REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
A hálófertőzés optimális kezelése: Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Sebészeti Tanszék, Gasztrointesztinális és Minimálisan Invazív Sebészeti Osztály, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Általános Sebészeti Tanszék, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| A benyújtás időpontja | 17-Jul-2018 |
| A befogadás időpontja | 25-Jul-2018 |
| A webes közzététel dátuma | 16-Aug-2018 |
Levelezési cím:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr, Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Támogatás forrása:
Sz: Nincs, összeférhetetlenség: Nincs
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Abstract |
A hálóerősítést általában a hasi sérvjavítás standardjának tekintik. A fertőzés gyakori szövődmény a ventrális sérvjavítást követően. A hálóra kiterjedő fertőzés összetett probléma. A jelenlegi kezelési stratégiák ismerete szükséges a hasfal-rekonstrukciót végző sebészek számára. Átfogó irodalmi áttekintést végeztünk a jelenlegi szakirodalomról a hálófertőzés kockázati tényezőinek és kezelési lehetőségeinek felmérése céljából. A hálófertőzés módosítható kockázati tényezői közé tartozik az aktív dohányzás, a rosszul szabályozott cukorbetegség, a hasi bőr- vagy sebproblémák és az elhízás. A hálófertőzés kockázatát növelő műtéti tényezők közé tartozik a korábbi sérvjavítás, az enterotómia és a műtéti terület szennyeződése. A szintetikus hálók közül a könnyű polipropilénnek van a legnagyobb esélye a megmentésre. A jelenleg dohányzó betegek, az egyéb szintetikus hálótípusokat viselő betegek és az MRSA-val fertőzöttek ritkán menthetők meg. A fertőzött háló eltávolítását követően többlépcsős hasfal-rekonstrukciót lehet fontolóra venni. Biológiai vagy bioszintetikus háló ajánlott a bemetszéses sérveknek a fertőzött háló eltávolítását követő helyreállításakor, és valószínűleg ezek jelentik a beteg legjobb esélyét a sérv végleges helyreállítására. A magasabb kockázatú betegeknél fontolóra kell venni a seb VAC segítségével történő késleltetett elsődleges lezárását. A hálófertőzés összetett szövődmény, amellyel a sérvjavítást végző sebészek gyakran találkoznak. A megelőzést a beteg optimalizálásával kell elvégezni, amikor csak lehetséges. Ha azonban a betegeknél hálófertőzés alakul ki, a legtöbb betegnél teljes hálóeltávolításra és ismétlődő sérvjavításra lesz szükség.
Kulcsszavak:
Kulcsszavak: Hernia, fertőzés, kezelés, háló, kezelés
A cikk idézése:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. A hálófertőzés optimális kezelése: Bizonyítékok és kezelési lehetőségek. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
How to cite this URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal management of mesh infection: Bizonyítékok és kezelési lehetőségek. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Available from: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Bevezetés |  |
A ventrális sérvjavítás (VHR) az Egyesült Államokban végzett egyik leggyakoribb műtét. Évente körülbelül 350 000 esetet végeznek, és ez a szám évente 1-2%-kal növekszik. A hálóprotézis a natív szövetek megerősítése, a szövetek benövésének lehetővé tétele és az erő lateralizációja a teljes hasfalra kiterjedően egyértelműen előnyösnek bizonyult a sérv kiújulásának csökkentésében a csak varrással történő javításhoz képest, ami a natív szövetek megerősítésének köszönhető. Számos tanulmány bizonyította, hogy a háló a legköltséghatékonyabb módszer a sérv kiújulásának megelőzésére a hasfal-rekonstrukció (AWR) során., Így a hálós megerősítés a sérvjavítás standard módszerének tekinthető. Sajnos az idegen testek beültetése olyan posztoperatív szövődményekkel járhat, mint a szeróma, a háló migrációja, a hálófertőzés vagy a hálós fisztula., A hálófertőzés a VHR-ek 1-8%-a között fordulhat elő, és továbbra is kihívást jelentő posztoperatív szövődmény.,, A hálófertőzés a harmadik vezető oka a VHR utáni újraoperációnak, és jelentős betegmorbiditást, elhúzódó kórházi tartózkodást, valamint a beteg és az egészségügyi rendszer számára megnövekedett költségeket eredményezhet., A klinikai következmények mellett a hálófertőzés gazdasági hatása is jelentős. Darouiche egy közel 15 éves tanulmányban úgy becsülte, hogy a beültethető eszközökből eredő fertőzések éves költségei elérik a 3 milliárd dollárt, Tekintettel a költségekre és a lehetséges újbóli műtétekre, a hálófertőzések megelőzése és kezelése az AWR egyik fontos területe.
| A hálófertőzés kockázati tényezői | |
Az AWR-t végző sebészeknek fel kell ismerniük, hogy bármely háló fertőződhet, és ismerniük kell a hálófertőzés kockázatait és kezelési stratégiáit. A műtét előtti társbetegségek, mint például az aktív dohányzás, a rosszul szabályozott cukorbetegség, bőr- vagy sebproblémák és az elhízás bizonyítottan növelik a hálófertőzés kockázatát. A hálófertőzés kockázati tényezőiként korábban azonosított műtéti és technikai tényezők közé tartozik a műtéti megközelítés, a hosszabb műtéti idő, a sürgősségi műtétek, a sebosztályozás, az egyidejűleg végzett gasztrointesztinális (GI) műtétek és a véletlen enterotómiák.,,
Számos stratégia létezik a sebszövődmények előfordulásának csökkentésére, amelyek a hálófertőzés háromszorosát eredményezik. Ezek közé tartozik a módosítható társbetegségek műtét előtti mérséklése, valamint a megfelelő antibiotikum-profilaxis a Surgical Care Improvement Program szerint. Ennek ellenére az American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program tanulmánya szerint a VHR a második leggyakoribb kórházi visszafogadáshoz vezető műtét. A visszafogadás egyik leggyakoribb oka a sebszövődmények magas aránya, amely a betegek 29-66%-ánál fordul elő.,,,,,, Egy metaanalízis 2418 hálós hernioplasztikát értékelt, és 7,2%-os kombinált hálófertőzési arányt talált az AWR után. Ugyanez az elemzés az előrehaladott életkort, az American Society of Anesthesiologists ≥3 pontszámát és a dohányzást is a hálófertőzés kialakulásának jelentős kockázati tényezőjeként azonosította. A dohányzás továbbá bizonyítottan növeli a sebfertőzések és a 30 napos újrafelvételek előfordulását nyílt VHR esetén. Ez valószínűleg a csökkent szöveti oxigénellátás miatt következik be, ami negatívan befolyásolja a sebgyógyulást. A kontrollálatlan cukorbetegségben, elhízásban és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél is magasabb hálófertőzési arányt figyeltek meg, ami számos sebészt arra ösztönzött, hogy a betegek műtét előtti orvosi optimalizálása és a sebszövődmények mérséklése érdekében ösztönözze a fogyást, a dohányzás abbahagyását és a glikémiás kontrollt., Emellett sokan szigorúbb betegkiválasztási kritériumokat fogadtak el az elektív VHR-eknél, miután a megelőzhető kockázati tényezők és a sebszövődmények közötti közvetlen összefüggést alátámasztó bizonyítékok alapján. A betegek társbetegségeinek módosítására irányuló ilyen erőfeszítések bizonyítottan jelentősen befolyásolják a műtéttel kapcsolatos kórházi költségeket, a betegek eredményeinek javulásán túlmenően. A Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) egy világszerte használt okostelefonos alkalmazás, amely segíti a szolgáltatókat a kockázati tényezők műtét előtti azonosításában és rétegzésében. A sebszövődményekkel leginkább összefüggésbe hozható tényezők a műtét előtti HbA1c >7,2, amelynek esélyhányadosa (OR) 2,01, a korábbi sérvjavítás (OR: 2,64), az enterotómia (OR: 2,65) vagy a fertőzött műtéti terület (OR: 2,07). A CeDAR alkalmazás használata lehetővé teszi a sebészek számára, hogy megfelelő tanácsadást nyújtsanak a betegeknek, és olyan műtét előtti beavatkozásokat kezdeményezzenek, mint a fogyás, a cukorbetegség kezelése és a dohányzásról való leszokás segítése. Az ilyen műtét előtti beavatkozások végrehajtásával az applikációt követően a betegeknél jelentősen csökkentek a sebbel kapcsolatos szövődmények, beleértve a hálófertőzés későbbi csökkenését és a betegellátás költségeinek drámai csökkenését.”
A hálófertőzések mind nyitott, mind minimálisan invazív sebészeti (MIS) megközelítések esetén előfordulhatnak, bár a minimálisan invazív VHR-t követően az előfordulási gyakoriság alacsonyabb. A MIS-ráta elérheti a 3,6%-ot, míg a nyitott VHR-t követő hálófertőzések aránya elérheti a 10%-ot is. Az ilyen fertőzések általában az erythema, érzékenység, melegség, ingadozás vagy vízelvezetés klasszikus jeleivel jelentkeznek. Általános tünetek is jelentkezhetnek, mint például rossz közérzet, láz, hidegrázás és fájdalom. A hálós fertőzések rosszul gyógyuló bemetszésként vagy kis, időszakosan lefolyó melléküregként is jelentkezhetnek . A hálón lévő folyadékgyülem gyakran jelen van az ultrahang- vagy komputertomográfiás (CT) képalkotáson; azonban a fertőzés szcintigráfia is alkalmazható, ahogyan azt ortopédiai és érrendszeri betegeknél teszik a fertőzés értékelésére, ha a folyadékgyülem hiányzik. Ez a technika arra is használható, hogy különbséget tegyünk a normális posztoperatív gyulladás és a hálós VHR-t követő fertőzés között. A jó eredmények ellenére a MIS sérvjavítást nem alkalmazzák gyakran az Egyesült Államokban, a VHR-nek csak 30%-át végzik laparoszkóposan.
 |
1. ábra: Krónikusan lefolyó melléküreggel és rosszul gyógyuló hasi sebekkel rendelkező beteg műtét előtti képe A megtekintéshez kattintson ide |
| A kezeléssel kapcsolatos korlátozott adatok | |
Hatása és nagyságrendje ellenére kevés adat áll rendelkezésre a hálófertőzések kezelésével kapcsolatban, és biztosan nincsenek irányelvek. A mi gyakorlatunk kezdetben az ortopédiai irányelvek által a fertőzött protézisekre megállapított kezelési módszereket követte, azaz célzott antibiotikummal célszerű folyadékszívást és mikrobiológiai kivizsgálást végeztünk. Az ilyen terápia időtartamát ezután az eritrociták süllyedési sebességének és a C-reaktív fehérje szintjének követésével határoztuk meg, fertőző betegségekkel foglalkozó tanácsadók segítségével vagy anélkül. A kezeléssel kapcsolatos adatok és konszenzus hiánya több tényezőre vezethető vissza. Nincs olyan speciális adatbázis, amely minden egyes beültetett hálóval rendelkező beteget nyomon követne. Gyakran előfordul, hogy a műtét utáni szövődményben szenvedő betegek nem az eredeti sebészükhöz fordulnak, hanem máshol keresnek segítséget. Egy 284 betegre kiterjedő felmérés során – akik mindannyian visszatérő sérvvel rendelkeztek – 57%-uk számolt be arról, hogy a sérvjavítást követően posztoperatív komplikáció lépett fel. E betegek közül csak 44% tájékoztatta elsődleges sebészét a szövődményekről vagy a sérv kiújulásáról. Továbbá a hálófertőzéseket kevéssé tanulmányozták, és gyakran a kezdeti műtéttől távolabb jelentkeznek. Bár feltételezhetnénk, hogy a hálófertőzések a korai perioperatív időszakban jelentkeznek, mint más műtéti fertőzések, egy több mint 160 hálófertőzést vizsgáló nagy sorozat azt találta, hogy a tünetek, a tünetek és a betegek későbbi megjelenése gyakran távol esik az eredeti műtéttől. A betegeknek csak 57%-a jelentkezett 6 hónapon belül, és a betegek több mint egyharmadánál a sérv helyreállítása után egy évvel vagy még később jelentkezett. Ez a késleltetett megjelenés összhangban van sok hálófertőzés indolens jellegével, ami valószínűleg a fertőzéstől a biofilm kialakulásáig eltelt időnek tudható be, amely lehetővé teszi a baktériumok elnyomott immunfunkció és az antibiotikum penetráció miatt történő szaporodását. Tovább nehezíti a fertőzött hálóval rendelkező betegek nyomon követését e szövődmény viszonylag alacsony gyakorisága és azok a sebészek, akik nem végeznek nagy mennyiségű sérvjavítást, vagy akik nem követik a betegeik időtartamát; ezért nehéz a fertőzés, a kezelés és a megmentés mintáit megállapítani.
| Háló megmentése | |
A fertőzött szövetek eltávolítását és a háló eltávolítását követő várható sérvújulás miatt, ahol a defektusok néha nagyobbak, mint az eredeti sérv, a háló explantációja a hálófertőzés sajnálatos, de gyakran elkerülhetetlen következménye. A műtéti szövődményeket a háló kiültetésének elsődleges előrejelző tényezőjeként azonosították. Vannak a hálófertőzések antibiotikumokkal és helyi sebkezeléssel történő orvosi kezelésének hívei, akiknek célja a háló megmentése és a későbbi műtét megelőzése. Ez a stratégia jellemzően perkután drénezést vagy VAC-rendszerekkel végzett helyi sebfertőtlenítést foglal magában, hosszan tartó antibiotikum-kezeléssel kombinálva.,,, A háló megmentését vagy a háló részleges eltávolítását alátámasztó adatok azonban esetjelentésekre és esetsorozatokra korlátozódnak. Stremitzer és munkatársai egy 31 hálófertőzéses betegből álló sorozatban 55%-os megmentési arányt mutattak ki. Berrevoet és munkatársai negatív nyomásos terápiával megmentett betegek sorozatáról számoltak be, és kimutatták, hogy a folyamatos fertőzés és a hálót borító granulációs szövet hiánya miatt következetesen csak a multifilamentumos poliészterhálók igényeltek kiültetést. Ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a többszálú poliészter hálón a polipropilén hálóhoz képest több biofilm van jelen.,
Más sorozatok még rövid távú nyomon követés esetén is magasabb meghibásodási arányt mutattak ki. Hosszú távú vizsgálatok rossz eredményeket mutattak a háló megmentésével, és a legújabb adatok azt sugallják, hogy a betegek rosszabbul járnak a háló részleges eltávolításával.,, A korábban leírt, több mint 160 betegből álló, közel 3 éves követési idővel rendelkező sorozatunk szintén azt mutatta, hogy a háló megmentése valószínűtlen. Ez különösen akkor igaz, ha a betegnél bizonyos tényezők, mint például a dohányzás vagy a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus kolonizáció jelen vannak. Ebben a vizsgálatban mindössze 32 betegnél sikerült megkísérelni a háló megmentését, és a betegek felénél krónikus vagy időszakos szuppresszív antibiotikumokra volt szükség. Ezért azt lehet állítani, hogy csak 16 betegnél (10%) sikerült valóban megmenteni a hálót a diagnosztizált fertőzés időpontjától számított átlagosan 33,9 hónapos követés során. Ebben a sorozatban egyetlen betegnél sem jelentkezett szepszis a vizsgálati időszak alatt, ami arra utal, hogy bár kevésbé hatékony, de valószínűleg biztonságos megkísérelni a háló megmentését a megfelelő betegeknél. Azonban további egészségügyi aggályok merülnek fel, ha a betegek krónikus szuppresszív antibiotikumot kapnak, mivel a krónikus indolens fertőzéshez kapcsolódó szövődmények, többek között a rosszul kontrollált cukorbetegség, az érelmeszesedés és a szív- és érrendszeri betegségek miatt.”
Ez a vizsgálat továbbá kimutatta, hogy a sikeres hálómentés nagymértékben függ a háló típusától. A polipropilén háló megmentési aránya magasabb volt, mint a politetrafluoretilén (PTFE) hálóé (19,6% vs. 4,5%), a könnyű polipropilén háló megmentési aránya magasabb volt, mint a közép- vagy nehézsúlyú hálóé (62,5% vs. 12,5%). A poliészter- vagy kompozithálót viselő betegek közül egyetlen beteget sem sikerült megmenteni. Hawn és munkatársai a PTFE esetében még nagyobb arányban mutatták ki a háló kiültetését. Az Egyesült Államokban azonban több mint 200 féle hálótípus áll rendelkezésre, és egyetlen szintetikus háló sem bizonyította felsőbbrendűségét, továbbá a szintetikus háló kontaminált területre történő behelyezése vitatott. Például a könnyű polipropilénről kimutatták, hogy a legnagyobb a valószínűsége a hálófertőzés kiürülésének, és rövid távon jó eredményekkel alkalmazták szennyezett területen, de a hosszú távú adatok magas sérv kiújulási arányt mutattak a háló centrális törése miatt.,,
Az óvatosság mellett meg kell jegyezni, hogy a hálóeltávolítás céljából végzett műtét idején a betegek 17%-ánál találtak nyugvó háló-enterikus sipolyt. Egy korábban közölt, 78 hálós sipolyos betegből álló sorozatban egyetlen betegnél sem szűnt meg a hálós sipoly műtéti beavatkozás nélkül. Más csoportok hasonló jellemzőket mutattak ki a hálófertőzés nem operatív kezelésének sikertelenségével kapcsolatban.
| Hálóeltávolítás – teljes vagy részleges | |
A hálómentés rossz arányát mutató adatok alapján a legtöbb hálófertőzéses betegnél végül szükség lesz a fertőzött háló eltávolítására. A teljes eltávolítás gyakran nehéz a krónikus gyulladás és a már károsodott hasfal miatt. Egyesek szerint a háló teljes eltávolításának agresszív megkísérlése enterotómiához vagy a hasfal érrendszerének sérüléséhez vezethet, ami iszkémiához és fasciasérüléshez vezethet, tovább bonyolítva a sérvjavítást, A részleges hálóeltávolítást követően visszamaradó idegen test azonban hajlamosítja a beteget a tartós fertőzésre, és az olyan kis anyagból származó idegen test reakciója, mint a varrat, régóta ismert, hogy fokozza a fertőző szövődményeket., Ezeket az ellentétes érveket tükrözi a szakirodalom, mivel egyes tanulmányok kevesebb szövődményt mutatnak ki, ha a hálónak csak a fertőzött részeit távolítják el, miközben a jól beépített hálót hátrahagyják…, Az American Hernia Society Quality Collaborative 1904 betegén végzett nemrégiben készült tanulmányában Kao és munkatársai egy, a hajlamossággal összehangolt elemzést végeztek, amely a háló részleges eltávolítása esetén lényegesen magasabb posztoperatív megbetegedési arányt mutatott ki, nevezetesen a műtéti beavatkozást és újbóli műtétet igénylő műtéti beavatkozást igénylő műtéti beavatkozás előfordulását a teljes háló eltávolításával összehasonlítva. Ezek a különbségek a leglátványosabbak a hálófertőzésben és a hálós fisztulában szenvedő betegek esetében voltak. E nagy multicentrikus sérv-adatbázis megállapításait tovább erősítették saját intézményünk előzetes eredményei, amelyek 263, hálófertőzésben vagy sipolyban szenvedő beteg kimenetelét vizsgálták. A korábbi háló eltávolítására irányuló műtéti kezelést követően azoknál, akiknél részleges eltávolítás történt, szignifikánsan több volt a sebszövődmény és a tályog. A 78 hálós sipolyban szenvedő betegnél a részleges hálóeltávolításon átesetteknél 4,5-szeresére nőtt a sipoly kiújulásának aránya és 4-szeresére a sérv kiújulásának aránya. Ezek az adatok azt sugallják, hogy amennyiben biztonságos, a hálófertőzés esetén a teljes hálót, minden varratot, tűt és egyéb idegen anyagot el kell távolítani.
| Hálóeltávolítás – technika | |
A hálófertőzéses betegeknél végzett hálóeltávolítás során a műtét előtti optimalizálás jelentősége továbbra is jelentős. A betegek általában gyógyszeresen kezelhetők drénezéssel és mélytenyésztéssel irányított megfelelő antibiotikum-ellátással, a szeptikus szövődmények kis kockázata mellett. Konzultáció kérhető infektológus szakemberekkel, de nem kötelező. Ez idő alatt lehetőség szerint optimalizálni kell a betegek társbetegségeit és tápláltsági állapotát. Ez az időszak lehetővé teszi a beteg tanácsadását és tájékozott beleegyezését is, beleértve a műtét mértékét, a szövődmények kockázatát és a lehetséges jövőbeli beavatkozásokat. A legtöbb betegnél műtét előtti CT-vizsgálatot végeznek az intraabdominális anatómia értékelésére, a hálós sipolyok azonosítására, ha lehetséges, és ha bélrezekció várható, megfontolható a bél előkészítése.
Intraoperatívan elliptikus laparotomiás metszést végeznek, hogy az esetlegesen jelenlévő cicatrixot és sipolyt is bevonják. A peritoneális üregbe a várható összenövésektől távolabb hatolunk be. A bélrendszeri összenövéseket aprólékosan levesszük a hasfalról és körkörösen folytatjuk a fertőzött háló körül, és ha sipoly van jelen, azt pedikalizáljuk. Lényegében a sipoly területét közelítik meg utoljára, mivel ez a terület gyakran a legnehezebb boncolást igényli. Miután a teljes hálót, az összes varróanyagot és esetleg a belet kivágták , a sérvdefektus elsődlegesen lezárható vagy nem tartós hálóval megerősíthető.
 |
2. ábra: Pedikalizált hálós fisztula a vékonybélbe erodált hálóval Kattintson ide a megtekintéshez |
 |
3. ábra: Kivágott háló, varratok és sűrűn beépített szövet Kattintson ide a |
 |
4. ábra: A biológiai háló preperitoneális elhelyezése a fasciális zárás előtt Kattintson ide a |
Amint korábban tárgyaltuk, fontos a sebszövődmények elkerülése. Ezeknél a nagy kockázatú betegeknél intézményi adataink azt mutatták, hogy a műtét előtti optimalizálás mellett a sebzárás fontos szempont a sebszövődmények és a későbbi sérvhiány megelőzésében. E tekintetben a késleltetett elsődleges zárás (DPC) jelentős kiegészítőnek bizonyult a sebzárási szövődmények megelőzésében. Tapasztalataink szerint a vákuum-asszisztált zárással (VAC) segített DPC-vel ellátott betegeknél 83,4%-os volt a sikerességi arány, amikor a CeDAR alkalmazással előre jelzett sebbel kapcsolatos szövődmények aránya 69,7% volt.
| Suture Versus Mesh Repair | |
Vita folyik a sérvjavítás szakaszolásáról a szennyezett sebbel rendelkező betegeknél, a többlépcsős és az egylépcsős javítás hívei egyaránt…,, Mindkét esetben a legtöbb szerző egyetért abban, hogy a hálófertőzéses betegeknél az alapvető műtéti célok közé tartozik a fertőzéskontroll, szükség esetén a GI-folytonosság helyreállítása és a stabil AWR. A többlépcsős sérvjavítás egy lehetőség a fertőzött háló kimetszésével és a fasciadefektus varratos helyreállításával az első műtét során, majd egy tervezett második műtét során a fertőzés megszűnése és a gyógyulás befejezése után a végleges helyreállítás szintetikus hálóval. A fertőzött háló kimetszése és a fascia varratos helyreállítása többlépcsős helyreállításnak tekinthető, mivel az első műtét után szinte minden esetben kiújul a sérv. A varratjavítás még tiszta, kis defektusokkal rendelkező esetekben is a sérv kiújulásának igen magas arányát eredményezi. Tapasztalataink szerint a szennyezett környezetben varratjavításon átesett betegeknél közel 80%-os a sérv kiújulása, és a kiújulás nélküli betegek többsége nagyon rövid ideig követi őket. Így a hálóeltávolítás után csak varratjavításon átesett betegeket a lényegében elkerülhetetlen sérv kiújulásáról tájékoztatjuk, a jövőbeni szintetikus hálójavítás tervével. Bár a többlépcsős javítás hívei azzal érvelhetnek, hogy a javítás késleltetése lehetővé teszi a fertőzés eltávolítását és a szintetikus háló behelyezését, a legújabb adatok szerint a sérv végleges, második lépcsős javítására gyakran nem kerül sor. Egy 78 hálós sipolyjavításból álló sorozatban csak 21%-uknál történt meg a visszatérő sérv helyreállítása pusztán a varratos javítást követően. A betegek egyszerűen szívesebben élnek együtt a sérvvel, mint egy újabb műtéttel. Így a sérv javítása a háló kimetszésével egyidejűleg nem szintetikus anyaggal lehet a beteg legjobb esélye a tartós AWR-re, és ebből következően optimális érték a beteg és az egészségügyi rendszer számára.
A szintetikus hálóval végzett egylépcsős javításokat általában nem tartják megfelelőnek az újrafertőződés nagyon magas kockázata miatt, függetlenül a háló típusától. Ezzel szemben a nem tartós hálóval végzett egyszakaszos javítások gyakoribbak. Az egylépcsős javítás során biológiai vagy bioszintetikus hálókat használnak a fertőzés alacsonyabb kockázata miatt, mivel ezekről úgy gondolják, hogy támogatják a gyors neovaszkularizációt, ami elősegíti a baktériumok kiürülését. Az egylépcsős javítás kritikusai a magasabb költségekre és a sérv kiújulására hivatkoznak a tartós hálóhoz képest. Többek között a Ventralis Hernia Working Group is azt ajánlotta, hogy fertőzött területeken ne használjanak állandó hálót. Az acelluláris porcine dermalis mátrixszal végzett sérvjavításon átesett 136 beteg egyetlen intézményi sorozatának adatait vizsgálva a kiújulási arány 9,5% volt. Ez hasonló, ha nem is alacsonyabb, mint a korábban publikált, 13% és 28% közötti értékek. Továbbá a biológiai hálónak tulajdonított magas kiújulási arány részben annak tudható be, hogy gyakran alkalmazzák áthidaló javításként olyan esetekben, amikor a fasciális közelítés nem érhető el. Amikor Garvey és munkatársai az elemzésükből kizárták az áthidaló javításokat, a sérv kiújulása 6,4% volt 3 éves követési idővel és 8,3% az 5 éves követési idővel rendelkező betegeknél. Ez a hatás nem korlátozódhat a biológiai hálóra. A parastomalis sérveket kizárva Rosen és munkatársai 14%-os sérvrecidíciót becsültek bioszintetikus háló (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) alkalmazásával 24 hónapos követés mellett.
A műtéti technika és az anyagok fejlődése ellenére a hálófertőzés továbbra is az egyik legnehezebb posztoperatív szövődmény a sérvjavítást követően. Irányelvek és a háló hosszú távú nyomon követését biztosító megbízható adatbázisok nélkül a fertőzések kezelése továbbra is bonyolult, és általában a sebészek anekdotikus tapasztalatai alapján történik. Bár a VHR továbbra is az egyik leggyakoribb sebészeti beavatkozás világszerte, a hálófertőzésekkel szinte minden általános sebész találkozik időről időre pályafutása során. A legjobb stratégia a megelőzés: a műtét előtti azonosítás és a módosítható kockázati tényezők optimalizálása, különösen a dohányzásról való leszokás, a cukorbetegség kezelése és a testsúlycsökkentés az elektív sérvjavítás előtt. A minimálisan invazív technikák figyelembevétele, valamint a perforátorokat kímélő bőr- és bőr alatti szövetmobilizáció és a metszési sebkezelés általános elveinek betartása csökkenti a műtéti szövődmények és ezáltal a hálófertőzés kockázatát. Ha a hálófertőzés jelen van, a megfelelő antibiotikumokkal és a folyadékgyülemek perkután vagy nyílt drénezésével meg lehet kísérelni a kezdeti orvosi kezelést vagy a műtéti megmentést. Ha a konzervatív kezelés nem vezet eredményre, és a beteg alkalmas a műtétre, a háló és az idegen anyagok teljes eltávolítása a cél, de a beteg általános biztonsága az elsődleges. Meg kell fontolni a hasfal nem szintetikus hálóval történő megerősítését és a késleltetett elsődleges sebzárást. A hálófertőzésben szenvedő betegek kezelése összetett, és előnyös lehet a nagy forgalmú sérvgyógyászati praxisokban dolgozó kollégákkal, esetleg fertőző betegségek specialistáival, radiológusokkal vagy plasztikai és rekonstrukciós sebészekkel való konzultáció. A betegek hosszú távú nyomon követése tisztázni fogja e beavatkozások értékét, és megkönnyíti a kezelésre vonatkozó irányelvek jövőbeli kidolgozását.
Finanszírozási támogatás és szponzorálás
Nincs.
Érdekütközések
Nincsenek érdekellentétek.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. A hálóval kapcsolatos fertőzések kockázati tényezői sérvjavító műtét után: Kohorszvizsgálatok metaanalízise. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Hálófertőzés ventralis incisionalis sérvjavításban: Incidencia, hozzájáruló tényezők és kezelés. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Minimálisan invazív ventrális herniorrhaphia: A 6266 publikált eset elemzése. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. A sebfertőzés prediktorai ventrális sérvjavításban. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. A sebészeti implantátumokkal kapcsolatos fertőzések kezelése. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Az elektív sérvjavítás során végzett enterotómia vagy nem tervezett bélrezekció szövődményeinek kockázata. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. A sebészeti ellátás javítására irányuló projekt és a műtét utáni fertőzések megelőzése, beleértve a műtéti terület fertőzéseit is. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. A műtéti terület fertőzésének prediktorai laparoszkópos és nyitott ventralis incisionalis herniorrhaphia esetén. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: Egy randomizált vizsgálat. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Simultaneous panniculectomy and ventral hernia repair following weight reduction after gastric bypass surgery: Biztonságos? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. A komponensleválasztó technika a sérvjavításban: A nyílt és endoszkópos technikák összehasonlítása. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Comparative study of wound complications: Isolated panniculectomy versus panniculectomy combined with ventral hernia repair. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Sebgyógyulás és fertőzés a sebészetben. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: A sebesemények és a kiújulás előrejelzői. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitonealis ventralis sérvjavítás: Egy évtizedes prospektív megfigyeléses vizsgálat 1023 beteg kimenetelének elemzésével. Accept Publ Ann Surg.
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. The cost of preventable comorbidities on wound complications in open ventral hernia repair. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Carolinas equation for determining associated risks. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. A Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) fejlesztése és annak hatása a betegek eredményére és a potenciális pénzügyi megtakarításokra a nyílt hasi sérvjavításban (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Prediktív tényezők és klinikai kimenetel. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-antigranulocita antitest szcintiszkópia versus komputertomográfia és ultrahang a hasfal csendes hálófertőzésének kimutatásában. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. A ventrális hasfalsérv fekvőbeteg-kezelésének jelenlegi nemzeti gyakorlata az Egyesült Államokban. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Prosthetic joint infection development of an evidence-based diagnostic algorithm. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Do surgeons know their complication and recurrence rates? Egy felmérésen alapuló vizsgálat a visszatérő ventrális sérvvel kezelt betegek körében. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. 161 egymást követő szintetikus hálós fertőzés kezelése: Mesh Be Salvaged? American Hernia Society Annual Meeting, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Megmenthető-e a fertőzött kompozit háló? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a biologic porcine tissue matrix: The RICH study. Surgery 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Csökkenti-e a szintetikus háló antibiotikumos oldatban történő előáztatása a hálófertőzéseket? Egy kísérleti vizsgálat. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Hálógraft konzerválásának stratégiái és kockázati tényezők értékelése. 476 műtét retrospektív elemzése. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. A hasfali sérvjavítást követően krónikus hálófertőzésben szenvedő betegek kimenetele. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistula after ventral hernia repair: Mi az optimális kezelés? In: 70. éves Délnyugati Sebészeti Kongresszus. Napa, CA. 128. o.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Partial versus complete removal of the infected mesh after abdominal wall hernia repair. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity; 2000. Elérhető a következő címen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Microbial biofilms: A parodontitis, a cisztás fibrózis, a krónikus sebek és az orvosi eszközökkel kapcsolatos fertőzések patogenezisére gyakorolt hatás. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Not all biologics are equal! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Egy évtizednyi ventrális bemetszéses sérvjavítás biológiai acelluláris dermális mátrixszal: Mit tanultunk? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. A szintetikus háló eredményei kontaminált ventralis sérvjavításokban. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Comparison of two different concept of mesh and fixation technique in laparoscopic ventral hernia repair: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. A fertőzött vagy kitett ventrális sérvháló végleges műtéti kezelése. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. A Staphylococcus pyogenes virulenciája az ember számára; Tanulmány a sebfertőzés problémáiról. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. A fertőzött parietális háló részleges eltávolítása biztonságos eljárás. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Abdominal reoperation and mesh explantation following open ventral hernia repair with mesh. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,,, et al. AHSQC Resident Research Award: A részleges (PME) és a teljes hálóeltávolítás (CME) utáni eredmények összehasonlítása. In: 2018 Nemzetközi sérvkongresszus. Miami; 2018. Elérhető: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf. .
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. A VAC-asszisztált késleltetett elsődleges zárás alkalmazása nagy kockázatú ventrális sérves betegeknél, akiknél hálóval összefüggő enterokutan fisztulák alakultak ki. In: International Surgical Congress of the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Staged management of giant abdominal wall defects: Akut és hosszú távú eredmények. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planned ventral hernia. Az akut hasfaldefektusok szakaszos kezelése. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. Egy 5 éves klinikai tapasztalat a fertőzött és fertőzött hasfaldefektusok egylépcsős, biológiai hálót alkalmazó javításával. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Enterocutan fisztulák és sztómák egylépcsős zárása nagy hasfaldefektusok jelenlétében a komponensek szétválasztásának technikájával. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Hasi falháló fertőzések. In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, szerkesztők. A hasi sérvek kezelése. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Újszerű egérmodell kifejlesztése a fertőzött hálós forgatókönyvek kezelésére. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Surgical mesh for ventral incisional hernia repairs: A háló tervezésének megértése. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh. Bécs: European Hernia Society; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Hosszú távú eredmények az acelluláris dermális mátrixszal végzett hasfal-rekonstrukció után. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, prospektív, longitudinális vizsgálat a kiújulásról, a műtéti terület fertőzéséről és az életminőségről a kontaminált hasi sérv bioszintetikus felszívódó hálóval történő helyreállítása után: A COBRA tanulmány. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Incisionalis sérvjavítás fasciális komponens leválasztásával: Eredmények 128 esetben és a technika fejlődése. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Ábrák
, , ,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||