A texasi egészségbiztosítási piac: az állami csere története és hírei

Texas vezeti azt a 18 államot érintő pert is, amely az ACA jogszerűségét kérdőjelezi meg, most, hogy az egyéni mandátumra vonatkozó büntetést hatályon kívül helyezték. Az ügy szóbeli érveit a Legfelsőbb Bíróság a 2020 őszén kezdődő ciklusban fogja meghallgatni.

De Texasban az egyik legmagasabb a beiratkozások száma az országban: 1 116 293 ember iratkozott be a texasi tőzsdén keresztül magántervekbe a 2020-as fedezetre vonatkozó nyílt beiratkozási időszak alatt. Az államnak nagyon nagy a lakossága, akik közül sokan az ACA előtt nem voltak biztosítottak. Csak két államban – Floridában és Kaliforniában – magasabb a beiratkozási arány (a Medicaid nélkül), mint Texasban. És Texas egyike annak a maroknyi HealthCare.gov-államnak, ahol a beiratkozás 2019-ről 2020-ra nőtt.

A díjak 2018-ban meredeken emelkedtek, és a biztosítók elkezdték hozzáadni a költségmegosztási csökkentések (CSR) költségeit az ezüst terv tarifáihoz, ami 2018-ban különösen nagy (az ezüst tervek költségén alapuló) díjtámogatásokat eredményezett. A 2019-es évre vonatkozóan azonban az átlagos tarifaemelés sokkal szerényebb, alig több mint 2 százalékos volt. 2020-ra pedig az átlagos díjak enyhén csökkentek. A CSR költségét továbbra is hozzáadják az ezüstbiztosítási terv díjaihoz, így a támogatások még mindig aránytalanul nagyok Texasban.

A US Census Bureau adatai szerint 2013-ban Texasban volt a legmagasabb, 22,1 százalékos a biztosítatlanok aránya az országban. És bár 2018-ban az állam 17,7 százalékos biztosítás nélküli aránya még mindig a legmagasabb volt az országban, az ACA bevezetése óta jelentős számú texasi lakos szerzett egészségügyi ellátást. A fedezetet szerző személyek száma azonban jóval magasabb lenne, ha Texas elfogadná a szövetségi finanszírozást a Medicaid kiterjesztésére az ACA keretében.

2021-től a következő biztosítók cseretervei lesznek elérhetők, de a terv elérhetősége helyenként eltérő lesz:

• Celtic/Ambetter (Ambetter from Superior Health Plan)
• Blue Cross Blue Shield of Texas
• CHRISTUS
• Friday Health Plan
• Molina
• Oscar
• Sendero.
• SHA/FirstCare
• Community Health Choice
• Scott & White Health Plan

A texasi szenátusban 29:2 arányban, a képviselőházban pedig egyhangúlag elfogadott jogszabály erőteljes. De csak a texasi lakosok 16 százalékára vonatkozik – azokra, akik államilag szabályozott magánbiztosítási tervekkel rendelkeznek (az önbiztosítási tervek, amelyeket a legtöbb nagyon nagyvállalat használ, nem tartoznak az állam által szabályozottak közé). Megtiltja a hálózaton kívüli szolgáltatónak, hogy a betegnek a beteg szokásos költségmegosztási kötelezettségeit (azaz önrész, önrész, társbiztosítás) meghaladó összegeket számlázzon ki, és ehelyett megköveteli, hogy a szolgáltató és a betegbiztosító állami szabályozás által felügyelt közvetítői vagy választottbírósági eljárásba kezdjen, hogy fizetési megállapodásra jussanak, anélkül, hogy a beteg a pénzügyi vita közepén ragadna.

A texasi biztosítási minisztérium feladata volt a közvetítői és választottbírósági eljáráshoz kapcsolódó szabályok kidolgozása; a folyamatról szóló friss információk itt olvashatók. A minisztérium 2019 novemberében bejelentette, hogy a FAIR Health-et választották ki a választottbírósági ügyekben használt összehasonlító adatbázisnak.

A SB1264 végrehajtásához szükséges szabályalkotási folyamat bonyolult volt, és a részletek december elején még mindig a levegőben lógtak. Ellentmondás akkor keletkezett, amikor a texasi orvosi kamara azt javasolta, hogy minden hálózaton kívüli szolgáltatónak beleegyező nyilatkozatot kell adnia a betegeknek (a törvény szerint ezeket a nyilatkozatokat csak akkor kell használni, ha a beteg tudatosan hálózaton kívüli szolgáltatót akar igénybe venni). A fogyasztóvédők aggódtak amiatt, hogy a testület javaslata lényegében azt eredményezné, hogy a betegeknek zavaros papírmunkával kellene foglalkozniuk, és potenciálisan lemondanának az egyenlegszámlázási védelmükről. A Testület azonban december elején visszavonta ezt a javaslatot.

Texas 2019-ben hatályba léptette az SB1037 törvényt is, amely biztosítja, hogy ha egy váratlan egyenlegszámlát beszedésre küldenek, az ne jelenjen meg az érintett személy hiteljelentésében. Mindaddig, amíg a személy a kezelés idején rendelkezett egészségbiztosítással, és a számla a hálózaton kívüli sürgősségi ellátásról vagy a hálózaton kívüli szolgáltatókról szól, akik a beteget egy hálózaton belüli intézményben kezelték, a kifizetetlen számla nem befolyásolja a személy hiteljelentését.

A szintén 2019-ben hatályba lépett SB1742 előírja, hogy az egészségügyi terv szolgáltatói jegyzékekből világossá kell tenni, hogy a hálózaton belüli intézményekben praktizáló szakemberek is hálózaton belüliek. Ezenkívül a jogszabály új szabályokat ír elő az előzetes engedélyezéssel kapcsolatban, beleértve az előzetes engedélyezési követelmények hatálya alá tartozó szolgáltatások könnyen hozzáférhető listáját, valamint a biztosító előzetes engedélyezési követelmények és elutasítások teljes mennyiségére vonatkozó információkat.

2019: A beiratkozás a harmadik egymást követő évben csökkent, 1 087 240 ember iratkozott fel magánbiztosítási tervekre a Texas Exchange-en keresztül a 2019-es tervekre vonatkozó nyílt beiratkozás során. A Trump-adminisztráció ismét csökkentette a HealthCare.gov marketing- és beiratkozási támogatásának finanszírozását, és véglegesítette azokat a rendeleteket is, amelyek kiterjesztik a hosszabb rövid távú egészségügyi tervekhez való hozzáférést (amelyeket egyes egészséges egyének az ACA-konform lefedettség helyett használnak). Ezenkívül a 2017 végén hatályba lépett GOP adótörvénytervezet 2019 elejétől hatályon kívül helyezte az ACA egyéni mandátumra vonatkozó büntetését. Mindezek a tényezők valószínűleg együttesen az előző évinél némileg alacsonyabb beiratkozási arányt eredményeztek, annak ellenére, hogy a 2019-es átlagos tarifaemelés nagyon csekély volt.
2018: A beiratkozás 2018-ban ismét csökkent – mintegy 8 százalékkal -, 1 126 838 ember szerzett fedezetet a texasi tőzsdén keresztül a 2018-as fedezetre vonatkozó nyílt beiratkozás során. A beiratkozás csökkenése hasonló volt az országos trendhez a HealthCare.gov-ot használó államokban, ahol az átlagos beiratkozás 2018-ban 5 százalékkal csökkent. A Trump-adminisztráció csökkentette a HealthCare.gov marketing- és beiratkozási támogatásának finanszírozását, és az egyéni piacon a díjak ismét jelentősen emelkedtek.

2017: A beiratkozás 2017-ben csökkenni kezdett, a nyílt beiratkozás során 1 227 290 ember vásárolt terveket a texasi tőzsdén. A Trump-kormányzat azon döntése, hogy a nyílt beiratkozás utolsó napjaiban felfüggesztette a HealthCare.gov marketingkampányát, valószínűleg szerepet játszott a beiratkozás csökkenésében, csakúgy, mint az ACA jövőjével kapcsolatos bizonytalanság a meglehetősen jelentős tarifaemelésekkel együtt (amelyeket a támogatásra jogosultak esetében a támogatások ellensúlyoztak, de azok esetében nem, akiknek teljes árat kellett fizetniük a terveikért).

2016: Mint a HealthCare.gov-ot használó legtöbb államban, a beiratkozás 2016-ban Texasban is elérte a csúcsot: a nyílt beiratkozás során 1 306 208 ember iratkozott be 2016-ra magánbiztosítási tervekre. A Texasi Kórházszövetség jelentős marketingkampányt indított annak érdekében, hogy az emberek az egészségbiztosítást a cserén keresztül kössenek, és úgy tűnt, hogy erőfeszítéseik kifizetődnek. Mind a 38 államban, ahol az Healthcare.gov, a 2016-os nyílt beiratkozási időszak utolsó hetében a leggyorsabban növekvő beiratkozási számokkal rendelkező tíz helyi terület közül nyolc Texasban volt: Corpus Christi, Harlingen, Laredo, El Paso, Odessa-Midland, San Antonio, Abilene-Sweetwater és Lubbock.

2015:

2014: A 2015. évi nyílt beiratkozási időszak alatt 1.205.174 személy iratkozott be magánbiztosítási tervekre a texasi tőzsdén keresztül.

2014: A 2014-es biztosításra vonatkozó nyílt beiratkozási időszak hat hónapig tartott (2013 októberétől 2014 márciusáig), plusz a végén egy hosszabbítás, amely áprilisban is folytatódott. A texasi tőzsdére való beiratkozás 2014. április 19-ig elérte a 733 757 főt. Március 1-jén a texasi tőzsdén a magánbiztosítások beiratkozása mindössze 295 000 fő volt. A márciusi növekedés és az április első felében tartott hosszabbítási időszak volt a legnagyobb az ország összes államában.

A cserében kínált tervek mindegyike EPO vagy HMO. A következő átlagos tarifaváltozásokat hajtották végre 2020-ra:

• Celtic/Ambetter: 2,25 százalékos növekedés.
• Blue Cross Blue Shield of Texas: 2 százalékos csökkenés (az árak 2019-ben is csökkentek)
• CHRISTUS: 4,2 százalékos csökkenés
• Molina: 4,45 százalékos csökkenés
• Oscar: 0,14 százalékos növekedés. Az Oscar már a második egymást követő évben bővítette lefedettségi területét Texasban. A 2020-as tervezetek San Antonio, Austin, Dallas/Fort Worth, El Paso és Houston városokban érhetőek el.
• Sendero: 3,2 százalékos csökkenés
• SHA/FirstCare: 14 százalékos növekedés
• Community Health Choice: 1,6 százalékos csökkenés

Két további biztosító (Insurance Company of Scott & White, és Scott and White Health plan) csak a tőzsdén kívül kínál tervezeteket. Átlagos tarifaemelkedésük 8,3 százalékos csökkenés, illetve 1,3 százalékos növekedés.

Az ACA Signupsnál Charles Gaba 1,4 százalékos súlyozott átlagos tarifacsökkenést számított 2020-ra, beleértve azokat a biztosítókat is, amelyek csak a cserén kívüli terveket kínálnak.

Nézzük meg perspektívaként, hogyan változtak a tarifák a texasi tőzsdén az évek során:

2015: Tizenkét fuvarozó összesen 95 különböző egészségügyi tervet kínált a texasi tőzsdén 2014-ben. Ez 2015-ben 15-re nőtt, és a Commonwealth Fund elemzése szerint 2015-ben átlagosan 5 százalékos volt a tarifaemelkedés a texasi tőzsdén. Az ezüst tervezetek esetében ez mindössze 2 százalék volt. A tarifaemelések általában alacsonyabbak voltak Texas városi területein.

2016: A texasi egyéni piacon az átlagos díjak 2016-ban 15,8 százalékkal emelkedtek, bár biztosítónként jelentős eltérések mutatkoztak. Öt biztosítónál csökkentek az árak, a többi biztosítónál pedig 5 százalék és 34 százalék közötti mértékben emelkedtek. Államszerte az átlagos referenciacsomag 5,1 százalékkal volt drágább 2016-ban, ami azt jelenti, hogy a támogatások magasabbak voltak, de csak szerény mértékben.

2017: 2017-ben a texasi egyéni piacon az átlagos díjak mintegy 34 százalékkal emelkedtek. Bár a prémiumtámogatások növekedése lépést tart a díjakkal, azok az egyes területeken a referenciacsomag (a második legalacsonyabb költségű silver terv) költségén alapulnak. A HHS jelentése szerint egy 27 éves beiratkozó esetében a texasi tőzsdén a második legalacsonyabb költségű silver terv átlagosan 18 százalékkal volt drágább 2017-ben, mint 2016-ban (ez valamivel alacsonyabb, mint a második legalacsonyabb költségű silver tervek 2017-es 22 százalékos országos átlagnövekedése). Tehát bár a támogatások 2017-ben nőttek Texasban, a növekedés kisebb lehetett, mint az egyes beiratkozók által tapasztalt díjemelkedés, így magasabb nettó díjakat kellett fizetniük.

2018: A legtöbb esetben a texasi biztosítók 2017 tavaszán/kora nyáron nyújtottak be olyan díjszabásokat, amelyek feltételezték, hogy a költségmegosztási csökkentések (CSR) szövetségi finanszírozása 2018-ban is folytatódik. De mire a CSR finanszírozását a Trump-adminisztráció 2017 októberében hivatalosan megszüntette, az összes texasi biztosító olyan díjtételeket nyújtott be, amelyek azon a feltételezésen alapultak, hogy a CSR finanszírozása nem folytatódik. Texas nem adott utasítást a biztosítóknak arra vonatkozóan, hogy hogyan adják hozzá a többletköltséget a díjaikhoz, így választhattak, hogy azt az összes terv díjaira elosztják, hozzáadják az összes ezüst terv díjaihoz, vagy csak a váltáson belüli ezüst terv díjaihoz adják hozzá. Néhány esetben a texasi beadványok egyértelművé teszik, hogy a CSR költségét csak az ezüstbiztosítási tervekhez adják hozzá, és legalább egy biztosító (CHRISTUS) további módosított díjszabási struktúrát nyújtott be annak biztosítása érdekében, hogy a CSR költségét csak a tőzsdén kívüli ezüstbiztosítási tervekhez adják hozzá. A Sendero díjbejelentése jelezte, hogy a tőzsdén kívüli, csak a tőzsdei tervezetek mellett egy csak a tőzsdén kívüli ezüst tervezetet is forgalmazni fog (a csak a tőzsdén kívüli tervezeteknek nem kell a CSR költségét a díjaikba beépíteniük).

Volt némi bizonytalanság a tekintetben, hogy pontosan mekkora volt a 2018-ra jóváhagyott díjemelés. De az átlagos díj (a támogatások alkalmazása előtt) a texasi tőzsdén 2017-ben 404 $/hó volt, és 2018-ban meredeken nőtt, 543 $/hóra.

2019: Az ACA Signupsnál Charles Gaba 2,25 százalékos átlagos díjemelkedést számított 2019-re, beleértve néhány olyan biztosítót is, amelyek csak a tőzsdén kívüli terveket kínálnak. A 2018-as évhez hasonlóan a texasi biztosítási minisztérium nem adott utasítást a biztosítóknak arra vonatkozóan, hogyan adják hozzá a 2019-es díjakhoz a költségmegosztási csökkentések (CSR) költségeit. A CSR megközelítését ehelyett az egyes biztosítók belátására bízták. A CSR költségének csak az ezüst tervezetek díjaihoz (sok esetben csak a tőzsdén belüli ezüst tervezetek díjaihoz) való hozzáadása a legnépszerűbb megközelítés az egész országban, de a biztosítóknak lehetőségük volt arra is, hogy a CSR költségét minden tervezethez hozzáadják.

A szolgáltatók részvétele a texasi piacon 2014 óta

A texasi tőzsdén 2015-ben 15 szolgáltató kínált tervezeteket Texasban, szemben a 2014-es 12-vel. Csak Michiganben és Ohióban volt több, egyenként 16 biztosító a tőzsdén.

De 2017-ben már csak tíz biztosító kínált terveket a texasi tőzsdén, és a legtöbbjük csak az állam 254 megyéjének töredékében kínált fedezetet. A megyék többségében egy, kettő vagy három biztosító kínált terveket. És 2017-ben már nem voltak PPO-tervek a cserében; a biztosítók költségtakarékossági intézkedésként a gazdaságosabb HMO-kra és EPO-kra tértek át.

Más biztosítók 2016 végén kivonultak

A UnitedHealthcare 2016 végén kivonult a texasi egyéni piacról (mind a tőzsdén belül, mind azon kívül), ahogy ez a legtöbb olyan államban történt, ahol a United 2016-ban tőzsdei terveket kínált.

A Kaiser Family Foundation elemzése szerint a United 2016-ban a 254 texasi megyéből csak 30-ban kínált terveket. De ezekben a megyékben volt a legtöbb beiratkozó: a texasi tőzsdei beiratkozók 80 százalékának a UnitedHealthcare volt a választási lehetősége 2016-ban. A United terveiben (beleértve az All Savers és a UnitedHealthcare Life Insurance Company terveit is) regisztráltak száma azonban összesen kevesebb mint 157 000 fő volt, beleértve a tőzsdén belüli és kívüli tagokat is.

2016 augusztusában az Aetna bejelentette, hogy a 15 államból 11-ben, ahol tőzsdei terveket kínált, kivonul a tőzsdéről. Texas volt az egyik olyan állam, ahol az Aetna cserediákjainak új fedezetet kellett biztosítaniuk 2017-re.

A Scott & White Health Plan szintén augusztusban jelentette be, hogy 2016 végén kilép a texasi cserediákok közül. 2017-ben 61 megyében továbbra is kínáltak bronz tervezeteket a cserén kívül, de az összes ezüst és arany tervezetüket megszüntették. A Scott & White korábban 58 megyében kínált terveket a texasi tőzsdén. Egy leányvállalatuk, a Scott & White biztosítótársasága szintén jelezte a díjszabási kérelmében, hogy 2017-ben a terveik csak a cserén kívül lesznek elérhetőek.

A Cigna tervei 2017-ben szintén csak a tőzsdén kívül voltak elérhetők Texasban. A Cigna HMO-rendszerei esetében eredetileg mintegy 23 százalékos átlagos tarifaemelési javaslatot nyújtottak be 2017-re, de később 48,9 százalékos új átlagos tarifaemelési javaslatot nyújtottak be, amelyet a szövetségi kormány “nem talált ésszerűtlennek”. Az EPO-k esetében az átlagos tarifaemelés körülbelül 35 százalékos volt. Mindezek a díjak csak a tőzsdén kívüli tervekre vonatkoztak, így a díjak ellentételezésére nem állt rendelkezésre támogatás.

Az Allegian Health Plan éppen akkor jelentette be kilépését a tőzsdéről, amikor megkezdődött a 2017-es nyílt beiratkozás. A 254 texasi megyéből mindössze hétben kínáltak továbbra is a cserén kívüli HMO-terveket.

Oscar 2017-ben csökkentette a lefedettségi területet, de 2018-ban és 2019-ben is bővítette azt

Oscar 2017-ben is a texasi cserében maradt, de csak egy San Antonio-i megyében (Bexar). Dallas térségében megszüntették a csereprogramok kínálatát. 2017-ben összesen négy texasi megyében kínáltak terveket, de ezek közül háromban – Bexar kivételével mindegyikben – a tervek csak a tőzsdén kívül voltak elérhetők.

Az Oscar azonban 2018-ban további két San Antonio környéki megyére (Comal és Guadalupe, a tervbejelentésük szerint) terjeszkedett. Austin területére is terjeszkedtek, mind on-, mind off-exchange tervekkel. Az Oscar 2018-ban Dallas térségében továbbra is kínált tőzsdén kívüli fedezetet. 2019-ben pedig ismét terjeszkedtek, és a Dallas/Fort Worth és El Paso területén is elérhetővé váltak on-exchange tervek.

A Humana és a Prominence 2017 végén távozott; a kis piaci terület miatt a hatás minimális volt

A 2016 végi biztosítói kilépések sorozatát 2017 végén két további kilépés követte. A Humana 2017 végén lépett ki az egyéni piacról (on és off-exchange), akárcsak a Prominence.

A Humana azonban 2017-ben a 254 texasi megyéből csak tízben kínált tervezeteket, így kilépésük nem volt hatással az állam nagy részére. Azok a megyék, ahol a Humana tervei 2017-ben – a tőzsdén és azon kívül – elérhetőek voltak, Corpus Christi, San Antonio és Waco térségében csoportosultak. E megyék mindegyikében két másik biztosító is kínált tőzsdei terveket (Christus és Blue Cross Blue Shield of Texas).

A Prominence 2017-ben 11 texasi megyében kínált terveket, így a Humana esetéhez hasonlóan a kilépésük nem volt hatással az állam nagy részére. A legtöbb megye, ahol a Prominence tőzsdei terveket kínált, meglehetősen alacsony népességű volt, bár a Prominence tervei elérhetőek voltak McAllenben és Amarillóban

A Sendero maradt a tőzsdén

2018 szeptemberében a Central Health Board of Managers (amely a Sendero/IdealCare-t felügyeli) megszavazta a Sendero finanszírozásának korlátozását és a Sendero terveinek 2018 végén történő megszüntetését. A finanszírozási plafon értelmében 2019-ben csak a Sendero/IdealCare Bronze terv lett volna elérhető. A szavazásra a terv évek óta tartó veszteségei és a bizonytalan pénzügyi jövő után került sor, bár ezt még jóvá kellett hagynia a Travis megyei biztosok bíróságának.

Tíz nappal később azonban a Central Health igazgatótanácsa megváltoztatta döntését, és megszavazta, hogy 26 millió dollárt különítsenek el a Sendero életben tartására legalább még egy évig. A Central Health azt tervezte, hogy a Medical Access Program tagjai és a krónikus egészségi állapotú betegek egy részét átirányítja a Sendero tervekre, ha a tagok ezt a lehetőséget választják, a Central Health pedig prémiumtámogatást nyújt a jogosult tagoknak.

A Central Health jelentése szerint 223 tag döntött úgy, hogy átáll a Senderóra. A Senderóra való átállással a tagok a Travis megyei szolgáltatók szélesebb hálózatához jutottak hozzá, és a Sendero az ACA kockázati kiigazítási programjának felépítéséből adódóan is előnyöket élvez. A Sendero 2018-ban 47 millió dollárral tartozott a kockázati kiigazítási programba. Az egészségesebb tagokkal rendelkező biztosítóknak végül be kell fizetniük a kockázati kiigazítási programba, míg a kevésbé egészséges tagokkal rendelkező biztosítók kockázati kiigazítási finanszírozást kapnak. A betegebb tagok felvételével a Sendero azt remélte, hogy a következő években a kockázati kiigazítási alapok nettó kedvezményezettje lesz. A programot pedig 2020-ra kibővítették.

A Sendero jövője még bizonytalan, de egyelőre a Sendero tervei továbbra is elérhetőek a Travis szolgáltatási területéhez tartozó nyolc Austin környéki megyében. A Sendero 2019-ben bronz, ezüst és arany terveket kínált, szemben az egyetlen bronz tervvel, amely akkor lett volna elérhető, ha a Central Health nem szavazta volna meg a korábbi finanszírozási plafon visszafordítását. És 2020-ra a Sendero díjszabási adatai szerint a tervek platina szinten is elérhetők. A Sendero szintén újonnan kínál “replika Bronze, Bronze HSA és Bronze HD terveket egy szűk hálózaton.” Körülbelül 14 000 ember jelentkezett a Sendero fedezetére 2019-re.

2020:

202020-ra az a nyolc biztosító, amely 2019-ben is kínált terveket a texasi tőzsdén, továbbra is folytatja ezt a tevékenységet, néhány lefedettségi terület bővítésével.

2021: Továbbra is nyolc biztosító van jelen a tőzsdén

2020-ra az a nyolc biztosító, amely 2019-ben is kínált terveket a texasi tőzsdén: Tíz biztosító, köztük a Friday és a Scott & White Health Plan

2021-re a Friday Health Plan csatlakozik a texasi cseréhez, a Scott & White Health Plan pedig újra csatlakozik a cseréhez, miután korábban, 2016 végén kilépett. Ezzel a résztvevő biztosítók száma tízre emelkedik. A Molina kiterjeszti lefedettségi területét öt olyan megyére, ahol jelenleg csak a Blue Cross Blue Shield of Texas és/vagy az Ambetter tervei érhetőek el.

Egy önálló vállalkozó házaspár továbbra is vásárolhat kiscsoportos egészségbiztosítást Texasban

A Megfizethető egészségügyi törvény következtében a szövetségi törvény csak akkor teszi lehetővé, hogy egy önálló vállalkozó házaspár kiscsoportos egészségbiztosítást vásároljon, ha van legalább egy további alkalmazott. Még akkor is, ha mindkét házastárs a vállalkozásukban dolgozik, a szövetségi törvény szerint nem minősülnek két különálló alkalmazottnak (és így nem jogosultak csoportos egészségügyi biztosításra, amelyhez legalább két alkalmazottra van szükség). A texasi törvény azonban más, és ebben az esetben elsőbbséget élvez. Texasban a kiscsoportos biztosítóknak fedezetet kell nyújtaniuk minden olyan csoportnak, amelynek legalább két vagy több alkalmazottja van, még akkor is, ha a csoportnak csak két olyan alkalmazottja van, akik házasok egymással.

A személyazonosító igazolványokon azonosított váltók

2015. május végén Texas állam szenátusa elfogadta az 1514. számú képviselőházi törvényt, Abbott kormányzó pedig a következő hónapban aláírta azt. A törvény 2015 szeptemberében lépett hatályba, és előírja a biztosítótársaságok számára, hogy a biztosítási igazolványokon a “QHP” (minősített egészségügyi terv) feliratot tüntessék fel, ha a tervezetet a tőzsdén keresztül vásárolták.

A képviselőházi törvénytervezet eredeti változata két különböző megjelölést írt elő a tőzsdén vásárolt biztosítási igazolványokra: “QHP” a támogatás nélkül vásárolt tervekre, és “QHP-S” a támogatással vásárolt tervekre (Texasban a tőzsdére beiratkozottak 86 százaléka részesül támogatásban). A végül törvénybe iktatott változat azonban elhagyta az “S” betűt, és egyszerűen csak arra szólít fel, hogy a “QHP” megjelöléssel azonosítsák az összes beiratkozót.

Sok szolgáltató szervezet támogatta a HB 1514-et, mivel 90 napos türelmi idő áll rendelkezésre a támogatott cserediákok számára, akik elmaradnak a díjfizetéssel, szemben a 30 napos türelmi idővel a cserén kívül vásárolt tervek és a nem támogatott cserediákok esetében. Ez alatt az idő alatt a szolgáltatóknak ki kell fizetniük az első 30 napra vonatkozó követeléseket, de visszamenőlegesen elutasíthatják a következő 60 napra vonatkozó követeléseket (feltéve, hogy a beteg nem fizeti a késedelmes díjakat), és megkövetelhetik a szolgáltatótól az ez idő alatt teljesített kifizetések visszatérítését.

A törvényjavaslat támogatói azt állítják, hogy a QHP megjelölés csupán arra szolgál, hogy a szolgáltatók figyelmét felhívják arra, hogy emlékeztessék betegeiket, hogy folyamatosan fizessék a díjakat. A QHP megjelölés azonban tudatja a szolgáltatókkal, hogy a páciens nagy valószínűséggel támogatásban részesül, és így 90 napos türelmi idő áll rendelkezésére, hogy folyamatosan fizesse a járulékokat. Nem ésszerűtlen feltételezni, hogy egyes szolgáltatók ezután úgy döntenek, hogy nem dolgoznak ezekkel a betegekkel. A törvényjavaslat jelentős vitát váltott ki a szolgáltatói szervezetek és a fogyasztóvédők között.

A “grandmothered” tervek megújulhatnak

2013 novemberében a szövetségi kormány bejelentette, hogy az államok engedélyezhetik, hogy a 2014 előtti, nem “grandfathered” egészségügyi tervek (a továbbiakban “grandmothered” tervek) 2014-ben is megújuljanak és hatályban maradjanak. 2014 márciusában újabb hosszabbítást adtak ki ezekre az átmeneti biztosításokra, lehetővé téve az államok számára, hogy még 2016 szeptemberében is megújulhassanak. Az államok többsége elfogadta ezt a javaslatot, de 2014-ben a texasi szabályozók egyszerűen nem adtak ki semmiféle iránymutatást a kérdésben (az egyes államok biztosítási tisztviselőivel készített interjúk szerint Texas ebben a tekintetben egyedül volt – minden más állam a grandmothered tervek megújítása mellett vagy ellen foglalt állást).

Mivel Texas nem adott ki semmilyen iránymutatást a grandmothered tervek megújítására vonatkozóan, a szabályozók kezdetben azt mondták, hogy a grandmothered tervek 2014-ben nem újulhatnak meg Texasban. De végül megfordították az álláspontjukat, és a biztosítási minisztérium csak annyit jegyzett meg, hogy nem tiltakoznak az ellen, hogy a fuvarozók a szövetségi iránymutatásoknak megfelelően megújítsák a grandmothered terveket. A HHS azóta további hosszabbításokat adott ki (az államok belátása szerint) az átmeneti tervek számára, lehetővé téve, hogy azok akár 2021 októberéig megújuljanak, és 2021. december végéig hatályban maradjanak. Texas megerősítette, hogy lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy a legutóbbi szövetségi hosszabbítással együtt járjanak el, és a nagymamás tervek 2021 végéig maradjanak érvényben.

A tőzsde előzményei és jogszabályai

Rick Perry volt texasi kormányzó 2012 júliusában hivatalosan értesítette az Egészségügyi & Emberi Szolgáltatások Minisztériumát (HHS), hogy Texas nem fog állami egészségbiztosítási tőzsdét létrehozni. Értesítő levelében Perry – aki régóta ellenzi a megfizethető egészségügyi törvényt – az ACA rendelkezéseit “államunk szuverenitásába való szemtelen beavatkozásnak” nevezte.”

Eric Johnson texasi állami képviselő, egy dallasi demokrata képviselő 2013 elején törvényjavaslatokat terjesztett elő, amelyek létrehozták volna az állam által működtetett tőzsdét és kiterjesztették volna a Medicaidet, de egyik sem volt sikeres. Texasban a HHS működteti a tőzsdét, és az állam nem terjeszti ki a Medicaidot.

A texasi High-Risk Pool (a már meglévő betegségekkel rendelkezők számára létrehozott, az ACA előtti egészségügyi terv) 2014 első három hónapjában nyitva maradt, miután az eredeti tervek szerint 2013 végén megszűnt volna. Ez több államban is így volt, mivel a HealthCare.gov az első nyílt beiratkozási időszakban jelentős hibákkal küzdött, ami akadályozta a beiratkozási erőfeszítéseket.

2014 januárjában a Perry-kormányzat azon törekvése, hogy megnehezítse a navigátori tevékenységet Texasban, kritikát váltott ki az ACA támogatói és a demokrata törvényhozók részéről, akik szerint Perry egyszerűen megpróbálja akadályozni a texasi tőzsdére való beiratkozást.

A Kaiser Health News cikke szerint a Blue Cross Blue Shield of Texas jelentős szerepet játszott az állami fogyasztók oktatásában a szövetségi egészségbiztosítási piac kezdeti napjaiban. A Blues terv számos stratégiát alkalmazott a fogyasztók elérésére: honlapot hozott létre, sms-kampányt indított, és bevont egyházakat, közösségi klinikákat, nonprofit szervezeteket és más közösségi szervezeteket.

Texas health insurance exchange links

HealthCare.gov
800-318-2596

Be Covered Texas

Federal Health Care Reform Resource Page
From the Texas Department of Insurance

Texas Health Options

State Exchange Profile: Texas
A Henry J. Kaiser Family Foundation áttekintése Texas előrehaladásáról az állami egészségbiztosítási tőzsde létrehozása felé.

Louise Norris egyéni egészségbiztosítási bróker, aki 2006 óta ír az egészségbiztosításról és az egészségügyi reformról. Több tucatnyi véleményt és ismeretterjesztő írást írt a megfizethető ellátási törvényről a healthinsurance.org számára. Az egészségügyi reformmal foglalkozó médiumok és más egészségbiztosítási szakértők rendszeresen idézik az állami egészségbiztosítással kapcsolatos aktualitásait.