A szaruhártya keresztkötéses betegek posztoperatív kezelése

Minden sebészeti beavatkozás sikere legalább annyira függ a posztoperatív ellátástól és kezeléstől, mint magától a sebészeti beavatkozástól. Ez kétségtelenül igaz a szaruhártya keresztkötésre is. Kórházunkban az első prototípus kifejlesztése óta az IROC megvilágító rendszerrel (IROC Innocross, Zug, Svájc) végezzük a szaruhártya keresztkötést, és továbbra is a legújabb UV-X 2000 keresztkötő készüléket használjuk. Az ezzel a rendszerrel szerzett tapasztalataim révén megértettem, hogy a műtét utáni szemfelszín egészségének gondos kezelése elengedhetetlen a páciens sikeres és gyors vizuális rehabilitációjához és a szövődmények minimalizálásához. Ugyanilyen fontos a beteg tanácsadása is, hogy a beteget felkészítsük az eljárás lehetséges mellékhatásaira, és biztosítsuk, hogy fogékony legyen a műtét utáni kezelési protokollra és a mellékhatások és esetleges szövődmények esetén szükséges beavatkozásokra.

A műtét utáni kezelés lényege

A szaruhártya keresztkötést követő műtét utáni kezelés középpontjában az egészséges szemfelszín minél gyorsabb helyreállítása áll. A keresztkötés utáni betegkezelésnek három fő szempontja van: 1) a reepithelializáció meggyorsítása, 2) a fertőzés megelőzése és 3) a fájdalom csökkentése.

Ezek közül az első, a reepithelializáció a legfontosabb. A jelenlegi keresztkötés standard protokollja megköveteli a szaruhártya deepitelizálását a riboflavinoldat beadása előtt. Erre azért kerül sor, hogy elegendő mennyiségű riboflavin jusson a stromába. Ezért fontos, hogy a műtét után a lehető leggyorsabban helyreállítsuk a szemfelszín e védőgátját. Ez nemcsak a páciens komfortérzetének és látásélességének gyorsabb javulását segíti elő a műtét után, hanem csökkenti a fertőzés kockázatát is. A hámréteg arra szolgál, hogy megvédje a szaruhártyát a mikroorganizmusoktól és más környezeti tényezőktől, amelyek károsíthatják a strómát. A hámrétegben lévő apró sérülések is növelhetik a fertőzés vagy az olvadás kockázatát, amelynek következményei súlyosak lehetnek. A szakirodalomban beszámoltak mikrobiális keratitisről és a sztróma megolvadásáról, ami mély sztrómahegek kialakulásához és a látásélesség posztoperatív elvesztéséhez vezetett, vagy a legrosszabb esetben szaruhártya-perforációhoz, ami szaruhártya-graftot tett szükségessé. Ezért a keresztkötés utáni fertőzés megfékezése kiemelt fontosságú. A fájdalomcsillapítás szintén fontos szempont a posztoperatív kezelésben, amely biztosítja a beteg kényelmét. A szaruhártya, egy sűrűn beidegzett és ezért nagyon érzékeny szövet, deepithelizálása bizonyos mértékű fájdalmat okoz. A betegek megfelelő tájékoztatása a műtét után várható fájdalom mértékéről és a szokásos fájdalomcsillapítók alkalmazása azonban hatékony stratégia a fájdalom ellenőrzésére.

Posztoperatív kezelési protokoll

A szaruhártya keresztkötéses betegek posztoperatív kezelésére osztályunkon szabványos protokollt alkalmazunk. Röviddel a műtét után minden beteg lágy kontaktlencsét kap. Ennek a lencsének kettős funkciója van. Először is, támogatja a hámosodást, másodszor pedig csökkenti a fájdalmat. A fertőzések megelőzése érdekében minden páciensnek helyi antibiotikumot is adunk. Tartósítószermentes kinolonokat (ofloxacin) írunk fel naponta háromszor, amíg a hámosodás be nem fejeződik. Ugyanakkor tartósítószermentes szemfelszíni kenőanyagokat használunk a hámosodás elősegítésére. Amint a reepithelializáció befejeződött, eltávolítjuk a kontaktlencsét, és abbahagyjuk az antibiotikumokat, és három hétig szteroidos kezelést kezdünk. Én naponta háromszor dexametazont írok fel, azonban a fluorometolont is gyakran használják. A szteroid elsősorban gyulladáscsökkentőként szolgál, és megakadályozza a szaruhártyahegek kialakulását. A keresztkötéses betegek kezelésénél fontos, hogy tartósítószermentes szemcseppeket használjunk, mivel a tartósítószerek zavarhatják a reepithelizációt.

Ha a beteg enyhe fájdalomra panaszkodik, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, például ibuprofen alkalmazását javaslom. Ritka esetekben azok a betegek, akiknek a fájdalomküszöbe nagyon alacsony, vagy akik különösen érzékenyek a fájdalomra, erős fájdalomra panaszkodhatnak a keresztkötés után. Ilyen esetekben a centrális hatású opioid analgetikumok csoportjába tartozó erős fájdalomcsillapítót írok fel.

A szaruhártya-kereszthúzás szövődményei és különleges szempontjai

Bár a szaruhártya-kereszthúzás viszonylag biztonságos eljárás, az eljárás után néhány mellékhatásról és szövődményről számoltak be. Ezek a kisebb mellékhatásoktól, mint a homályosodás és a steril infiltráció, egészen az olyan súlyosabb szövődményekig terjednek, mint a szaruhártya fertőzése, a perforációhoz vezető sztrómaolvadás vagy a mély sztrómahegek kialakulása. Pácienseim körében a legsúlyosabb szövődmény a fertőzés volt. Tapasztalataim szerint azonban súlyos fertőzések inkább azoknál a betegeknél fordulnak elő, akiknek más, egyidejűleg fennálló legyengítő állapotai (pl. neurodermitis és diabetes mellitus) hajlamosítják a szemfelszínt a fertőzésekre és az elhúzódó hámgyógyulási folyamatra, vagy olyan betegeknél, akik hosszú távú szisztémás szteroidterápiát igénylő betegségben szenvednek (pl. neurodermitis, asztma). Az általam látott egyik súlyosabb szövődmény például egy olyan betegnél fordult elő, akinél a hám gyógyulása elhúzódott; a hám a műtétet követően több hétig nem gyógyult, és másodlagos központi mikrobiális infiltrátum alakult ki nála. Ennek a betegnek azonban neurodermitise is volt, amelyet szisztémás szteroidokkal kezeltek. Ez valószínűleg növelte az elhúzódó gyógyulás és fertőzés kockázatát. Ebben az esetben több antibiotikumot használtam a fertőzés kezelésére. Még a fertőzés kezelése és a gyulladás lecsengése után is fennállt a hámdefektus, ami miatt amnionmembránt kellett alkalmaznom. Az elváltozás mély stromális heggel gyógyult. Ezért a szemészorvosoknak különös elővigyázatosságra lehet szükségük a neurodermitiszes vagy száraz szemű betegeknél, azoknál, akik más kísérőbetegségek miatt szisztémás szteroidokat szednek, valamint a cukorbetegeknél, mivel náluk lassabb lehet a hám gyógyulása és hajlamosabbak lehetnek a fertőzésre. Egy másik szempont, amelyet a szemészeknek figyelembe kell venniük a keresztkötés elvégzésekor, a terhes nőkre vonatkozik, akiknél ebben az időszakban fennáll a keratoconus progressziójának kockázata. Egy olyan páciensemmel kapcsolatos tapasztalat, aki a térhálós kötés idején terhes volt, és akinél a műtét után fertőzés alakult ki, felhívta a figyelmemet a térhálós kötés elvégzésének lehetséges kockázataira az ilyen betegeknél. Szerencsére ebben az esetben a fertőzést helyi antibiotikumokkal tudtam kezelni; súlyos fertőzések esetén szisztémás antibiotikumokra vagy további műtéti beavatkozásokra, esetleg általános érzéstelenítésben, lehet szükség a szem megmentéséhez. Ezek a beavatkozások azonban károsíthatják a magzatot. Ezért a keratoconusban szenvedő terhes nőket alaposan fel kell világosítani a keratoconus terhesség alatti progressziójának lehetőségéről és a keresztkötést követő elhúzódó hámgyógyulás, fertőzés és stromaolvadás kockázatáról, és esetleg azt kell tanácsolni, hogy a szülés után műtétet végezzék el. Egy másik lehetséges szövődmény, amely egyes betegeknél előfordulhat, a mély szaruhártya heg. Ez is gyakrabban fordul elő hajlamos betegeknél, például vékony szaruhártyával és magas keratometriai értékekkel rendelkező betegeknél. Azt tapasztaltuk, hogy ha ezeket a betegeket izo-ozmoláris riboflavin oldat helyett hipo-ozmoláris riboflavin oldattal kezeljük, csökkenthetjük a szaruhártya heg kialakulásának kockázatát. Néhány betegemnél immunológiai reakció jeleként steril infiltrátumokat láttam. Ezek általában subepithelialisan találhatók a szaruhártya perifériáján, a limbustól a szaruhártya tiszta zónájával elválasztva. A helyi szteroidkezelés után azonban gyakran néhány héten belül eltűnnek. A homályosságot a keresztkötés kisebb mellékhatásaként jelentették. Ezt a homályt azonban meg kell különböztetni attól a homálytól, amely a refraktív excimer lézeres felületi abláció után látható. A szaruhártya keresztkötést követő homályosodás nagyon halvány, és általában helyi szteroidkezeléssel megszűnik. Néhány betegnél azonban még több hónappal a műtét után is fennmaradhat a finom homály, de általában csak a térhálósított területet érinti. Az ilyen homály nem zavarja a látásélességet, és valószínűleg a térhálósított szövetben bekövetkező szerkezeti változások eredményeként alakul ki.

A jó eredmények biztosítása a térhálósítás után

Megállapítottuk, hogy a legújabb UV-X 2000 készülék új, optimalizált sugárprofilja jobb eredményeket és hatékonyabb lapítást eredményez, mint más UV-megvilágító rendszereké. Míg a korábbi “top-hat” sugárprofil esetében a térhálósítás hatásának nagy része a kezelt szaruhártyaszövet közepén jelentkezik, az új optimalizált sugárprofillal nagyobb térfogatú térhálósított szövetet tudunk elérni a besugárzott terület perifériáján, és így egyenletesebb ellapítást érünk el a szaruhártyán. Elülső szegmentum optikai koherencia tomográfiával igazoltuk, hogy az új optimalizált sugárprofil alkalmazásakor a demarkációs vonal még a periférián is párhuzamos a térhálósított terület hámfelszínével.

A sikeres kezeléshez elengedhetetlen a betegtanácsadás

A műtét előtti és utáni betegtanácsadás lényeges tényező a betegek műtét utáni kezelésének betartásában. Betegeim többségének nem okoz különösebb nehézséget a műtét utáni kezelés követése. Ez azonban annak köszönhető, hogy a műtét előtt és után is időt töltök velük, hogy megbizonyosodjak arról, hogy ésszerű elvárásaik vannak a beavatkozással szemben. Fontos tájékoztatni a pácienseket arról, hogy a beavatkozás után valószínűleg fájdalmat, fényérzékenységet, könnyezést és vörös szemet fognak tapasztalni, és hogy antibiotikumokat, szemfelszíni kenőanyagokat és szteroidokat kell majd szedniük, hogy ne érje őket meglepetés a műtét után. Az olyan egyszerű ajánlások, mint a napszemüveg viselése a műtétet követő néhány napban a fotofóbia ellen, szintén sokat segíthetnek a keresztkötéses betegek műtét utáni kezelésében. A jó posztoperatív beteggondozás és -kezelés elengedhetetlen a jó kezelési eredmények és a betegek elégedettségének eléréséhez a szaruhártya keresztkötés után. A szaruhártya keresztkötés lehetséges mellékhatásainak és szövődményeinek ismerete, a szemfelszín egészségének helyreállítására való nagyfokú összpontosítás, valamint a betegek műtét előtti és utáni tanácsadása kulcsfontosságú stratégiák a látási eredmények, a betegek gyógyulásának, elégedettségének és kényelmének javításához a keresztkötés után.

Szerkesztői megjegyzés: dr. Raiskup vezető konzulens, szaruhártya, külső betegségek és refraktív sebészeti osztály, Szemészeti Osztály, Carl Gustav Carus Egyetemi Kórház, Drezda, Németország, és a szemészet docense, Szemészeti Osztály, Orvosi Kar, Hradec Králové, Károly Egyetem, Prága, Csehország. A cikkel kapcsolatban nincs anyagi érdekeltsége.

Elérhetőségek
Raiskup: [email protected]