A szerkesztő bevezetője:
Dr. Stuart Frost egy gyakran kezeletlen állapot innovatív kezelését mutatja be
A gumimosolyos betegek mindig is hatalmas dilemma elé állították a fogszabályozókat. Sok éven át éreztem a gyomromban azt a kavargást, amikor egy ínyes páciens megjelent a rendelőmben egy konzultációra, mert az egyetlen egyértelmű út a fogszabályzó és a műtét volt a fogínyesség valódi korrigálására. Választhattam, hogy megemlítem-e ezt a páciensnek, vagy egyszerűen figyelmen kívül hagyom a fogínytelenséget, és egy olyan kezelési tervet mutatok be, amely csak a fogakat sorakoztatja fel. A konzultációra érkező ínyes mosolyú páciensek többsége nem igazán sorolta fel fő panaszként az ínyes mosolyát, mert a legtöbben nem tudták, hogy van valami, amit lehet tenni ellene. Az elmúlt évtizedig a gumimosoly korrekciója alulkutatott és innovációhiányos volt.
Gyakran ezeket a pácienseket úgy kezelik, hogy felsorakoztatják a fogakat és szép egyenes mosolyt készítenek, meghagyva a gumimosolyt és a legjobb érzést, amikor a páciens valóban mosolyog és egy hektárnyi ínyt mutat. Már néhány milliméternyi ínymutogatás is megzavarhatja még a legszebben kezelt fogszabályozó esetet is. Itt rejlik a dilemma; kezelni vagy figyelmen kívül hagyni!”
A fogszabályozó orvosok számára ajánlunk-e invazív kezelési tervet, mert tudjuk, hogy az pozitívan befolyásolhatja a páciens életét, de kockáztatjuk, hogy elutasítja a kezelést? Vagy megelégszünk a rutinellátással, és megtesszük a tőlünk telhető legjobbat anélkül, hogy foglalkoznánk az elefánttal a szobában?
Ezeket az eseteket mindig is rendkívül nehéz volt kezelni, és még ha meg is próbáljuk kezelni őket, a kezelés útja tisztázatlannak tűnhet, hogyan érhetjük el a kívánatos befejezést anélkül, hogy a mosolyt veszélyeztetnénk a kevesebb ínymutogatás érdekében. Történelmileg az egyetlen hatékony lehetőség a gummy smile esetek korrekciójára az állkapocsműtét volt, konkrétan egy ék kivétele a felső állkapocsból, hogy LeFort-műtéttel hatást gyakoroljunk, és így megszüntessük a felesleges ínymutogatást. Amikor a legtöbb páciensnek ilyen típusú kezelési tervet mutatnak be, a “műtét” szó hallatán a legtöbben elutasítják azt. Ennek oka lehet a sebészeti beavatkozással járó magas kockázat, a magas költségek, vagy e célok kombinációja. A páciensek szemszögéből nézve tehát reménytelennek tűnik a rágós mosolyuk korrigálása. Meg kell fontolni egy alternatív kezelési módszert az impaction elérésére és a gummy smile korrigálására, kevesebb költséggel, kisebb kockázattal és lenyűgöző eredményekkel.
Meg kell jegyezni azt is, hogy más, nem ortodontiai kezelési módszerekkel is próbálkoztak, többek között a BOTOX® neuromodulátorral, amely a levator labii, levator labii superioris és a zygomaticus minor izmok izmait vagy részeit bénítja, valamint a koronahosszabbítás gingivoplasztikával. A BOTOX-kezelés hatékony lehet, a negyedéves karbantartás fenntartása költséges lehet, és nem oldja meg a probléma forrását. A koronahosszabbítás és a gingivoplasztika csak néhány páciens esetében jöhet szóba, a korona magasságától és az ínykötődés mértékétől függően.
Az elmúlt évtizedben úttörők voltak Kínában, Japánban, Koreában és nálunk is (Dr. John Pobanz és John Graham doktorok), akik gyönyörűen kezelt gummy smile eseteket mutattak be TAD használatával a maxilla befolyásolására és a gummy smile korrekciójára, nagyon kevés invazivitással. Meg kell jegyezni, hogy több mint néhány évtizedes megalapozott kutatás és több száz sikeresen kezelt eset ellenére a legjobb esetben is nehéz lehet a gummy show csökkentése és egyidejűleg egy gyönyörű mosoly létrehozása.
Amint beleugrottam a gummy smile páciensek e hatalmas medencéjének mély vízébe, azt tapasztaltam, hogy ezek lettek a leghálásabb esetek, amelyeket kezeltem, és a mosoly átalakulása ezeknél a pácienseknél érzelmileg és fizikailag is megváltoztatta ezeknek az egyéneknek az életét. A vizsgálószobámban állandóan látok rágós mosolyú embereket, és amikor elmondom nekik, hogy ezt műtét nélkül is helyre tudjuk hozni, a legtöbben megdöbbennek, mert elvetették, hogy ez egy fájdalmas műtét nélkül lehetséges. Imádom látni, ahogy felcsillan a szemük, amikor belegondolnak abba, hogy egy nem invazív, általában kevesebb mint 24 hónapig tartó fogszabályozó kezeléssel megváltoztathatják az életüket.
Ez az esettanulmány egy olyan páciensről szól, akit a gummy smile protokollal kezeltem, és bemutatja, milyen látványosak lehetnek ezek a kezelések a megfelelő egyszerű protokollok alkalmazásával.
Diagnózis
A gummy smile kezelésének első lépése a pontos diagnózis. A legtöbb ember, aki mosolygáskor sok ínyt mutat, általában nagyon jól elrejti azt. Az első vizsgálat során döntő fontosságú, hogy a páciens a hiteles mosolyával mosolyogjon, ne pedig egy beállított vagy elrejtett mosollyal. Továbbá a felvételek és fényképek készítésekor fontos, hogy valóban autentikus mosolyt kapjunk, amely pontosan ábrázolja az íny megmutatkozását.
Amellett, hogy a pácienseket arra kell rávenni, hogy osszák meg autentikus mosolyukat az ínymutogatás értékeléséhez, fontos a felső ajak hosszának és a nyugalmi állapotban megmutatkozó metszőfogak mennyiségének értékelése is. Az egyik legrosszabb dolog, amit gyakorló orvosként tehetünk, hogy hatással vagyunk a felső állkapocsra, és öregítjük a mosolyt azáltal, hogy megszüntetjük a nyugalmi metszőfog-megjelenítést, ami a fiatalos mosolyhoz társul.
A nyugalmi metszőfog-megjelenítés értékeléséhez a pácienssel elismételtetem az Emma szót, és az ajkakat szétnyitva tartom. A normális nyugalmi metszőfog-felszínt milliméterben vagy az ajak zománcfelszínének százalékos arányában lehet kategorizálni. Az ideális nyugalmi metszőfog-kiállásnak 2-3 mm-nek vagy a zománc egyharmadának kell lennie. Ha a páciens nyugalmi állapotban a központi metszőfogak 50%-át vagy annál többet mutat, tovább vizsgálom, hogy mosolygáskor mennyire húzódik vissza a felső ajak, és megmérem a mosolygáskor megjelenő fogínyt. Ezen eredmények ismeretében könnyebb a döntés a rágós mosoly kezeléséről.
A bemutatott eset az én kezelési koordinátorom, Brooke (32 éves). Miután 2 évig dolgozott a rendelőmben, megkért, hogy korrigáljak némi zsúfoltságot, és adjak neki egy gyönyörű “Frost mosolyt”. Érdekes módon nem említett semmit a rágógumimosolya korrekciójáról. Az esetét megvizsgálva észrevettem, hogy nyugalmi állapotban nagyszerű arcvonásai vannak, az alsó állkapcsában van egy kis aszimmetria, de jó a vermillion megjelenése. A profilja alapján úgy tűnik, hogy a felső ajka jól előreugrik, de van egy enyhe állgombja, és talán kissé retrognatikus. A mosolygós fényképen a metszőfogak 100%-a látható, plusz további 4 mm-6 mm fogínyt mutat. (Ennyi rágóguminyomattal ezt az esetet a fogínyes mosoly közepes vagy extrém példájának tartanám). Gyakran előfordul, hogy a páciensek pózban vagy visszafogottan mosolyognak, amikor túl sok ínyt mutatnak, ezért a konzultációs szobában mindenképpen meg kell viccelődnöm, hogy hiteles mosolyt kapjak, és lássam, mennyi ínyszövetet mutatnak valójában. Az alapján, ahogy a szemei felragyognak a fényképen, ezt a képet tartanám a hiteles mosolyának. Ez az a mosoly, amit elképzeltem, amikor egy nagyszerű munkanap után meglátja a gyermekeit. Láthatja, hogy az elülső fogai az arca középvonalában vannak, és az ajkak nyugalmi helyzetében a metszőfogai 100%-át mutatja. A mosolygós fotóját nézve azt is észreveszem, hogy a hátsó fogai kissé befelé dőlnek, és hogy a két első foga a mosoly teljes dominanciáját birtokolja. Enyhe mosolygörbéje van, ami jó. Enyhe kopást észlelek a csúcsfogain, és látom, hogy I. osztályú moláris és szemfogai vannak, a bal felső 2 és 3 között körülbelül 3 mm távolság van. Az íveire pillantva a felső íve aszimmetrikusnak tűnik, az alsó íven pedig enyhe zsúfoltság tapasztalható. A cone beam-vizsgálat azt mutatja, hogy a gyökér hossza és magassága normális. Korábban még soha nem volt fogszabályozó kezelésen, ezért úgy gondoltam, hogy ez egy csodálatos élmény lesz számára.
Kezelési terv
Brooke a Damon™ Clear 2 fogszabályozót választotta a kezeléséhez. A protokoll ebben az esetben az lenne, hogy alacsony nyomatékú bracketeket helyeznénk a felső 2-2-re, hogy a behatoláskor ne lángoljanak fel, és standard nyomatékot a csúcsfogakra, mivel azok erősen be vannak domborodva. Az alsó, normál nyomatékú 2-2-t választottam, magas nyomatékkal a 3-asokon. A zárójelek felhelyezésekor egy eltúlzott mosolyívhez kötődtem, mert miután befejeztük a behatolást, nagyon gyakori, hogy a mosoly elég laposnak tűnik. Szeretnénk megőrizni azt a természetes megjelenést, hogy a felső fogak követik az alsó ajak vonalát. Tehát egy normál esetben a csúcsfogakat a csúcshegytől a résig 5 mm-re ragasztom, de egy gumiszerű mosoly esetén 6 mm-re ragasztom őket. A centrálisok és laterálisok esetében 6,5 mm-re ragasztom.
Egy ilyen esetnél, amikor az elülső és a hátsó fogakat is behatoljuk, sok fogszabályozó orvos transzpalatális ívet használ, hogy a molárisokat a helyükön tartsa behatolás közben, hogy megakadályozza, hogy kiguruljanak és szétnyíljanak. Én azonban szeretem egyszerűnek tartani a mechanikát ezekben az esetekben, és kissé másképp közelítem meg a dolgot. Az általam használt protokoll az, hogy két elülső TAD-ot helyezek el a behatoláshoz, harapásturbókat helyezek az alsó 7-es fogak okklúziójára, és a pácienssel napi 60 szorításból álló szorítógyakorlatot végeztetek, igazán a temporalis izom hátsó rostjainak bevonására koncentrálva, hogy a hátsó ívet befolyásolják, és függőlegesen tartsák, miközben behatolunk az elülső íven. Azt tapasztaltam, hogy az olyan esetekben, mint Brooke-é, ahol 4 mm-6 mm a rágógumi, körülbelül 10 hónapos behatolás szükséges a teljes rágógumi-mosoly korrekcióhoz.
A 2. ábrán Brooke látható körülbelül 4 héttel a TAD-ok behelyezése előtt. Amint látható, a kezdeti drótokon keresztül haladtunk a rotációs és nyomatékproblémák korrigálása érdekében. Jelenleg egy 16×25-ös SS felső és alsó drótot visel. A behatolás nagy részében 19×25-ösre fogunk áttérni, hogy az elülső nyomatékot kontroll alatt tartsuk, miközben behatolunk a felső állkapocsba.
A 3. ábra Brooke-ot mutatja a TAD-ok behelyezésének napján. Amint látható, a 2-esektől distalisan és a 3-asoktól mesialisan helyeztem el őket. Valamit meg kell jegyezni: Rendkívül fontos, hogy ne alkalmazzunk túl nagy erőket. Ha ezt teszi, a felső metszőfogak kitágulnak, és nagyon nehéz lesz visszanyerni az irányítást az eset felett. A TAD-okat kétféleképpen rögzítem a dróthoz a behatolási erőhöz. Az első módszer, amit használok, itt látható Brooke esetében. Fogtam egy 5 mm-es, 150 g-os, dupla delta zárórugót a TAD-ről, körbehurkoltam a dróton, és a másik végét a TAD-hez akasztottam. A zárórugó használata azért nagyszerű, mert a klinikus egyszer felakaszthatja, és a behatolás időtartamára bent hagyhatja. Az egyetlen probléma a rugók használatával az, hogy gyulladást okozhat az ínyszövetben, és néha beágyazódhat a szövetbe. Ha ez valaha is előfordul egy esetben, akkor áttérek az általam használt második módszerre, ami a power chain. A power chain azért nagyszerű, mert sokkal alacsonyabb profilú, és a tiszta power chain közel sem olyan feltűnő, mint a csúnya záró rugó. Az egyetlen hátránya, hogy ki kell cserélni, mivel veszít a rugalmasságából.
A 4. ábra a Brooke 3 hónapos behatolás után mutatja. Most, hogy a rugóknak volt esélyük elkezdeni a varázslatukat, a protokoll szerint el kell kezdeni az elülső háromszög elasztikus gumikat, hogy az alsó ív előre és felfelé jöjjön, hogy megfeleljen az impaxisnak. Brook mindkét oldalon a felső oszloptól az alsó 3-4-ig viselte a gumiszalagot.
Az 5. ábra Brooke-ot mutatja az intrúzió 10 hónapos korában. Ez körülbelül az az idő, amikor megnézem a fotókon, hogy mi maradt a gumimosolyból. Ne feledje, amikor ezen a ponton értékel, hogy minden páciensnek, akit így kezelnek a gumimosoly miatt, a kezelés végén ínykontúrozásra lesz szüksége. Mindenki veszít valamilyen mértékben az íny architektúrájából a felső állkapocs ütése után. Ezen a ponton Brooke ínyes mosolya már nem tűnik ínyesnek! Úgy döntöttem, hogy kiveszem a TAD-okat, és az esete utolsó simításán dolgozom.
Összefoglaló
A teljes kezelési idő ennél az esetnél 22 hónap volt. (Ebből 10 hónapot töltöttünk behatolással.) Brooke hezitált a TAD-ok gondolatával kapcsolatban, ezért a szokásosnál kicsit később kezdtünk behatolni. Ha korábban kezdtük volna el, egy kicsit hamarabb befejezhettem volna a kezelését.
Az 1. és 6. ábra Brooke esetének előtte-utána összehasonlítását mutatja. Micsoda nagyszerű átalakulás! Vegye észre, hogy a mosolya most felragyog az arcán. Az előtte-utána összehasonlítást elnézve több dologra is szeretnék rámutatni. A mosolygós fotókon vegye észre, hogy a mosolya már nem vonja magára a figyelmet. Korábban a mosolyát az első fogai uralták. Vegye észre, hogy az elülső és a hátsó fogsor között körülbelül 1 mm fogíny látszik, ami tökéletes egy fiatalos mosolyhoz. Ne feledje, hogy ahogy a nők öregednek, a felső ajak hajlamos meghosszabbodni, ezért a méltóságteljes öregedés és a szép esztétika érdekében is szeretnénk kezelni. Vegye észre, hogy milyen széles és széles a mosolya. A bukkális folyosók most gyönyörű fogakkal vannak kitöltve, ami viszont nagyobb felső arctartást biztosít neki. Még több vermillion jelenik meg, és a profilképén látható felső ajkak kivetülése is felerősödöttnek tűnik. Mivel a felső állkapcsot megütöttük, az alsó állkapocs követte, és előre és felfelé jött. Vegye észre, hogy ez jobb állvonásokat is eredményezett. Mindezek a változások 3D-s szuperpozícióban is láthatók. Vegye észre, hogy látható a 4 mm-5 mm-es implantáció és az állkapocs új szöge. Láthatja az ívszélesség növekedését is a hátsó szegmensben. Összességében ez egy csodálatos átalakulás, amely megváltoztatta Brooke életét. Ilyen eseteket hagyunk ki, ha úgy döntünk, hogy egyszerűen figyelmen kívül hagyjuk a rendelőnkben megjelenő páciensek túlzott ínygyulladásának problémáját. Ma már olyan korban élünk, amikor az ilyen típusú esetek már nem dilemmát, hanem lehetőséget jelentenek a rendelő növekedésére. Menjen, változtassa meg valakinek az életét egy ínyes mosoly kezelésével!
Dr. Benedito Freitas foglalkozott páciense ínyes mosolyával, amikor leírta “Egy II. osztályú, 1. osztású malokklúzió orthodontiai kezelése súlyos maxilláris ínykijelöléssel, mini-implantátumokat használva rögzítésként”. Tekintse meg itt.