás, osztott helyzetek, siklótámadás). A kizárási kritériumok közé tartoztak a korábbi combhajlítóizom-sérülések, a hátsó combot ért trauma, a fennálló deréktáji problémák és a terhesség.

A sérülés után 5 nappal minden játékoson MRI-vizsgálatot végeztek, hogy feltárják a sérülés súlyosságát és helyét. A játékost az aktív “Askling H-teszt” (lásd a 4. ábrát) segítségével ítélték elég alkalmasnak ahhoz, hogy visszatérjen a teljes csapat edzéséhez. Pozitív tesztnek minősül, ha a játékos bizonytalanságot vagy aggodalmat tapasztal a teszt elvégzése során. A tesztet a boka teljes dorziflexiója nélkül kell elvégezni.

4. ábra: Az Askling H-teszt

A játékosok 72%-a szenvedett sprint típusú sérülést, míg 28%-a nyújtás típusú sérülést. Ezek 69%-a a BFLH-ban szenvedett sérülést, míg 21%-uk az SM-ben helyezkedett el. Az ST sérülései csak másodlagos sérülésekként jelentkeztek (48% a BFLH-nál és 44% az SM-nél). A sprint-típusú sérülések 94%-a a BFLH-ban lokalizálódott, míg a nyújtás-típusú sérülések leggyakoribb lokalizációja az SM volt (76%).

A két alkalmazott rehabilitációs protokollt L-protokollnak és a C-protokollnak jelölték. Az egyik a combhajlítószalagok terhelését célozta a nyújtás során (L-protokoll), a másik pedig olyan gyakorlatokból állt, amelyek nem helyeztek hangsúlyt a nyújtásra (C-protokoll) (lásd az 1. és 2. keretes írást). Mindkettő három gyakorlatból állt, amelyek bárhol elvégezhetők voltak, és nem függtek fejlett felszereléstől. Céljuk volt továbbá a rugalmasság, a törzs/medence stabilitása, valamint a combizomzat specifikus erőnléti edzése. Mindegyik gyakorlatot a sagittalis síkban végezték, a sebesség és a terhelés fokozatosan haladt.

1. doboz: C-protokoll

– Álló kontrakció/lazító combhajlító nyújtás – minden nap kétszer, 3 sorozat x 4 ismétlés.

– Álló kábeles/ellenállásos szalagos csípőnyújtás sérült végtaggal – minden nap egyszer, 3 sorozat x 6 ismétléssel.

-Supine egylábas medenceemelés testsúlyt használva a sérült végtagon – minden 3. napon egyszer, 3 sorozat x8 ismétléssel.

2. doboz: L-protokoll

-‘The Extender’ a sérült végtagon (lassú térdnyújtás a fájdalom előtti pontig) – Naponta kétszer, 3 sorozat x 12 ismétléssel.

-‘A búvár’ a sérült végtagon állva (lassan, a felső és alsó végtag egyidejű mozgatásával végzik) – Minden második nap egyszer, 3 sorozat x 6 ismétlés.

-‘A sikló’ sérült lábbal elöl, súrlódó zokni/csúszómatrac használatával a csúszó lábhoz (a visszaálláshoz szükséges mozgást a karok segítségével végzik. Progresszió a csúszás távolságával és sebességével) – Minden 3. napon egyszer, 3 sorozat x 4 ismétlés.

Eredmények

A visszatérés ideje az L-protokollban jelentősen rövidebb volt, mint a C-protokollban, átlagosan 28 nap, illetve 51 nap. A visszatérési idő szintén szignifikánsan rövidebb volt az L-protokollban, mint a C-protokollban mind a sprint-típusú, mind a nyújtás-típusú sérülések, valamint a különböző sérülési osztályozású sérülések esetében. Kérdéses azonban, hogy a C-protokoll elég specifikus-e a combhajlítóizom aktiválására ahhoz, hogy legitim összehasonlítást lehessen végezni.

Összefoglaló és klinikai következmények

Az akut combhajlítóizom-sérülések leggyakrabban sprintelés (végső lendület) vagy nyújtás (rúgás, csúszás, tüdő/osztott helyzetek) során következnek be. A BFLH gyakrabban érintett a sprint típusú sérülésekben a terminális lendítés következtében. Ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a négy combhajlító izom közül a legnagyobb csúcs izom-ín terhelést veszi fel. A sérülések az I-III. osztályba, vagy talán pontosabban 1-4. osztályba sorolhatók a súlyosság és a sérülés helyétől függően a-c osztályba. Ez az MRI-leletek alapján történik. Minél közelebb van a sérülés helye a proximális combhajlító ínhoz, annál hosszabb a játékba való visszatérés ideje. Az excentrikus erősítő gyakorlatok alkalmazása a rehabilitációs programokban elősegíti a gyorsabb visszatérést a játékba. Például a “The Extender”, a “The Diver” vagy a “The Slider”. Az alapos rehabilitációs folyamat lehetővé tétele érdekében a klinikusoknak figyelembe kell venniük a kezdeti combizomgyengeséget, a rugalmasság esetleges hiányát, a korábbi combizomsérüléseket, az életkort, a fáradtságot és a combizom (excentrikus) és a kvadricepsz (koncentrikus) összehúzódás közötti erőegyensúlyhiányt.

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. Sports Med 2004; 34: 681-695
5. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
6. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
9. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
10. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
11. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
12. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
13. Brukner, P. in: Khan K. 2007 (3. kiadás). Klinikai sportorvoslás. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
14. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
15. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
16. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
17. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
18. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
19. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
20. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
21. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
22. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
23. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
24. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
25. Sports Med 2004; 34: 681-695
26. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
27. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
28. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
29. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959