A krónikus hasmenés gyakori probléma kutyák és macskák körében. A diagnózis felállítása nehéz és kihívást jelenthet az állatorvosok számára a krónikus hasmenés lehetséges okainak nagy száma miatt. A pontos diagnózis hatékony felállításához elengedhetetlen a logikus és alapos diagnosztikai terv követése. Ezen a szemináriumon a szerző a krónikus hasmenés diagnózisának megközelítését tekinti át.
A kórtörténet és a fizikális vizsgálat során kapott adatok utalhatnak a diagnózisra, vagy segíthetnek a differenciáldiagnózis rangsorolásában. A hasmenés alapos leírását be kell szerezni (1. táblázat: hasmenés anamnézislap). A diétás anamnézisnek tartalmaznia kell a táplálékot, az étkezések nagyságát, az étkezéseket/nap, a korábbi étrendi változásokat és a klinikai tünetekre gyakorolt hatásokat, a táplálékkiegészítőket és a diétás indiszkréció meglétét. A diétás meggondolatlanság magában foglalja a közelmúltbeli és hirtelen étrendi változást, az ételmaradékok etetését, a szemét lenyelését lehetővé tevő szabadon kószáló viselkedést, idegen tárgyak lenyelését, toxinoknak való kitettséget (beleértve a szobanövényeket), a szőr túlzott mértékű lenyelését, vagy a rossz minőségű, rosszul emészthető táplálék etetését. Meg kell határozni a probléma időtartamát, és a hasmenést folyamatosnak vagy időszakosnak kell minősíteni. Ha időszakos, milyen hosszúak az epizódok és milyen gyakran fordulnak elő? Vannak-e olyan kiváltó tényezők, amelyeket a tulajdonos a hasmenés eredetéhez tud kapcsolni, vagy amelyek súlyosbítják a klinikai tüneteket? Ilyen például bármilyen stressz, utazási vihar, új háziállat, háziállat elvesztése, új családtag, költözés stb. Hányás kíséri a hasmenést? Naponta hányszor fordul elő hányás, hány nap/hét, milyen összefüggésben van az evéssel, és hogyan néz ki a hányás? Milyen az állat féregtelenítési előzményei? Milyen korábbi kezeléseket alkalmaztak, beleértve az adagolást, a napi gyakoriságot és az időtartamot, és milyen választ tapasztaltak?
1. táblázat Krónikus hasmenés kórtörténeti űrlap
A hasmenés leírására és jellemzésére vonatkozó konkrét információkat kell beszerezni. Milyen a gyakoriság/nap, van-e meléna vagy hematochezia, nyálka, tenesmus, vagy balesetek a házban? Mekkora a széklet / székletürítés mennyisége a kutya vagy macska normális mennyiségéhez képest? Az állat étvágya normális, csökkent vagy megnövekedett? Történt-e súlyvesztés, és ha igen, milyen mértékű? Végül a széklet állagát 1-től (vizes hasmenés) 5-ig (formás széklet) kell osztályozni. A fenti jellemzőknek az állatok átlagos klinikai tünetein kell alapulniuk a vizsgálatot megelőző időszakban. Az alapos kórtörténet alapján a krónikus hasmenéses kutyák és macskák értékelésének első lépése annak meghatározása, hogy a hasmenés vékonybél, vastagbél vagy vegyes bél eredetű-e (2. táblázat). A vékonybél hasmenés jellemzője a súlyvesztés, a székletürítés enyhén megnövekedett gyakorisága és a székletürítésenként termelt nagy mennyiségű széklet. A vér, ha jelen van, részben emésztett (meléna). Ezzel szemben a vastagbélhasmenést a súlyvesztés hiánya és a székletürítés mérsékelten vagy jelentősen megnövekedett gyakorisága jellemzi, az ürítésenként termelt mennyiség pedig csökkent vagy csekély. Gyakran előfordul teneszmusz, felesleges székletnyálka és nyílt vér (hematochezia). A vegyes bélrendszeri hasmenés mindkettőnek rendelkezik bizonyos jellemzőivel. A vékony- és vastagbél kezdeti megkülönböztetése rendkívül fontos, mivel a diagnosztikai tervek és a differenciáldiagnózisok eltérőek.
2. táblázat: A krónikus hasmenés lokalizációja
A fizikális vizsgálat gyakran normális a krónikus hasmenésben szenvedő kutyák és macskák esetében, a súlycsökkenés kivételével. Enyhén megvastagodott bélfal tapintható. Ha a klinikai tünetek súlyos epizódban jelentkeznek, a dehidráció jelei is észlelhetők (késleltetett kapilláris újratöltési idő, enophthalmus, csökkent bőr turgor, tachycardia, sápadt nyálkahártyák és hideg végtagok). Gondos figyelmet kell fordítani a hasi tapintásra az olyan rendellenességek, mint a tágult (gáz, folyadék vagy ingesta) bélhurkok vagy a rendkívül megvastagodott bélfal, hasi csomók, intraluminalis idegen testek vagy aszcitesz kimutatására. Ezeket a rendellenességeket a szerző kórházában vizsgált esetek <5%-ában észlelik. A digitális rektális vizsgálat fájdalmat válthat ki, és intraluminális tömeget, durván hullámos nyálkahártyát, sublumbarális lymphadenopathiát, szűkült lument, idegen anyagot, vért a kesztyűn vagy perineális sérvet mutathat.
A krónikus hasmenés laboratóriumi diagnózisa
A krónikus hasmenésben szenvedő betegek diagnózisában számos laboratóriumi vizsgálat használható. A rutin teljes vérkép, biokémiai profil és vizeletvizsgálat gyakran normális. A vérszegénység és a hipoproteinémia jelei a GI traktusba történő fehérje- és vérveszteséget tükrözhetik. A vérszegénység kezdetben lehet regeneratív, de a vashiány kialakulásával nem regeneratívvá válhat. Emellett krónikus betegséggel összefüggő, nem regeneratív vérszegénység is előfordulhat. Az eozinofília gyulladásos bélbetegség vagy gasztrointesztinális paraziták jelenlétét tükrözheti. A fehérjevesztes enteropátiához társuló hipoproteinémia panhypoproteinémia, csökkent albumin- és globulinszintekkel. A FeLV/FIV teszt pozitív lehet. A szérum tiroxinszintje emelkedett lehet idősebb, pajzsmirigy túlműködésben és krónikus vékonybél hasmenésben szenvedő macskáknál.
A krónikus hasmenésben szenvedő kutyák és macskák értékelésének talán legfontosabb vizsgálata a széklet vizsgálata parazitákra. Sok problémás hasmenéses esetet a Giardia nevű protozoon parazita okoz. A rutin székletflotációs technikák ritkán azonosítják ezt a parazitát. A cink-szulfát szedimentációs technika érzékeny a Giardia és más GI-paraziták diagnózisára. Egy-két gramm székletet jól összekeverünk egy csőben 33%-os cink-szulfátoldattal, majd átszűrjük. A csövet 3-5 percig 1500 fordulat/perc fordulatszámon centrifugáljuk. Ha szabadon lengő fejű centrifugát használunk, a csőre fedőlemezt helyezünk, és a fedőlemezt paraziták szempontjából megvizsgáljuk. Ha fix fejű centrifugát használunk, a felszíni rétegből egy cseppet összegyűjtünk és megvizsgáljuk. Egyetlen cink-szulfátos lebegtetéssel a Giardia-fertőzött kutyák kb. 75%-át azonosították, míg a kétnaponta vizsgált 3 minta a fertőzött kutyák >95%-át azonosította!
A széklet mikroszkóposan is vizsgálható, ha néhány csepp sóoldatot adunk a friss széklet vékony kenetéhez. Ez lehetővé teheti a trofozoiták láthatóvá tételét. A Giardia trofozoiták úgy mozognak a mezőn, mint ahogy a levél lehull a fáról. A Giardiával fertőzött kutyák mintegy 20%-át kimutatja a sóoldatos székletkenet. A vizsgálat három egymást követő székletmintán történő megismétlésével a kimutatási arány körülbelül 40%-ra emelkedett. Ezenkívül az erősen mozgékony, spirál alakú baktériumok Campylobacter-fertőzésre utalhatnak.
A széklet- vagy végbélcitológia úgy is elvégezhető, hogy a vékony székletkenetet Wrights-festékkel festjük meg. A rektális citológiai minta a végbél kesztyűs ujjal történő végbélkaparással és az ujj óvatos végiggördítésével egy üveglemezen gyűjthető. Alternatívaként nedvesített vattapamacs vagy kötőhártya-spatula is használható. A normális széklet- vagy végbélcitológiának vastagbélhámsejteket, baktériumok, élesztőgombák és azonosíthatatlan törmelék vegyes populációját kell tartalmaznia. A fehérvérsejtek vagy vörösvértestek megnövekedett száma gyulladásos, fertőző vagy vérzéses rendellenességre utalhat. A Clostridium perfringens több mint 3-5 spóra/hpf jelenléte enterotoxikózis lehetőségére utal. A spórák nagy pálcikák formájában jelennek meg, világos középponttal és sötéten festődő végekkel (biztosítótűk). A Campylobacter organizmusok koponya alakúnak tűnhetnek. Esetenként neoplasztikus sejtek láthatók, vagy zárványok találhatók a makrofágokban, ami Histoplasma gombafertőzésre utal.
A hasnyálmirigy exokrin elégtelenség diagnózisának arany standard tesztje kutyákban a szérum tripszinszerű immunreaktivitásának meghatározása. A tripszinogén, egy hasnyálmirigy-specifikus anyag, a hasnyálmirigyből szivárog a vérbe. Ezt a vese szűri ki. 12 órás koplalás után egy ml szérum vizsgálható. A >5 ug/l koncentráció normális hasnyálmirigy-exokrin működést jelez. A tesztet nemrégiben validálták macskák esetében, bár ez egy ritka állapot ebben a fajban.
A szérum B12-vitamin és folsav koncentrációjának meghatározása hasznos lehet a vékonybél bakteriális túlszaporodásának (SIBO) diagnózisában kutyákban. Ezek a baktériumok megkötik és metabolizálják a Bl2-vitamint, és további folsavat termelnek, ami csökkent B12-szintet és megnövekedett folsavszintet eredményez. A teszt azonban érzéketlen és csak meglehetősen specifikus. A SIBO diagnózisához a nyombélnedv kvantitatív aerob és anaerob tenyésztése szükséges.
A krónikus hasmenésben szenvedő kutyák és macskák röntgenvizsgálata nem túl eredményes eljárás. A felmérő felvételeken látható elváltozások lehetnek tágult, gázzal telt vékonybélhurkok, hasi tömeg, sugárzó idegen test vagy ascitikus folyadék. A felső gasztrointesztinális kontrasztanyaggal készült felvételek bélgyulladásra utaló jeleket, korábban nem azonosított tágult bélhurkot, lágyszöveti tömeget vagy csökkent motilitást mutathatnak.
Sok vékonybélbetegség esetén biopszia szükséges a diagnózis felállításához. A nyombél endoszkópos vizsgálata nyálkahártya-biopsziával a szövetnyerés minimálisan invazív módszere. A szerző tapasztalatai szerint a duodenum és a proximális jejunum értékelése a krónikus vékonybél hasmenésben szenvedő kutyák és macskák legalább 75%-ánál pontos diagnózist eredményez. A Giardia kimutatására duodenális aspirátumot lehet végezni. Ha az endoszkópia nem áll rendelkezésre, feltáró laparotómia végezhető. A vékonybélből többszörös teljes vastagságú biopsziát kell venni, a mesenteriális nyirokcsomókból biopsziát kell venni, és a nyombél aspirátumot Giardia trofozoitákra kell vizsgálni. Tíz ml sóoldatot lehet befecskendezni a nyombélbe, azt leszívni, centrifugálni, és a pelletet mozgékony trofozoiták szempontjából megvizsgálni.
A vastagbél hasmenéses állatok esetében a kolonoszkópos vizsgálat nagy hozamú diagnosztikai vizsgálat. A merev kolonoszkópia lehetővé teszi a leszálló vastagbél értékelését, amely a vastagbél hasmenéses esetek körülbelül 90%-ában diagnosztikusnak kell lennie. A rugalmas kolonoszkópia lehetővé teszi a haránt- és felszálló vastagbél, a cecum és esetleg az ileum értékelését. A kolonoszkópia megfelelő előkészítése elengedhetetlen a teljes nyálkahártya felszínének láthatóvá tételéhez. Az állatot 24 órán át nem szabad etetni. Két adag GoLYTELY-t kell adni 2 óra különbséggel, az endoszkópia előtti délutánon. A kutyák 60 ml/kg-ot kapnak orogasztrikus szondán keresztül, míg a macskák 30 ml/kg-ot kapnak orr-nyelőcső szondán keresztül. Minden GoLYTELY-t egy meleg vizes beöntésnek kell követnie, egy harmadikat pedig az altatás előtt. Az endoszkópia során mindig biopsziát kell venni, még akkor is, ha a nyálkahártya normálisnak tűnik.
A hasi ultrahang hasznos lehet abban a néhány esetben, amikor a fizikális vizsgálat során tapintható hasi rendellenességeket észlelnek. A tömegek lokalizálhatók és leírhatók, és a tömegből vagy a megnagyobbodott mesenteriális nyirokcsomókból finom tűs aspirációs vagy Tru-Cut biopsziás mintát lehet venni.
A baktériumtenyésztés alacsony hozamú diagnosztikai eljárás. A specifikus kórokozók közé tartoznak a Salmonella, a Campylobacter és a Yersinia.
Differenciáldiagnózis
A 3. táblázat felsorolja a krónikus vékony- és vastagbélhasmenés néhány okát. A vékonybélhasmenés leggyakoribb okai közé tartoznak a GI-paraziták, az erősen emészthető étrendre reagáló vékonybélhasmenés és a gyulladásos bélbetegségek. Macskáknál fontos figyelembe venni a pajzsmirigy túlműködést és a FeLV /FIV fertőzést. A krónikus vastagbélhasmenés gyakori okai közé tartozik a Trichuris vulpis, az erősen emészthető étrendre reagáló vastagbélhasmenés, a plazmás limfocitás vastagbélgyulladás, az irritábilis bél szindróma, a Clostridium perfringens enterotoxicosis, a rostokra reagáló hasmenés és a daganatos betegségek.
Diagnosztikai terv (1. ábra)
A kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján a hasmenést a vékonybélre, a vastagbélre vagy a vegyes bélre kell lokalizálni. A vékonybél hasmenése esetén a következő megkülönböztetést a hasi tapintás alapján kell elvégezni. Ha a hasi tapintás kóros (az esetek <5%-a), a diagnosztikai értékelést hasi röntgenfelvételekkel, hasi ultrahanggal, felső gasztrointesztinális báriumsorozattal és feltáró laparotómiával kell folytatni. Ha a neoplázia nagyon valószínű, 3 nézetű mellkasi röntgenfelvételt kell készíteni az áttétek jelenlétének felmérésére. Sok gyakorló orvos kihagyja a báriumsorozatot, és egyenesen a műtétre megy, csökkentve ezzel az ügyfél költségeit és a diagnózis felállításáig eltelt időt.
Ha a hasi tapintás normális, többszörös székletvizsgálatot kell végezni a gasztrointesztinális paraziták kizárása érdekében. A Giardia metronidazollal vagy fenbendazollal történő kezelése az invazív diagnosztikai eljárások előtt javallott. Ezenkívül 3-4 hétig tartó, jól emészthető étrendi kísérlet is javallott. A diétának jól emészthető szénhidrátot kell tartalmaznia, alacsony zsír- és rosttartalmúnak, valamint laktóz- és gluténmentesnek kell lennie. Számos kereskedelmi forgalomban kapható étrend áll rendelkezésre, köztük számos új, macskáknak szánt étrend.
Ha a hasmenés a negatív székletvizsgálat, a Giardia elleni kezelés és a 3-4 hetes diétás kísérlet ellenére is folytatódik, a további értékelésnek tartalmaznia kell a szérum tripszinszerű immunreaktivitásának mérését olyan kutyáknál, amelyeknél erős a klinikai gyanú az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségre. Macskák esetében FeLV/FIV vizsgálatot kell végezni. A középkorú és idősebb macskákat pajzsmirigy túlműködésre kell vizsgálni.
A további kivizsgálás során teljes vérképet, biokémiai profilt és vizeletvizsgálatot kell végezni. Felmérő hasi röntgenfelvételek készíthetők (vagy hasi ultrahangvizsgálat végezhető) a tapintással nem észlelt rendellenességek kizárására. Többszörös vékonybélbiopsziát kell venni endoszkópiával, ha rendelkezésre áll, vagy feltáró laparotómiával. A szérum Bl2- és folsavszint mérhető a bakteriális túlszaporodás közvetett értékelésére, ha nem sikerült diagnózist felállítani, vagy a kutya nem reagál a megfelelő terápiára.
Ha krónikus vastagbélhasmenés áll fenn, a kezdeti diagnosztikai tervnek többszörös székletvizsgálatból kell állnia paraziták kimutatására, 3-4 hetes diétás kísérletből egy jól emészthető étrenddel, terápiás féregtelenítésből ostorféregre és rektális citológiából. Vastagbél hasmenés esetén előnyös lehet a magasabb rosttartalmú diéta kipróbálása. Ha a hasmenés e lépések után is fennáll, a kibővített adatbázisnak tartalmaznia kell egy teljes vérképet, biokémiai profilt, vizeletvizsgálatot, T4 és FeLV / FIV vizsgálatot macskák esetében, valamint kolonoszkópiát többszörös nyálkahártya-biopsziával. Ha rendelkezésre áll, az enterotoxin székletvizsgálatot vagy amoxicillinnel végzett terápiás kísérletet kell végezni a kolonoszkópia előtt. Ha a vastagbél a merev endoszkópia során normálisnak bizonyul, és rugalmas endoszkóp nem áll rendelkezésre, báriumos beöntést lehet végezni a vastagbél keresztirányú és felszálló szakaszának értékelésére. Ritka esetekben széklettenyésztést kell végezni, különösen akkor, ha a vastagbél- vagy székletcitológián megnövekedett számú neutrofileket látunk.
3. táblázat: Krónikus hasmenés – differenciáldiagnózis
Krónikus vékonybél hasmenés
Giardia, horogférgek, kerekesférgek
Nagyon emészthető étrend – érzékeny
Pankreász exokrin elégtelenség
Gyulladásos bélbetegség
Stagnáló hurok szindróma
Feline hyperthyreosis
Lymphosarcoma – diffúz
Lymphangiectasia
Neoplasia
Kisbélbaktériumok túlszaporodása
Feline leukémiavírus
Feline immunhiány vírus
Histoplazmózis
Krónikus vastagbél hasmenés
Hajcsárférgek, Giardia
Nagyon emészthető étrend – érzékeny
Plazmatikus lymphocytás vastagbélgyulladás
Irritábilis bél szindróma
Neoplasia
Fiber-Reagáló hasmenés
Clostridium perfringens enterotoxicosis
Histoplasmosis
Eosinophil colitis
Kiválasztott hivatkozások
Leib M, Matz M. A belek betegségei. In: Leib MS Monroe WE (szerk.). Gyakorlati kisállat belgyógyászat. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringens-asszociált enterotoxicosis kutyákban. In: Kirk RW, Bonagura JD (szerk.). Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. A kutyák krónikus vastagbélhasmenésének diagnosztikai megközelítése. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Merev vagy rugalmas kolonoszkópia elvégzése krónikus vastagbélhasmenésben szenvedő kutyáknál. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. A kisállatok gyomor-bélrendszeri betegségeinek ultrahangvizsgálata. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. A hasnyálmirigy- és vékonybélműködés új vizsgálatai. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinalis kontrasztanyagos radiológia kisállatoknál. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Tartós hasmenés. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Krónikus hasmenés a kutyában. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Kutyák vastagbél hasmenése. Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.