Abstract
Háttér. Az ötödik lábközépcsont alapcsontjának töréseinek konzervatív és műtéti kezelésében nincs elfogadott elv a terhelésre vonatkozóan. Módszerek. Áttekintettünk 86 akut ötödik lábközépcsont alaptörésben szenvedő beteget. A konzervatívan kezelt későn vagy korán terhelésre kerülő betegeket az A, illetve a C csoportba soroltuk. A műtétileg kezelt késői vagy korai terheléses betegeket a B vagy D csoportba soroltuk. Az eredményeket a klinikai egyesülés, a csontfelszívódás, valamint az American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) és a Visual Analogue Scale (VAS) pontszámok alapján értékelték. Eredmények. Mind a 4 csoportban átlagosan 6,9 hét alatt (5,1-15,0 hét) történt csontegyesítés. A csoportok között nem volt különbség az AOFAS és a VAS pontszámok tekintetében. A korai terheléses csoportokban kevesebb esetben fordult elő csontfelszívódás, és a csontegyesülési időszakok korábban következtek be. Következtetések. A korai terhelés segíthet ezen a betegpopuláción. Emellett az alapbetegségben szenvedő betegeknél a konzervatív kezelés is szóba jöhet.
1. Bevezetés
A lábközépcsont törése (Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Tizedik kiadás kódja S92.3) az összes lábtörés 35%-át teszi ki . A legtöbb ilyen törés az ötödik lábközépcsontban figyelhető meg, amelyet a harmadik, második, első és negyedik lábközépcsont követ . Jones 1902-ben számolt be először az ötödik lábközépcsont alapjának töréséről. Dameron Jr. és Quill Jr. az ötödik lábközépcsont törésének proximális részét a zónasérülésnek minősítette. E besorolás szerint az 1. zóna törések a tuberositas avulziós törések, amelyek előfordulási gyakorisága 93%. A 2. zónás törések (4%) a Jones-töréseknek nevezett metadiafízistörések. A 3. zónás törések a proximális tengelytörések (3%) (1. ábra). Az ötödik proximális lábközépcsonttöréseket általában közvetett erő okozza. Közülük a 3. zónás törések általában ismétlődő trauma következményei, ellentétben az 1. és 2. zónás törésekkel.
Bár a proximális ötödik lábközépcsonttörések kezelésében az 1. zónás törések esetében a konzervatívabb kezelés, a 3. zónás törések esetében pedig a sebészi kezelés a trend, nincs egyértelmű meghatározás arra vonatkozóan, hogy melyik kezelés a jobb. Ráadásul a konzervatív kezelésre vonatkozóan nincs kialakult elv a terhelés használatára és terhelésére, valamint az immobilizáció időtartamára vagy módjára vonatkozóan. Ezért e tanulmány célja a konzervatív és a műtéti kezelés eredményeinek összehasonlítása, valamint a korai terhelés hatásának értékelése volt az ötödik lábközépcsont alaptöréseiben, kivéve a terheléses töréseket.
2. Betegek és módszerek
2.1. Betegek
A vizsgálatban 86 olyan beteg vett részt, akiknél az ötödik lábközépcsont alapcsontjának törése történt, és akik 6 hónapos utánkövetéses megfigyelésen estek át. A betegek 2010 márciusától 2012 augusztusáig egymást követően kórházi vagy ambuláns kezelésben részesültek. Ezt a vizsgálatot retrospektív módon végeztük, és kizártuk a kísérő sérülésekkel és stressztörésekkel rendelkező betegeket. Kísérő sérülésnek számítanak az ipsilaterális lábon lévő egyéb csonttörések és egy másik sérült terület, amely megszakítja a teherbírást. Ha a betegeknek korábbi tünetei voltak az ötödik lábközépcsont tövében és a sima röntgenfelvételen látható oldalsó kérgi megvastagodás, akkor megállapítottuk, hogy terheléses törésük van. Negyvennégy alany konzervatív kezelésként gipszes immobilizációt kapott, 42 alany pedig műtéti kezelésben részesült. Összességében 46-ot teljes terhelésre képeztek ki 3 nappal a gipszimmobilizációt követően, 40-en pedig 6 hétig korlátozottan terheltek.
A betegeket a terhelés kezdete és a kezelési lehetőségek alapján négy csoportra osztottuk. A konzervatív módon kezelt betegek közül 20 késői terhelést végző beteg az A csoportba, 24 korai terhelést végző beteg pedig a C csoportba tartozott. A műtéti úton kezelt betegek közül 20 késői terhelést végző beteg a B csoportba, 22 korai terhelést végző beteg pedig a D csoportba tartozott (1. táblázat). A betegek adatainak retrospektív áttekintéséhez használt protokollt a Kangdong Sacred Heart Hospital intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá (14-2-08 sz.).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Kezelési módszerek
A korai terheléses csoportokat a gipsz immobilizáció után 3 nappal teljes terhelésre oktatták, míg a késői terheléses csoportokat a műtétet követő 6 hétig nem engedték teljes terhelésre (arra oktatták őket, hogy mankóval lábujjhegyre álljanak). Az immobilizációhoz a vizsgálat korai szakaszában (2010 márciusától 2010 decemberéig) a rövid lábú gipszet használtuk (28 beteg) (2. ábra). A kezelés későbbi szakaszában a lábgipszet használtuk (58 beteg) (2011 januárjától 2012 augusztusáig) (3. ábra). Minden betegnél rövid lábsínt alkalmaztunk a traumától a gipsz alkalmazásáig.
Az elmozdult töréssel (≥2 mm a lábfejben ferde nézetben) rendelkező betegeknél sebészi rögzítést végeztünk. A műtéteket általános vagy gerincvelői érzéstelenítésben végeztük. A betegek fekvő helyzetben feküdtek, és a comb proximális részén szorítókötést alkalmaztunk. A rögzítés anyaga csavar (65,9%, 29 beteg) vagy feszítőszalagos drótozás (29,5%, 13 beteg) volt. Két betegnél a csontdefektushoz a calcaneusból származó saját csontátültetést alkalmaztak. H. N. K. a késői terheléses protokollt követte (B csoport). G. L. K. a korai terheléses protokollt követte (D csoport).
2.3. Értékelési módszerek
A klinikai csontegyesülést minden csoportban értékeltük. A klinikai uniót úgy definiáltuk, mint a csontgyógyulás sima filmes röntgenfelvételes bizonyítékát és klinikailag minimális vagy fájdalommentes fájdalmat . Megpróbáltuk ellenőrizni a radiológiai csontos egyesülési időt is, de a radiológiai csontos egyesülési idő adatai nem megfelelőek. Ez azért volt így, mert a mi műtéti módszerünk a primer csontegyesítésre irányul. A csontfelszívódást sima röntgenfelvétel segítségével is értékeltük. A funkcionális állapotot az American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale és a fájdalom vizuális analóg skála (VAS) segítségével értékeltük. A kezelés utáni szövődményeket is felmértük.
Minden statisztikai elemzést a Statistical Package for the Social Sciences 22.0 verziójával (IBM Corp.) végeztünk. Az egyes paraméterekre leíró statisztikákat számoltunk, amelyek az átlagot, a standard eltérést (SD), a 95%-os konfidenciaintervallumot (CI) és a tartományt jelentették. Az egyes csoportok eredményét a független teszt segítségével hasonlították össze. Az eredményeket szignifikánsnak tekintették, ha az érték < 0,05.
3. Eredmények
A 38 férfi és 48 nő életkora 11,0 és 91,1 év között volt (átlagév, 95% CI 38,75 és 46,82 között). A 4 csoport között összehasonlított demográfiai adatok nem különböztek (2. táblázat). Minden csoportban több női beteg volt, mint férfi beteg, de a B csoportban 2-vel több férfi beteg volt, mint nő. A legtöbb betegnek zóna 1-es törése volt (89,5%, 77 beteg), a többieknek pedig zóna 2-es törése (10,5%, 9 beteg). Néhány betegnél cukorbetegség (ICD-10 kód E10-14) és csontritkulás (ICD-10 kód M81) volt. A törés fő oka 68 betegnél a félrelépés volt, ezt követte a közlekedési baleset (gyalogos; 13 beteg) és a közvetlen sérülés (5 beteg) (3. táblázat).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
A kezelést átlagosan 0,51 nappal (tartomány 0-3 nap, SD .72) a törés bekövetkezése után kezdték meg. A gipszes immobilizációt a konzervatív kezelési csoportokban átlagosan 2,93 nappal (tartomány 1-5 nap, SD 1,11) a sérüléstől számítva kezdték meg. Az A csoportban átlagosan 3,10 nappal (1-5 nap, SD 1,25), míg a C csoportban átlagosan 2,8 nappal (1-5 nap, SD 0,98) a sérüléstől számítva kezdték meg a gipsz immobilizálást, ami nem különbözött jelentősen. A B csoport átlagosan 8,10 nappal (5-15 nap, SD 2,36), míg a D csoport átlagosan 5,81 nappal (2-16 nap, SD 3,02) a sérüléstől számítva kezdte meg a gipsz immobilizálását, ami szignifikánsan különbözött. Ez valószínűleg azért volt így, mert a gipszelési protokollban volt némi különbség a B és a D csoport között. A D csoport a műtét befejezése után azonnal gipszimmobilizációt kapott a korai terhelés érdekében, míg a B csoport a gipszimmobilizációt a műtét utáni ödéma teljes megszűnése után kapta. A teljes gipszelési idő átlagosan 4,0 hét (tartomány 3,5-5,0 hét, SD .25) volt a konzervatív kezelési csoportban és 6,1 hét (tartomány 6,0-8,0 hét, SD .31) a műtéti kezelési csoportban. Mankót 6,3 hétig (tartomány 6,0-7,0 hét, SD .38), 6,9 hétig (tartomány 6,5-7,0 hét, SD .21), 0,8 hétig (tartomány 0,6-1,0 hét, SD .12) és 1,1 hétig (tartomány 1,0-2,0 hét, SD .27) használtak az A, B, C és D csoportban. A műtéteket átlagosan 3,8 nappal (tartomány 1,0-8,0 nap, SD 1,74) a sérüléstől számítva végeztük a késői terheléses csoportokban és 4,3 nappal (tartomány 1,0-9,0 nap, SD 2,21) a korai terheléses csoportokban, ami nem különbözött jelentősen.
A klinikai csontos egyesülést átlagosan 6,9 hét (tartomány 5,1-15,0 hét, SD 1,48) után igazoltuk minden betegnél (4-6. ábra). Két, konzervatív kezelésen átesett alanynál késleltetett egyesülés történt (a klinikai egyesülés ideje több mint 3 hónap), de minden alanynál 6 hónapos megfigyeléskor az egyesülés megtörtént. A késői egyesülésben szenvedő betegeknél cukorbetegség és csontritkulás volt. Minden beteg a korai és a késői terheléses csoportba tartozott. A klinikai csontegyesülést átlagosan 7,9 hét (tartomány 6,2-15,0 hét, SD 1,95), 6,9 hét (tartomány 6,1-8,0 hét, SD .55), 6,8 hét (tartomány 5,5-14,3 hét, SD 1,70) és 6,1 hét (tartomány 5,1-7,3 hét, SD .57) után igazolták az A, B, C és D csoportban. A késői terheléses csoportokban (A és B csoport) a klinikai csontegyesítés átlagosan 7,4 hét (SD 1,50) után következett be, míg a korai terheléses csoportokban a klinikai csontegyesítés átlagosan csak 6 hét után következett be.5 hétig (SD 1,33), ami szignifikánsan különbözött.
A korai stádiumban a betegek 4%-ánál (C csoport, 1 beteg) és 9%-ánál (D csoport, 2 beteg) találtak csontfelszívódást a korai terheléses csoportokban. A késői terheléses csoportokban azonban gyakoribb volt (A csoport: 25%, 5 beteg; B csoport: 20%, 4 beteg). A szignifikanciát azonban a kis szám miatt nem számoltuk ki.
Az AOFAS- és VAS-pontszámokat 1, 3 és 6 hónap múlva értékelték, de nem volt szignifikáns különbség a csoportok között (4. táblázat). Továbbá nem volt jelentős szövődmény, mint például fertőzés, nonunion és malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Vita
Mióta Sir Jones 1902-ben először számolt be az ötödik lábközépcsont alapjának töréséről, a törést Jones-törésnek nevezték el . Négy töréses eset konzervatív kezelésének eredményéről számolt be, és a jelentés sok különböző véleményt és érvet hozott az ötödik lábközépcsont alapcsontjának töréseinek kezelésével kapcsolatban. A nem terhelés, azaz a gipsz-immobilizáció vagy az ortézisek használatának időszaka alatti kezelésre vonatkozóan azonban nem alakult ki határozott elv. A műtéti kezelés során fémhuzal, kanülált csavarral vagy feszítőszalaghuzallal történő rögzítést alkalmaznak, de ezek előnyeivel és hátrányaival, valamint a terhelés időszakával kapcsolatban számos vita alakult ki.
A terhelés hatását illetően Torg és munkatársai 46, az ötödik lábközépcsont alapcsontjának törésében szenvedő beteg konzervatív és műtéti kezelésének eredményeiről számoltak be. A 25 akut törést szenvedett beteg közül 15 beteg kezelése 6-9 hetes tehermentesítésből és rövid lábgipszből állt. A többiek (10 beteg) ortézissel vagy gipsszel terheltek. A nem terheléses csoportban 14 betegnél átlagosan 7 hét alatt történt csontegyesítés. A terheléses csoportban azonban csak 4 betegnél történt csontegyesítés; ez megkérdőjelezte a korai terhelés alkalmazását a nem operatív kezelésben. Choi és munkatársai azonban arról számoltak be, hogy mind az 58 betegnél, akik nem operatív kezelésben részesültek korai teljes terheléssel, átlagosan 45,5 nap alatt csontegyesülést figyeltek meg. Az alanyoknak az ötödik lábközépcsont alapcsontjának (I. és II. zóna) törése volt, és a teljes terhelés közvetlenül a sérülés után 4 hét gipszeléssel volt megengedett.
A rögzítéssel kapcsolatban Pietropaoli és mtsi. a Jones-törések biodinamikai vizsgálatában arról számolt be, hogy a csavaros rögzítéssel végzett operatív kezelés hatékonyabb, mint a konzervatív kezelés a rögzítésből eredő csontmozgás-csökkenés megelőzésére, annak kihúzó ereje miatt. Emellett Suh és munkatársai korai klinikai csontegyesülésről (átlagosan 4,81 hét) számoltak be teljes terheléssel, tűrhető tartományban, átlagosan 3,9 hét részleges terhelés után az 1. vagy 2. zóna operatív kezelési csoportjában (kanülált csavar vagy feszítőszalag drótozás).
A mi vizsgálatunkban 86 alanyt soroltunk be vagy operatív vagy nem operatív kezelési csoportba, majd tovább két csoportba: a korai terheléses vagy a késői terheléses csoportba. Az operatív és a nem operatív kezelési csoport között nem volt szignifikáns különbség a fájdalom vagy a csontfelszívódás tekintetében. Összességében a késői terheléses csoportban az alanyok 22,5%-ának volt csontfelszívódása, ami 6,5%-kal magasabb volt, mint a korai terheléses csoportban. A csontegyesülés 1 héttel később következett be a késői terheléses csoportban, mint a korai terheléses csoportban. Így a korai terhelés megelőzte a csontfelszívódást, és talán javította a csontegyesülést. Ezért jobbnak tartották a korai szakaszban a betegek által tapasztalt fájdalom megengedhető tartományán belül a terhelés alkalmazását.
2011 januárjától a rövid lábgipsz helyett a lábgipszet használtuk. A betegek általában elégedettek voltak a lábgipsszel a könnyűség és a légáteresztő képesség szempontjából. Ez a gipsz nem tudta teljesen korlátozni a boka mozgását, de jól korlátozta a boka inverzióját és everzióját. Így a peroneus brevis hatása nem volt tényező a vizsgálatunkban.
A vizsgálatnak van néhány korlátja. Először is, a minta mérete kicsi volt, így nehéz volt statisztikailag szignifikáns különbséget kimutatni az egyes csoportok mérései között; emellett hiányzott az érzékenységvizsgálat egy nem mért változó kimenetelre gyakorolt esetleges befolyására vonatkozóan. Másodszor, minden csoportot két különböző sebész kezelt (B és D csoport); ez azt jelenti, hogy nem volt tiszta összehasonlító csoportunk, és eredményünket befolyásolhatta a sebészek közötti technikai különbség. Harmadszor, nem volt objektív standardunk a csontreszorpciós állapotra, így az eredmény nem biztos, hogy ésszerű. Végül, ez a cikk egy retrospektív vizsgálaton alapul, így eredményeit esetleg egy további prospektív vizsgálatnak kell igazolnia.
5. Következtetések
Az ötödik lábközépcsont alapcsontjának akut törésében szenvedő, műtéti vagy konzervatív kezelésben részesülő alanyok mindegyike csontegyesült, de a korai terheléses csoportokban gyorsabb csontegyesülés és kevesebb csontfelszívódás volt tapasztalható. A VAS- és az AOFAS-pontszámok nem különböztek szignifikánsan a végső megfigyeléskor. Úgy vélték, hogy a korai terheléses tréning lerövidíti a csontegyesítés időtartamát. Ezért a súlyhordozással végzett nem operatív kezelés hatékony kezelésnek tekinthető az alapbetegségben szenvedő betegek esetében.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy a cikk publikálásával kapcsolatban nem állnak fenn érdekellentétek.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak az Editage (https://www.editage.com/) angol nyelvű szerkesztéséért.