A szkleroderma megértése

2008. augusztus 18

A szkleroderma megértése
By Kim M. Norton
For The Record
Vol. 20 No. 17 P. 24

Ez a ritka autoimmun kötőszöveti betegség, amelyet a kollagén túltermelés okoz, megkeményíti a bőrt és a belső szerveket.

A bőrt úgy tervezték, hogy rugalmas és sima legyen, a szervek pedig akkor működnek a legjobban, ha nincs korlátozás vagy fibrózis. Ha a bőr feszessé és keménnyé válik, az fájdalmas lehet és korlátozhatja a működést. Ha a szervek fibrózisban szenvednek, meghibásodhatnak.

A szkleroderma, egy ritka autoimmun betegség, amelyet kóros kötőszöveti növekedés jellemez, a bőrtől és a szívtől kezdve a tüdőig, a fogakig, a beszédig és a mozgásig mindenben pusztítást végezhet. A kollagén túltermelődése miatt a bőr és a szervek megkeményednek, elsorvadnak és esetleg meghibásodnak. A National Institutes of Health (NIH) szerint az Egyesült Államokban körülbelül 300 000 bejelentett szklerodermás eset van.

A szkleroderma, ami szó szerint “kemény bőrt” jelent, egy progresszív kötőszöveti betegség, amely végzetes lehet. “A bőr és a szervek a szervezetben kollagénből és más extracelluláris fehérjékből álló támasztó mátrixszal rendelkeznek. A kollagén és hasonló fehérjék túltermelődése a bőr megvastagodásához vezet, ami kemény és száraz bőrt eredményezhet. Ha ez a megvastagodás a tüdőt is érinti, az már nem tud működni” – magyarázza Carol Feghali-Bostwick, PhD, a Pittsburghi Egyetem Simmons Center for Interstitial Lung Disease (Pittsburghi Egyetem Intersticiális Tüdőbetegségek Központja) tüdő-, allergia- és intenzív osztályának adjunktusa, a Scleroderma Foundation igazgatótanácsának alelnöke.

A szklerodermának két típusa van: szisztémás és lokalizált. A szisztémás szkleroderma súlyosabb, és magában foglalja a diffúz és a korlátozottan bőrre korlátozódó formák diagnózisát. Felnőtteknél gyakoribb, 20 és 50 éves kor között jelentkezik, és körülbelül négyszer gyakoribb nőknél. “A nők esetében ez éppen a szülőképes korban van, és van egy elmélet, amely szerint a hormonok szerepet játszhatnak a szkleroderma iránti fogékonyságban. De ez egy olyan terület, ahol további kutatásokra van szükség” – mondja Feghali-Bostwick.

A lokalizált szkleroderma általában kevésbé súlyos. Formái, beleértve a morpheát és a lineáris diagnózist, gyakoribbak gyermekeknél, és felnőttkorban ritkán fejlődnek szisztémás stádiumba, mondja Feghali-Bostwick. Mindkét típus esetében a betegség lefolyása és tünetei egyénenként nagyon eltérőek, ami megnehezíti a diagnózist, és nincs meghatározott kezelési protokoll.

A szkleroderma jelenleg nem gyógyítható, és a betegek legjobb reménye a korai diagnózis, ami nehéz lehet. “A téves diagnózis nagyon gyakori a szklerodermás betegeknél, mivel a tünetei meglehetősen gyakoriak. A betegség előrehaladtával azonban nyilvánvalóvá válik, hogy szklerodermáról van szó, és az előrehaladott betegségben szenvedőknél a legjobb kezelések sem biztos, hogy sikeresek” – mondja Dr. John Varga, a chicagói Northwestern University Feinberg School of Medicine Hughes Distinguished Professor of Rheumatology tanára.

Mint sok más betegségnél, az időzítés is lényeges. “Bár a szkleroderma nem rák, nagyon is úgy viselkedik, mint a rák, abban a tekintetben, hogy az idő jelentős tényező annak meghatározásában, hogy a beteg hogyan viseli majd a betegséget” – mondja Varga.

A lokalizált szkleroderma, ahogy a neve is mutatja, a test egy adott részét célozza meg, többnyire a bőrre (morphea) és az alatta lévő csontokra és izmokra (lineáris) korlátozódik. A túlzott kollagénlerakódások miatt megvastagodott bőrfolt, amely érintheti a dermiszt és/vagy a bőr alatti szöveteket, jellemzi a morpheát. A foltok általában ovális megjelenésűek, és főként a test alsó felén láthatók.

A lineáris szkleroderma egy feszülő bőrvonal, amely általában az arcon és a végtagokon látható. A morpheától eltérően azonban a lineáris a csontokat és az alatta lévő izmokat érinti, ami korlátozhatja a funkciót és befolyásolhatja a végtagok növekedését.

A lokalizált szkleroderma kezelése a tünetek megjelenésekor történő kezeléséből áll. Mivel a szkleroderma nagyon egyénre szabott, és nem készültek nagyszabású tanulmányok, amelyek alátámasztanák egy adott kezelés alkalmazását gyermekeknél, nincs egységes kezelési mód.

A előrehaladott szisztémás betegséggel diagnosztizált betegek prognózisa a tüdőt vagy más belső szervet érintő szövődmények súlyosságától függően háromtól 15 évig vagy tovább tart. A diffúz szisztémás betegségben szenvedő betegeknél a progresszió nagyon gyors lehet, de azoknál a betegeknél, akiknél a betegséget elég korán felismerik, megfelelően kezelhető, és hatékony tünetkezelési tervvel egyes betegek tipikusan hosszú életet élhetnek – magyarázza Feghali-Bostwick.

A szisztémás szkleroderma diagnosztizálása nehéz, mivel a tünetek átfedést mutatnak a gyakoribb betegségekkel, többek között a gyomor-bélrendszeri (GI) refluxbetegséggel, a gyomor-bélrendszeri panaszokkal, például hasmenéssel és/vagy székrekedéssel, ízületi gyulladással, kéztőalagút-szindrómával, az ízületek és inak merevsége és fájdalma, légszomj, veseproblémák, tüdőfibrózis, pulmonális hipertónia és Sjögren-szindróma (krónikus betegség, amelyben a fehérvérsejtek megtámadják a szervezet nedvességtermelő mirigyeit).

A szisztémás szkleroderma egyik leggyakoribb és némileg árulkodó jele azonban a Raynaud-jelenség, amely során az ujjak vagy lábujjak színe megváltozik a kezekben és lábakban lévő erek beszűkülése miatt. “A kéz színe lehet két- vagy háromfázisú, és a kezek nagyon hidegek lesznek. A hidegnek kitett más testrészeken is jelentkezhet Raynaud-jelenség, például a lábfejen és az orron” – mondja Feghali-Bostwick.

Az első és legfontosabb lépés annak megállapítására, hogy a betegnek van-e szklerodermája, az alapos fizikális vizsgálat, beleértve a bőr vizsgálatát annak rugalmasságának megállapítására. “A bőr pontozási rendszerének használata során az orvos a beteg testének különböző részeit megcsípi, hogy megvizsgálja a vastagságot. Minél kevesebb bőrt lehet megcsípni, annál magasabb pontszámot kap a szkleroderma diagnosztizálásában” – mondja Feghali-Bostwick.

A fizikális vizsgálat mellett bizonyos vizsgálatok is elrendelhetők annak megállapítására, hogy a belső szervek mennyire érintettek, és hogy a beteg rendelkezik-e a szklerodermával összefüggő antitestekkel. “Jelenleg kilenc, a szklerodermára jellemző antitestet tudunk vizsgálni” – mondja Feghali-Bostwick. Egyéb vizsgálatok közé tartozik a bőrbiopszia, a mellkasröntgen, a nagy felbontású CT-vizsgálat, a tüdőfunkciós tesztek és a test gyulladásának vizsgálata.”

Mindezen vizsgálatok ellenére a szkleroderma diagnosztizálása nem könnyű feladat. “Nagyon gyakori, hogy sok beteg számos diagnózison megy keresztül, mint például a lupusz és a kéztőalagút-szindróma, mielőtt kiderülne, hogy belső szervi érintettség miatt szklerodermás. Ezeknél a betegeknél a siker korlátozott” – mondja Varga.

Mivel nincs gyógymód a láthatáron, az orvosok csak kezelni tudják a szkleroderma tüneteit. A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek jelentik az első védelmi vonalat, míg más gyógyszereket adhatnak bizonyos tünetek esetén. Ezek a gyógyszerek lehetnek savlekötők és a vérnyomás, a veseproblémák, a Raynaud-jelenség és a nehézlégzés kezelésére szolgáló gyógyszerek.

A súlyos tüdőfibrózisban szenvedő betegek számára a tüdőátültetés lehet a legjobb kezelés. “A tüdőátültetések nagy részét szklerodermás betegeknél végezték el. Azonban legjobb esetben is csak 10-15 éves múltra tekinthetünk vissza ezeknél a betegeknél” – mondja Feghali-Bostwick. A legtöbb transzplantációt követő haláleset a transzplantáció szövődményei miatt következik be. Eközben a mai napig úgy tűnik, hogy azoknál a betegeknél, akik túlélik, a tünetek nem térnek vissza az átültetett tüdőre – teszi hozzá.

A szkleroderma nem rák, és nem is fertőző. “Valószínűleg egy multigénes betegség, amelynek kiváltó okaként környezeti összetevők szolgálnak” – magyarázza Feghali-Bostwick. Egyes tanulmányok szerint megnő a betegség kialakulásának kockázata, ha valamelyik elsőfokú rokon érintett. Más kutatások azonban vitatják ezt az elméletet. “Az egypetéjű ikreket vizsgáló tanulmányok azt találták, hogy nem gyakori, hogy az azonos genetikai hátteret örökölt ikrek között is kialakul a szkleroderma” – mondja.”

Az egyik környezeti tényező, amely a jelek szerint befolyásolja a betegség kialakulását, és a genetikailag fogékony betegeknél kiváltja a betegség kialakulását, a triklóretilén, egy színtelen, mérgező folyadék, amelyet ipari oldószerként használnak. “A triklór-etilénnek kitett emberek, például a vegytisztítók, fokozottan ki vannak téve a szkleroderma-szerű betegség kialakulásának kockázatának. … A szkleroderma-szerű betegségnek számos más kiváltó oka is van. Például a bleomicin nevű kemoterápiás gyógyszert kapó betegeknél a szklerodermás betegeknél megfigyelthez hasonló tüdőfibrózis alakulhat ki” – mondja Feghali-Bostwick.

A jelenleg klinikai vizsgálatokban lévő két gyógyszer alkalmazható a korai stádiumban felismert, de jelenleg aktív diffúz szkleroderma kezelésére. “A Gleevec egy rákellenes gyógyszer, amelyet leukémiás betegeknél alkalmaztak. Jelenleg több klinikai vizsgálatban is részt vesz, hogy megállapítsák hatékonyságát a szkleroderma progressziójának lassítása ellen az előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél” – mondja Varga.”

A NIH által jóváhagyott multicentrikus vizsgálatban a ciklofoszfamid bizonyos sikereket ért el. ” kisebb sikereket mutatott a szkleroderma kezelésében, számos mellékhatás mellett. Amikor az NIH jóváhagyja a finanszírozást, a mycophenolate mofetil, a veseátültetéseknél alkalmazott immunszuppresszáns, összehasonlításra kerül a ciklofoszfamiddal” – mondja Varga. Túl korai lenne még kommentálni ezeket a vizsgálatokat, teszi hozzá.

Ezeken kívül még mintegy féltucatnyi új szerrel kezdik meg a közeljövőben a klinikai vizsgálatokat. “Ez elég figyelemre méltó, ha figyelembe vesszük, hogy néhány évvel ezelőtt még semmi sem volt előkészületben a szkleroderma kezelésére” – mondja Varga, aki hozzáteszi, hogy a szklerodermakutatás hiánya közvetlenül összefügg a nem megfelelő finanszírozással. Jelenleg országszerte mindössze 12 központ tanulmányozza a betegséget, mondja.

Amint a kutatók és az orvosok többet tudnak meg a szklerodermáról, beleértve az okát és azt, hogy a környezeti tényezőkön kívül kik hajlamosak rá, a gyógymód megvalósulhat. De Varga figyelmeztet, hogy ez még messze van. “Jelenleg az a reményünk, hogy olyan gyógyszereket találunk, amelyek segítségével az előrehaladott diffúz szkleroderma remisszióba kerülhet, vagy esetleg lelassítható a progressziója” – mondja.

– Kim M. Norton New Jerseyben élő szabadúszó író, aki egészségügyi témákra specializálódott különböző szak- és fogyasztói kiadványok számára. A [email protected] címen érhető el.

Források
Scleroderma Foundation: www.scleroderma.org

National Institutes of Health: www.nlm.nih.gov/medlineplus/scleroderma.html

Managing Systemic Scleroderma

A szisztémás szkleroderma a kollagén túltermelés miatt érinti az ember bőrét és belső szerveit. A kollagénfelesleg miatt a kötőszövetek megkeményednek, a belső szervek beszűkülnek, a bőr pedig megkeményedik, száraz és viszkető lesz. Bár a szisztémás szkleroderma nem gyógyítható, tünetei gyógyszeresen kezelhetők. Az alábbi táblázat a Scleroderma Foundation információit felhasználva vázolja fel a különböző lehetőségeket.