A gyenge váll értékelése

Kattintson a nagyításhoz
F
2. ábra – A teljes vastagságú
rotátormandzsetta-defektus értékelésére
jelentkező
betegek életkori megoszlása
. Funkcionális károsodás
a rotátorköpeny-szakadásokból

Az Egyszerű vállteszt adatsort nyújt a rotátorköpeny-szakadásokból eredő bizonyos funkcionális károsodások jellemzésére. Nyilvánvaló, hogy az érintett oldalon való alvás, a kéz fej mögé helyezése, a nyolc kiló emelése és a felülről dobás különösen károsítja a mandzsettaszakadást.

A rotátorköpeny-hiba reparálhatóságára vonatkozó lényeges információk a kórelőzményből is meghatározhatók. Az akut szakadások fiatalabb, egészséges egyéneknél, akiknek nincs korábbi vállbetegségük, valószínűleg javíthatók. Az idősebb betegek nagyfokú gyengeséggel járó, hosszan fennálló szakadásai rossz prognózissal járnak. A tartós javítás prognózisa még rosszabb, ha a kórelőzményben helyi vagy szisztémás szteroiddohányzás, illetve korábbi sérülések vagy műtétek gyógyulási nehézségei szerepelnek. A sebész a műtét előtt is meghatározhatja a beteg műtéti kezeléssel kapcsolatos céljait és funkcionális elvárásait, hogy lássa, ezek ésszerűek-e a várható prognózisra tekintettel.

Fizikai vizsgálat

A krónikus rotátorköpeny-szakadást a spinatus izmok sorvadása kíséri.

Jelek és tünetek

A finom sorvadás legkönnyebben akkor látható, ha a beteg feje fölött egy lámpa árnyékot vet. A bicepsz hosszú fejének szakadása gyakran nyilvánvaló a rotátorköpeny-szakadással járó vállak vizsgálatakor. A mandzsetta defektusai gyakran tapinthatók a proximális felkarcsontnak a vizsgálónak az acromion elülső sarkánál elhelyezett ujja alatti elforgatásával. A defektus általában közvetlenül a bicipitalis barázda mögött és a tuberositas majorhoz medialisan található. A vállmagasságba emelt kar forgatásakor a szakadt ínszéleknek a coracoacromialis ívhez való kopása következtében krepitáció alakulhat ki, ami pozitív “kopásjel”. A boutonniere deformitás nyilvánvaló, ha a felkarcsont feje felett nem tapintható mandzsetta. A krónikus masszív mandzsettadefektusok a felkarcsont fejének anterosuperior instabilitásával járhatnak a kar felemelésének megkísérlésekor. Ez különösen súlyos lehet a coracoacromialis ív korábbi műtéti kompromisszumát követően. A mandzsettaszakadás arthropátiáját csont a csonton krepitáció jelzi, amikor a felkarcsontfejet a coracoacromialis ív alatt forgatjuk még nem emelt helyzetben is.

A mandzsetta különböző komponenseinek szilárdságának értékelésére három izometrikus tesztet alkalmazunk. Az izometriás vizsgálat során jelentkező gyengeséget vagy erőfeszítést korlátozó fájdalmat pozitív “ínjelnek” tekintik. A supraspinatus próbája a lapocka síkjában 90 fokban megemelt, belsőleg elforgatott kar izometrikus hajlításával történik. Az infraspinatus izometriás külső rotációval vizsgálandó, amikor a kar oldalirányban semleges rotációban van. A subscapularist izometrikus belső rotációval terheljük, amikor a kezet a hátsó középvonalban a deréktól távolabb toljuk. A mandzsettaszakadás mérete fizikális vizsgálattal becsülhető meg. A részleges szakadások általában viszonylag nagyobb fájdalmat mutatnak, minimális erőveszteség mellett. A kisebb szakadások általában csak a supraspinatus funkcióját veszélyeztetik. A nagy szakadások az infraspinatust is érintik, és veszélyeztetik a külső rotációt. A masszív szakadások veszélyeztetik a subscapularist és gyengítik a belső rotációt.

A nem teljes vastagságú mandzsetta sérülésekkel rendelkező vállak gyakran mozgáskorlátozottságot mutatnak, különösen a flexiós belső rotációban és a test keresztirányú mozgásban a hátsó kapszula szelektív feszessége miatt.

A gyenge vállú beteg vizsgálatának ki kell terjednie a nyakra és a plexus brachialisra. A fej extenzióba helyezése és az áll érintett oldalra forgatása általában súlyosbítja a nyaki radikulopátia tüneteit. A neurológiai vizsgálat során a C5-től T1-ig terjedő ideggyökerek bőrfelületi eloszlását kell vizsgálni. A bicepszreflex és a tricepszreflex segít a C5/6 és a C7/8 kiszűrésében. A neurológiai vizsgálat következő komponense az ízületi mozgás szegmentális innervációjának felismerését igényli:

• Abductio C5 adductio C6 7 és 8.
• External rotation C5 internal rotation C6 7 és 8.
• .
• Könyökhajlítás C5 és 6 könyöknyújtás C7 és 8.
• Karnyújtás és hajlítás C6 és 7.
• Finger hajlítás és nyújtás C7 és 8.
• Finger addukció/adductio T1.

Kattintson a nagyításhoz

3. ábra – Pozitív “kopásjel”

Kattintson a nagyításhoz

4. ábra – Pozitív “ínjel”

A szűrővizsgálatok sorozata a főbb perifériás idegek motoros és érzékszervi összetevőit ellenőrzi:

1. a nervus axillaris (a deltoid elülső középső és hátsó része és a bőr közvetlenül a deltoid beidegződés felett);
2. a nervus radialis (a nervus extensor pollicis longus és a bőr az első háti pólyatér felett);
3. a nervus medianus (a nervus opponens pollicis és a bőr a mutatóujj pulpája felett);
4. a nervus ulnaris (az első háti interosseus és a bőr a kisujj pulpája felett); és
5. a nervus musculocutanus (a bicepsz izom és a bőr az alkar oldalsó része felett).

A hosszú mellkasi ideg ellenőrzése úgy történik, hogy a páciens 60 fokban megemeli a karját az elülső sagittalis síkban, miközben a vizsgáló lenyomja a karját, a lapocka hátsó szárnyra törekszik. A trapézizom idegét a vállvonás erősségének megfigyelésével kell ellenőrizni. A nervus suprascapularis sérülései a felemelés és a külső rotáció gyengeségét okozzák érzékszervi veszteség nélkül.

Egyéb diagnosztikai technikák

Röntgenfelvételek

A standard röntgenfelvételek korlátozott segítséget nyújtanak a vállgyengeség értékelésében. Fiatalabb, mandzsettaelváltozásban szenvedő betegeknél a tuberositas kis avulált töredékei láthatók. A krónikus mandzsettabetegséget az acromion alsó felszínének szklerózisa vagy a mandzsetta és a felkarcsontfej kényszerű érintkezése miatt a coracoacromialis ligamentumban kialakult húzó sarkantyú kísérheti. Nagyméretű mandzsetta szakadás esetén a felkarcsont feje felfelé, az acromion alsó felszíne felé vagy annak ütközhet. A mandzsettaszakadás arthropátiájában a felkarcsontfej elveszítheti a tuberositasok kiemelkedését (“femoralizálódhat”), és a coracoid acromion és a glenoid mély foglalatot képezhet (“acetabularizálódhat”).

Mandzsetta képalkotás

A rotátormandzsetta képalkotására számos különböző vizsgálat áll rendelkezésre. Az egyszeri kontrasztanyagos arthrogram képes a teljes vastagságú mandzsettadefektusok feltárására azáltal, hogy kimutatja az injektált kontrasztanyag szivárgását az ízületből a bursa subacromialis subdeltoidalisba. A mágneses rezonanciás képalkotás az ínról és az izomról mutathat némi információt. Az ultrahangvizsgálat feltárhatja a mandzsetta különböző összetevőinek vastagságát és a mandzsettahibák kiterjedését. E vizsgálatok mindegyike növeli a beteg értékelésének költségeit.

Kattintson a nagyításhoz

5. ábra – Mancsszakadás arthropathia

A forrásokat úgy lehet kímélni, ha nem rendelünk képalkotó vizsgálatokat, hacsak az nem változtatja meg a beteg kezelését. A 40 év alatti, súlyos sérülés nélküli betegeknek nem valószínű, hogy jelentős mandzsettadefektusuk van; így a mandzsetta képalkotása nem lesz hasznos az értékelésükben. A másik végletet a gyenge külső rotációval és a spinatus izmok atrófiájával rendelkező betegek jelentik, akiknél a sima röntgenfelvételek alapján a felkarcsont feje érintkezik az acromionnal, nincs szükség mandzsettaképalkotásra a rotátorköpeny-hiba nyilvánvaló diagnózisának felállításához. Végezetül a nem specifikus válltünetekkel és nem feltűnő fizikális vizsgálattal rendelkező betegek kezelését valószínűleg nem változtatják meg a mandzsetta képalkotó vizsgálat eredményei. Összefoglalva, a mandzsetta képalkotására általában nincs szükség, ha a mandzsetta szakadása nagyon valószínűtlen (35 éves személynél, akinél a vállfájdalom minimálisan traumásan kezdődik), vagy ha nagyon valószínű (70 éves személynél, akinél fokozatosan kezdődik a váll gyengesége, spinatus atrófia és a felkarcsont feje és az acromion közötti érintkezés radiológiai bizonyítéka). A mandzsetta képalkotásának elsődleges indikációja a diagnózis felállítása olyan helyzetekben, amikor az befolyásolná a kezelést, mint például egy 47 éves betegnél, akinél a kinyújtott karra történő nagyobb esést követően flexiós és külső rotációs gyengeség jelentkezik.

Elektromiográfia

Az elektromiográfia fontos diagnosztikai vizsgálat lehet a vállgyengeségben szenvedő betegnél, mandzsettaelváltozás hiányában. Különösen hasznos fiatalabb betegeknél, akiknek kórtörténetében nyaki radiculopathiára vagy suprascapularis idegelváltozásra utaló jelek szerepelnek, és a fizikális vizsgálat neurológiai tüneteket mutat.