A jobb oldali ligamentum teres hepatis mindig bal oldali epehólyaggal jár együtt? Esettanulmányok és irodalmi áttekintés

AzRSLT-t és a portális véna jobb köldöki szakaszát először 1986-ban Matsumoto jelentette, a felnőtt lakosság körében 0,1-1,2%-os prevalenciáról számolt be. Matsumoto feltételezte, hogy a bal oldali véna helyett a jobb köldökvéna perzisztenciája a ligamentum teres jobb oldali félrecsatlakozását eredményezheti . Ezt a hipotézist objektíven alátámasztják az érterületek, a Shindoh et al. által közölt szegmentális térfogatok és a neonatológiai ultrahangleletek . Yamashita és munkatársai (10. ábra) háromlépcsős módszert dolgoztak ki az RSLT axiális képeken történő kimutatására a jobb elülső portalis véna dorzális ágának (PA-D) és az oldalsó szegmentális portalis véna (PLL) elválási pontjai alapján: a PA-D elválási pontja az RSLT májban distalisan van a PLL-hez képest, míg a normális májban proximálisan. A portális véna elágazási mintázatát az RSLT májakban Shindoh és munkatársai három típusba sorolták a jobb oldali portális pedicus eredete szerint, nevezetesen a bifurkációs, a trifurkációs és a független jobb oldali típusokba; a harmadik típus a leggyakoribb az RSLT májakban (11. ábra). Shindoh és munkatársai úgy vélték, hogy RSLT fennállása esetén az epehólyagot fordított helyzetben kell találni, és az MHV-nak az RSLT-től balra kell feküdnie . A jelentésekben bemutatott RSLT-t a kerek szalag bevágásáról (vagy a ligamentum teres bevágásáról) ismerik fel, amely a portális véna köldöki szegmenséhez kapcsolódik, amely a jobb portális ágakból ered, és az MHV az RSLT-től balra helyezkedett el, a Shindoh et al. által kidolgozott definíciókat követve és a megállapításokkal összhangban. .

A bal oldali epehólyagot situs inversus nélkül először Hochstetter írta le 1886-ban , és a laparoszkópos cholecystectomiák multicentrikus sorozatai 0,3%-os gyakoriságot jeleztek. Sok vita és ellentmondás volt a bal oldali epehólyag valódi meghatározásáról, valamint az epehólyag helyzete és a ligamentum teres közötti kapcsolatról. Az egyszerű meghatározás a bal oldali lebeny alsó felszínén elhelyezkedő epehólyag volt, amelynek kialakulására csak két elmélet létezett (azaz a pars cystica aberráns húzódása balra vagy a bal oldali epevezetékből származó járulékos epehólyag a fő epehólyag regressziójával), amíg Nagai és munkatársai nem figyelmeztettek, hogy a bal oldali epehólyagokról szóló egyes jelentések tévesek lehettek . Azt javasolták, hogy az epehólyag helyett inkább a ligamentum teres az, amelynek szokatlan elhelyezkedése okozta az anatómiai eltérést. A korábbi hipotézis korlátozott magyarázata szerint ugyanis a bal oldali epehólyagnak nemcsak a kerek szalagtól, hanem az MHV-tól is balra kell elhelyezkednie, míg magának a kerek szalagnak a bal portális vénából kell erednie.

A baloldali epehólyag kialakulására situs inversus nélkül a következő négy magyarázatot ajánlották :

1. Az epehólyagbimbó a bal lebenybe vándorol (a kapuvénának, az epeutaknak és a májartériának a normál helyzetükben kellene lennie, és ektopikus epehólyagnak kellene minősülnie).

2. Az epehólyag közvetlenül a bal oldali májvezetékből fejlődik ki, a jobb oldali normális struktúra (a bal oldali májvezetékből kiinduló hólyagvezeték) nem fejlődik ki.

3. A bal oldali köldökvéna eltűnik, míg a jobb oldali köldökvéna részben megmarad, perifériás és centrális részei a ligamentum teres-be, illetve a ligamentum venosumba fejlődnek. E (Matsumoto-féle) hipotézis szerint a jobb köldökvénás résznek az epehólyag ágyától jobbra kellene feküdnie.

4. A ligamentum teres egyszerűen jobbra tér el.

A fenti hipotézisek az RSLT, az intrahepatikus portális véna anomáliák és a bal oldali epehólyag közötti kapcsolatot próbálják megmagyarázni. Mindegyik azt feltételezi, hogy ha RSLT jelen van, akkor bal oldali epehólyagot is kell találni. A Yamashita és munkatársai által közölt esetekben azonban az RSLT jelen lehetett úgy is, hogy az epehólyag közvetlenül a kerek szalag alatt, balra vagy jobbra helyezkedett el. További két olyan esetet mutattunk be, amikor az RSLT bal oldali epehólyag nélkül volt jelen. Az eseteinkben alkalmazott 3D MRCP és MIP-rekonstrukció objektív információt nyújt a portális áramlásról és az epeúti összefolyásokról az RSLT májakban.

Az RSLT-t gyakran kísérik intrahepatikus érrendszeri anomáliák és anomális epeúti összefolyások . Azonban nincs kiszámítható összefüggés a portális véna anomáliák és az anomális epeúti összefolyások között az RSLT betegeknél , annak ellenére, hogy az RSLT májakban előforduló érrendszeri anomáliákat alaposan megvitatták és osztályozták . Továbbá azt találtuk, hogy az RSLT nem mindig jár együtt bal oldali epehólyaggal. Következésképpen az érrendszer és az epeutak szerkezetét gondosan fel kell mérni a műtét előtti képalkotó vizsgálatok során, ha RSLT-t észlelnek, még bal oldali epehólyag hiányában is. Az ilyen rendellenességek figyelmen kívül hagyása a beavatkozás előtt életveszélyes következményekkel járhat. Mivel a jobb oldali portalis pediculus független elágazása a leggyakoribb RSLT-típus, a portalis véna bal törzsének lekötése a hepatobiliáris műtét során megzavarja a portalis áramlást az egész máj bal kétharmadában, ha a bal portalis véna és a jobb paramedianis pediculus közös törzsét tévesen bal portalis vénának értelmezik . Súlyos epeúti szövődményekről is beszámoltak az RSLT-ben szenvedő betegeknél végzett nagyobb hepatobiliáris beavatkozások során . Az RSLT és az epeúti összefolyások közötti kapcsolat további vizsgálatot és újradefiniálást igényelhet. A 3D MRCP növekvő népszerűségével, amely egy rendkívül alacsony kockázatú vizsgálat, amely nem igényel kontrasztanyag befecskendezést és csak viszonylag rövid vizsgálati időt, az RSLT májak epeúti összefolyásainak jobb megértése érhető el.