A combcsonttörések kezelése intramedulláris rudakkal biztonságos, de trükkös

Issue:

by Richard F. Kyle, MD

Az intramedulláris rúd behelyezése létfontosságú és hatékony kezelési megközelítés a combcsonttörések kezelésére, de vannak tippek és trükkök, amelyeket a sebésznek követnie kell a jobb eredmények biztosítása érdekében.

Kezdésként mind a retrográd, mind az antegrád szegek kihívást jelenthetnek, ha nem a megfelelő kiindulási pontokat használja. Néhány cadaver vizsgálatban a kutatók megállapították, hogy károsíthatjuk az abductor izomzatot és a külső rotátorokat, ha nagy átmérőjű szögeknél reamproximalisan visszahelyezzük. Ez különösen igaz a második generációs szögek esetében, amikor a szög proximális oldala 16 mm-nél nagyobb, és a nagyobb átmérőjű szög kezdőpontjainak befogadásához proximálisan kell újrafúrni. A legtöbb esetben a piriformis fossa az ideális kiindulási pont az antegrád szeghez, mivel lehetővé teszi a szegnek a combcsont normális elülső hajlatához való igazítását.

Richard F. Kyle

A második generációs szög használata esetén azonban a kiindulási pontoknak kissé elöl kell lenniük a piriformis fossa előtt, hogy a combnyak anteverzióját és a proximális csavar combnyakba való belépését lehetővé tegyék. Használható atrochanterikus kiindulási pont is, de fontos, hogy ne induljon túlságosan laterálisan. Ha ez megtörténik, az oldalsó kéreg túlzott feltörése és a medialis kéreg esetleges törése következhet be a szög bevezetésével.

A laterális kiindulópont esetében a nagyprochanter csúcsánál kell kezdeni. Ezek a kiindulási pontok mindegyike 7-8 mm-en belül van egymástól.Ez a kiindulási pont abszolút pontosságát teszi szükségessé, a használt köröm típusától függően.

A kiindulási pont pontosságát a jelenlegi egymásba illeszkedő szögek merevsége is szükségessé teszi. Annak biztosítása érdekében, hogy az összekapcsolódó szögek elég erősek legyenek az összekapcsolódó lyukak feszültségemelkedéséhez, a szögek falvastagságát megnövelték, ezáltal növelve a szögek merevségét.

A csípő varusban van másodlagosan egy laterális kiindulási pont miatt.

Képek: Kyle RF

A piriformis fossa a legjobb kiindulási pont mechanikai szempontból, mivel egy vonalban van a combcsatornával, de az ottani kiindulással növelheti a medialis circumflex artéria sérülésének kockázatát. Ez a fiatalabb betegeknél aggodalomra ad okot.

A második generációs szegek használatakor a kiindulási pontot 2-3 mm-rel elölre kell helyezni, hogy a proximális csavarok a combnyakba történő bevezetése lehetővé váljon. A trochanteri portál elkerüli az érrendszeri proximális femur sérülését, de problémát okozhat, ha a kiindulási pont túlságosan laterálisan van. A csípőt varusba fordítja, ami mechanikai problémákat okoz, és a merev szög bevezetésével a medialis kéreg szétrobbanását okozhatja.

A nyak lejtése

A combnyak elölről hátrafelé lejt. Ha a C-karos felvétel azt mutatja, hogy a vezetődrótot a nyak felső részén kezdi az anteroposzterior nézetben, akkor a kiindulási pont túlságosan elöl van. A piriformis fossa indításához a vezetőszegnek 7-8 mm-rel a nyak legfelülső, felső oldala alatt kell lennie.

Nagyon fontos, hogy a műtét előtt megtervezzük és összehangoljuk a szög ívét a combcsont ívével. Egyes körmök íve nagyon egyenes, és mindig a combcsont laterális képének felhasználásával kell megtervezni, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a köröm íve megfelel-e a combcsont ívének.Ez különösen igaz egyes idősebb és ázsiai származású betegeknél, akiknek súlyosabb az íve. Ez néhány olyan betegnél is igaz, akiknek korábbi törésekből eredő deformitásuk van.

Ha az ívek nem egyeznek, és csak egy implantátum közül választhat, akkor több feltárás lehet szükséges a szög csatornába való elhelyezéséhez. Általános ökölszabályként, ha az ívek eléggé egybeesnek, akkor 1 mm-rel nagyobbat kell fúrni, mint a használt szög átmérője. Ha az ívek nem egyeznek, nem ritka a szár átmérőjénél 1,5-2 mm-rel nagyobb fúrás.

A proximális zárócsavarok felhelyezése

A kihagyott proximális zárócsavar eredménye.

A proximális reteszelőcsavarok és a reteszelőszögek behelyezése nem bonyolult a proximális reteszelők pontossága miatt. A megfelelő használat biztosítása érdekében a rögzítőszegeket biztonságosan kell rögzíteni a szöghöz, és ezt az impaction folyamat során ellenőrizni kell, hogy a proximális rögzítés előtt ne lazuljanak meg.

A proximális reteszelőcsavar reteszelése után elengedhetetlen egy laterális röntgenfelvétel készítése, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a reteszelőcsavar valóban a körömben lévő lyukon megy keresztül, és nem a köröm elülső vagy hátsó részén.

A disztális rögzítés szabadkézi megközelítéssel történik, a rögzítési technikát C-karral irányítva. C-kart kell használni annak biztosítására, hogy a körömben lévő lyuk tökéletesen kerek legyen, és a legtöbb C-karon ez nagyítható a könnyebb vizualizáció érdekében.

Egy nagyon éles hegyű fúrót használok. A fúró hegyét a lyuk közepébe helyezem a C-karos képen. A pontos célzás érdekében a fúrónak a kép közepén kell lennie. A fúró szöge a holtpontra helyezés után a C-kar szögéhez igazodik. Óvatosan fúrjon át az első lyukon keresztül a femuron. Ezután a fúrót eltávolítjuk, és oldalirányú képet készítünk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a fúró a lyuk közepén van – a fúró helyzetét megerősítjük. Ezután a zárócsavar behelyezése előtt megfúrjuk a távolabbi kéregállományt.

A zárócsavar behelyezése után ismét feltétlenül szükséges egy oldalsó felvétel készítése, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a zárócsavar nem ment elöl vagy hátul a szeghez képest.

Ha a szög görbülete nem illeszkedik a femur görbületéhez, és a szög viszonylag egyenes, előfordulhat, hogy elölről hatol be. Ismétlem, a szög behelyezése előtt meg kell nézni a combcsont ívét, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az megközelítőleg megegyezik-e a szög ívével. Ha nem egyezik, akkor fennállhat a veszélye annak, hogy a szög elülső részen behatol, ha túl hosszú szöget használ. A keresztcsavarnak a messze elülső kéregben történő elhelyezésekor az is aggályos, hogy a combcsont bevágódása és későbbi törése bekövetkezhet.

A szögelés befejezésekor egy jó oldalsó felvételre van szükség proximálisan és distalisan is, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a rögzítőcsavarok a megfelelő helyzetben vannak.

Retrográd szegezés

A distalis reteszelőcsavarok hiánya oldalnézetben.

A retrográd szegezés népszerű technika a combcsonttörésrögzítésben.

A supracondylaris törések szegezésénél a sebésznek biztosítania kell, hogy a szög jó disztális vételét a maradék supracondylaris régióban el lehessen érni.A kiindulási ponthoz való hozzáférés a térden keresztül viszonylag könnyű aretrográd szöggel.

A beteget hanyattfekvő helyzetbe kell helyezni úgy, hogy a térd az aradiolucens háromszög fölé kerüljön. Egy 3 cm-es mediális parapatelláris bemetszést készítünk, és a bemetszésen keresztül vezetődrótokat helyezünk el a distalis femurhoz igazodva.A Blumenstadt-vonalat használjuk a K-drót megfelelő elhelyezésének meghatározására.

A K-drótot a laterális képen a Blumenstadt-vonal elülső részén helyezzük el, a femur laterális csatornájához igazodva. A K-drótot az AP röntgenfelvételen a combcsont tengelyéhez igazítjuk. A K-drótot a combcsont disztális végébe vezetjük, és fúróval megnyitjuk a combcsont disztális végét. A törést reponáljuk, és a feltáró drótot a törés helyére helyezzük. A csatornát 1 mm-rel nagyobbra tágítják, mint a felhasználandó szög.

Amellett, ha a combcsont íve és a szög íve között eltérés van, túlfúrásra lehet szükség. Általában hosszabb retrográd szögeket használnak, és a szög proximális végének éppen proximálisan kell lennie a lessertrochanterhez.

A disztális célzás meglehetősen egyszerű, mivel a fogók jól működnek. A szöget szilárdan rögzíteni kell a szöghöz – mind anteroposterior – és laterális képalkotást kell alkalmazni a distalis rögzítőcsavarok megfelelő elhelyezésének biztosításához.

A retrográd technikával történő proximális rögzítés szabadkézi megközelítést alkalmaz.Ezzel a megközelítéssel kapcsolatban azonban a legnagyobb gondot a csavarnak a comb hátsó részébe történő elvesztése jelenti. A rögzítés ennél az alkalmazásnál elölről hátrafelé történik.

A legtöbb gyártó ma már olyan csavarhúzót gyárt, amely rögzíti a csavart. Ha nem áll rendelkezésre csavarrögzítő csavarhúzó, akkor egy varratot lehet a csavar köré helyezni, hogy az visszanyerhető legyen, ha a csavar a comb hátsó részébe kerül.

Antegrád szegezés:

Az antegrád szegezés véleményem szerint még mindig az arany standard. Bár a tanulmányok azt mutatták, hogy az egyesülési arány és a hibás egyesülési arány hasonló az antegrád és retrográd szegezés között, a retrográd szöget nehezebb felülvizsgálni. A retrográd szög elölre vándorolhat, és eltávolítása a térd patellofemorális barázdájának károsodását eredményezi.

A retrográd szegezés indikációi a többszörös traumás esetek a combcsont gyors szegezésének megkönnyítése érdekében, az elhízás és az ipsilaterális sípcsont- és combcsonttörés.

Végeredményben az intramedulláris szegezés megfelelő kiindulási pontjának meghatározása kritikus fontosságú. Ez a műtét legfontosabb szempontja.Összeillesztett szögek alkalmazásakor elengedhetetlen, hogy mind az elülső, mind az oldalsó röntgenfelvételek jó minőségűek legyenek az összeillesztett csavarok megfelelő elhelyezésének biztosítása érdekében.

• Richard F. Kyle, MD, elérhető a Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].