Az orvosi kódoláshoz hasonlóan az orvosi számlázás is nagy és bonyolult folyamatnak tűnhet, de valójában nyolc egyszerű lépésből áll.
Ezek a lépések a következők: A következő lépések: regisztráció, a látogatás pénzügyi felelősségének megállapítása, a beteg be- és kijelentkezése, a kódolás és a számlázás megfelelőségének ellenőrzése, az igények elkészítése és továbbítása, a fizető fél elbírálásának nyomon követése, a betegnyilatkozatok vagy számlák elkészítése, valamint a betegfizetések hozzárendelése és a behajtás megszervezése.
Ne feledje, hogy az orvosi számlázással kapcsolatban különbség van a “front-of-house” és a “back-of-house” feladatok között.
Páciensek regisztrálása
Amikor a beteg telefonon időpontot kér az egészségügyi szolgáltatótól, gyakorlatilag előzetesen regisztrál az orvosi látogatásra. Ha a beteg már korábban is járt a szolgáltatónál, az adatai a szolgáltatónál vannak, és a betegnek csak a látogatás okát kell megmagyaráznia. Ha a beteg új, akkor az adott személynek meg kell adnia a szolgáltatónak a személyes és biztosítási adatait, hogy megbizonyosodjon arról, hogy jogosult a szolgáltató szolgáltatásainak igénybevételére.
A pénzügyi felelősség megerősítése
A pénzügyi felelősség azt írja le, hogy ki mivel tartozik egy adott orvosi látogatásért. Miután a számlázó megkapta a vonatkozó információkat a pácienstől, a számlázó meg tudja határozni, hogy a páciens biztosítási csomagja mely szolgáltatásokat fedezi.
A biztosítási fedezet drámaian különbözik az egyes társaságok, egyének és csomagok között, ezért a számlázónak minden egyes páciens fedezetét ellenőriznie kell, hogy a számlát helyesen tudja hozzárendelni. Bizonyos biztosítási tervek nem fedeznek bizonyos szolgáltatásokat vagy vényköteles gyógyszereket. Ha a beteg biztosítása nem fedezi az elvégzendő eljárást vagy szolgáltatást, a számlázónak tudatosítania kell a beteggel, hogy a számla teljes összegét fedezi.
Betegfelvétel és kijelentkezés
A betegfelvétel és kijelentkezés viszonylag egyszerű ház előtti eljárások. Amikor a beteg megérkezik, megkérik, hogy töltsön ki néhány űrlapot (ha először keresi fel a szolgáltatót), vagy erősítse meg az orvos által nyilvántartott adatokat (ha a beteg nem először keresi fel a szolgáltatót). A páciensnek az érvényes biztosítási kártyán kívül valamilyen hivatalos igazolványt, például jogosítványt vagy útlevelet is be kell mutatnia.
A szolgáltató irodája a beteg bejelentkezése vagy kijelentkezése során önrészt is beszed. Az önrészt mindig a szolgáltatás helyén szedik be, de a szolgáltatótól függ, hogy a beteg a látogatás előtt vagy közvetlenül a látogatás után fizeti-e be az önrészt.
A beteg kijelentkezése után a beteg látogatásáról készült orvosi jelentést elküldik az orvosi kódolónak, aki kivonatolja és pontos, használható orvosi kódokra fordítja a jelentésben szereplő információkat. Ezt a jelentést, amely tartalmazza a beteg demográfiai adatait és a beteg kórtörténetére vonatkozó információkat is, “szuperszámlának” nevezik.
A szuperszámla tartalmazza az összes szükséges információt a nyújtott orvosi szolgáltatásról. Ide tartozik a szolgáltató neve, az orvos neve, a beteg neve, az elvégzett eljárások, a diagnózis és az eljárás kódjai és egyéb vonatkozó orvosi információk. Ezek az információk létfontosságúak az igénylés elkészítéséhez.
Az elkészült superbillt ezután – jellemzően egy szoftverprogramon keresztül – továbbítják az orvosi számlázónak.
Követelések előkészítése/megfelelőség ellenőrzése
Az orvosi számlázó átveszi a superbillt az orvosi kódolótól, és vagy egy papír alapú igénylőlapra, vagy a megfelelő praxiskezelő vagy számlázó szoftverbe helyezi azt. A számlázók az eljárások költségét is feltüntetik az igénylésben. Nem a teljes költséget küldik el a fizető félnek, hanem inkább azt az összeget, amelynek kifizetését a fizető féltől várják, ahogyan az a fizető félnek a beteggel és a szolgáltatóval kötött szerződésében szerepel.
Mihelyt a számlázó elkészítette az orvosi igénylést, ő felel azért, hogy az igénylés megfeleljen a megfelelőségi előírásoknak, mind a kódolás, mind a formátum tekintetében.
A kódolási folyamat pontosságát általában a kódolóra bízzák, de a számlázó ellenőrzi a kódokat, hogy a kódolt eljárások kiszámlázhatóak legyenek. Az, hogy egy eljárás kiszámlázható-e, a beteg biztosítási tervétől és a fizető fél által meghatározott előírásoktól függ.
Míg a kérelmek formátuma eltérő lehet, jellemzően ugyanazokat az alapinformációkat tartalmazzák. Minden egyes igénylés tartalmazza a beteg adatait (demográfiai adatait és kórtörténetét) és az elvégzett eljárásokat (CPT- vagy HCPCS-kódokban). Mindegyik eljáráshoz párosul egy diagnóziskód (ICD-kód), amely az orvosi szükségességet bizonyítja. Az eljárások ára is fel van tüntetve. A kérelmek a szolgáltatóra vonatkozó információkat is tartalmaznak, amelyek a Nemzeti Szolgáltatói Index (NPI) számon keresztül szerepelnek. Egyes igénylések tartalmazzák a szolgáltatás helyének kódját is, amely részletezi, hogy milyen típusú intézményben végezték az orvosi szolgáltatásokat.
A számlázóknak azt is biztosítaniuk kell, hogy a számla megfeleljen a számlázási előírásoknak. A számlázóknak általában az Egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvény (HIPAA) és a Főfelügyeleti Hivatal (OIG) által meghatározott irányelveket kell követniük. Az OIG megfelelőségi szabványai viszonylag egyszerűek, de hosszadalmasak, és helyhiány és hatékonyság miatt itt nem foglalkozunk velük részletesen.
Követelmények továbbítása
Az 1996. évi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) óta a HIPAA hatálya alá tartozó valamennyi egészségügyi szervezetnek – bizonyos esetek kivételével – elektronikusan kell benyújtania a követeléseit. A legtöbb szolgáltató, elszámolóház és kifizető a HIPAA hatálya alá tartozik.
Megjegyzendő, hogy a HIPAA nem követeli meg az orvosoktól, hogy minden tranzakciót elektronikusan bonyolítsanak le. Csak a HIPAA-irányelvekben felsorolt szabványos tranzakciókat kell elektronikusan lebonyolítani. Az igénylések az egyik ilyen szabványos tranzakció.
A számlázók továbbra is használhatnak kézi igényléseket, de ennek a gyakorlatnak jelentős hátrányai vannak. A kézi igényléseknek magas a hibaaránya, alacsony a hatékonyságuk, és hosszú időbe telik, amíg a szolgáltatóktól a kifizetőkhöz eljutnak. Az elektronikus számlázás időt, erőfeszítést és pénzt takarít meg, és jelentősen csökkenti az emberi vagy adminisztratív hibákat a számlázási folyamatban.
A nagy volumenű harmadik fél fizetők, például a Medicare vagy a Medicaid esetében a számlázók közvetlenül a fizető félhez nyújthatják be az igényt. Ha azonban a számlázó nem közvetlenül nyújtja be a követelést ezeknek a nagy kifizetőknek, akkor valószínűleg egy elszámolóházon keresztül megy.
Az elszámolóház olyan harmadik félként működő szervezet vagy vállalat, amely fogadja és átformázza a számlázóktól érkező követeléseket, majd továbbítja azokat a kifizetőknek. Egyes kifizetők megkövetelik, hogy az igényeket nagyon specifikus formában nyújtsák be. Az elszámolóházak megkönnyítik az orvosi számlázók terheit azáltal, hogy átveszik a követelés létrehozásához szükséges információkat, majd a megfelelő formanyomtatványba helyezik azokat. Gondoljon erre a következőképpen: Egy rendelő tíz igényt küldhet ki tíz különböző biztosítótársaságnak, amelyek mindegyike saját irányelvekkel rendelkezik az igények benyújtására vonatkozóan. Ahelyett, hogy minden egyes igényt külön-külön kellene formáznia, a számlázó egyszerűen elküldheti a vonatkozó információkat egy elszámolóháznak, amely aztán átformázza ezt a tíz különböző igényt.
Monitor Adjudication
Mihelyt egy igény eljut a kifizetőhöz, az átesik egy elbírálásnak nevezett folyamaton. Az elbírálás során a fizető fél értékeli az orvosi igényt, és eldönti, hogy az igény érvényes/megfelelő-e, és ha igen, akkor az igény mekkora részét téríti meg a szolgáltatónak. Ebben a szakaszban az igényt elfogadják, elutasítják vagy elutasítják.
Egy gyors szó ezekről a kifejezésekről. Az elfogadott igény nyilvánvalóan az, amelyet a fizető fél érvényesnek talált. Az elfogadott nem feltétlenül jelenti azt, hogy a fizető fél a számla egészét ki fogja fizetni. Inkább azt, hogy a követelést az előfizetőjével (a beteggel) kötött megállapodás szabályai szerint dolgozza fel.
A visszautasított követelés olyan követelés, amelyben a fizető fél valamilyen hibát talált. Ha egy igénylésből fontos betegadatok hiányoznak, vagy ha egy eljárás vagy diagnózis rosszul van kódolva, az igénylést elutasítják, és visszaküldik a szolgáltatónak/számlázónak. Visszautasított igény esetén a számlázó kijavíthatja az igényt, és újra benyújthatja.
A visszautasított igény az, amikor a fizető fél megtagadja az elvégzett orvosi szolgáltatások kifizetésének feldolgozását. Ez akkor fordulhat elő, ha a szolgáltató olyan eljárást számláz ki, amely nem szerepel a beteg biztosítási fedezetében. Ilyen lehet például egy már meglévő betegséggel kapcsolatos eljárás (ha a biztosítási terv nem fedezi az ilyen eljárást).
Mihelyt a fizető fél elbírálása befejeződött, a fizető fél jelentést küld a szolgáltatónak/számlázónak, amelyben részletezi, hogy a követelésből mit és mennyit hajlandó kifizetni, és miért. Ez a jelentés felsorolja azokat az eljárásokat, amelyeket a fizető fél fedez, és az egyes eljárásokhoz rendelt összeget. Ez gyakran eltér az eredeti igénylésben szereplő díjtól. A fizető fél általában szerződést köt a szolgáltatóval, amely számos eljárásra vonatkozóan meghatározza a díjakat és a visszatérítési arányokat. A jelentés magyarázatot ad arra is, hogy bizonyos eljárásokat miért nem fedez a fizető fél.
(Ha a betegnek másodlagos biztosítása van, a számlázó elveszi azt az összeget, ami azután marad, hogy az elsődleges biztosító visszaküldi a jóváhagyott igényt, és elküldi a beteg másodlagos biztosítójának).
A számlázó ellenőrzi ezt a jelentést, hogy meggyőződjön arról, hogy az eredeti igénylésben felsorolt összes eljárás szerepel-e a jelentésben. Azt is ellenőrzi, hogy a fizető fél jelentésében felsorolt kódok megegyeznek-e az eredeti igénylésben szereplő kódokkal. Végül a számlázó ellenőrzi, hogy a jelentésben szereplő díjak megfelelnek-e a fizető fél és a szolgáltató közötti szerződésben foglaltaknak.
Ha bármilyen eltérés van, a számlázó/szolgáltató fellebbezést nyújt be a fizető félhez. Ez a folyamat bonyolult, és a kifizetőkre és a szolgáltató székhelye szerinti államokra jellemző szabályoktól függ. Gyakorlatilag az igényfellebbezés az a folyamat, amellyel a szolgáltató megpróbálja biztosítani a szolgáltatásaiért járó megfelelő költségtérítést. Ez egy hosszú és fáradságos folyamat lehet, ezért elengedhetetlen, hogy a számlázók elsőre pontos, “tiszta” igényléseket készítsenek.
Páciens-kimutatások generálása
Mihelyt a számlázó megkapta a jelentést a fizető féltől, itt az ideje, hogy elkészítse a beteg számára a nyilatkozatot. A kimutatás a számla arról az eljárásról vagy eljárásokról, amelyet a beteg a szolgáltatótól kapott. Miután a fizető fél beleegyezett abba, hogy a szolgáltatónak kifizeti az igénylésben szereplő szolgáltatások egy részét, a fennmaradó összeget továbbítja a betegnek.
A számlázó bizonyos esetekben a kimutatáshoz mellékelhet egy magyarázatot (Explanation of Benefits, EOB). Az EOB leírja, hogy a beteg milyen ellátásokban részesül, és így milyen fedezetet kap a biztosítási tervezete alapján. Az EOB hasznos lehet abban, hogy elmagyarázza a betegeknek, hogy bizonyos eljárásokat miért fedeztek, míg másokat nem.
Követi a betegek kifizetéseit és kezeli a behajtást
A számlázási folyamat utolsó fázisa annak biztosítása, hogy a számlák kifizetésre kerüljenek. A számlázók feladata az időszerű, pontos orvosi számlák postázása, majd a késedelmes számlákkal rendelkező betegek nyomon követése. Amint a számla kifizetésre kerül, ezt az információt a beteg aktájában tárolják.
Ha a beteg késedelembe esik a fizetéssel, vagy ha nem fizeti ki a teljes összeget, a számlázó felelőssége, hogy a szolgáltatót megfelelően megtérítsék a szolgáltatásaiért. Ez magában foglalhatja a beteggel való közvetlen kapcsolatfelvételt, utószámlák küldését, vagy legrosszabb esetben egy behajtó cég igénybevételét.
Minden szolgáltatónak megvannak a saját irányelvei és határidői a számlafizetés, az értesítések és a behajtás tekintetében, ezért a szolgáltató számlázási szabványaihoz kell fordulnia, mielőtt részt vesz ezekben a tevékenységekben.