Klinischer Bericht

Chronischer Juckreiz hat bekanntermaßen psychogene Elemente; es gibt jedoch keine Daten über die Prävalenz und die Merkmale von Juckreiz bei hospitalisierten psychiatrischen Patienten. Wir untersuchten die Prävalenz und die Art des Juckreizes bei hospitalisierten Psychiatriepatienten, die DSM-IV-Kriterien für Schizophrenie, affektive oder andere psychiatrische Störungen erfüllten. Ein validierter Juckreizfragebogen, der auf dem McGill Pain Questionnaire basiert und die Häufigkeit und die Merkmale von Juckreiz untersucht, wurde 111 Patienten in einem israelischen Universitätskrankenhaus vorgelegt. Patienten mit atopischem Ekzem, Psoriasis oder systemischen Erkrankungen, die Juckreiz verursachen, wurden ausgeschlossen. Sechsunddreißig Patienten (32 % der untersuchten Patienten) berichteten über Juckreiz. Nur wenige suchten Hilfe oder nahmen eine juckreizstillende Therapie. Juckreiz sollte bei psychiatrischen Beurteilungen angesprochen werden, um eine angemessene Behandlung zu ermöglichen. Schlüsselwörter: Schizophrenie; Depression; Juckreiz.

(Akzeptiert am 22. Oktober 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Abteilung für Dermatologie und Neurobiologie, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-Mail: [email protected]

Chronischer Juckreiz, der wochen- oder monatelang anhält, ist ein häufiges Symptom bei vielen Hautkrankheiten, systemischen Krankheiten, wie Nieren- und Lebererkrankungen im Endstadium, und psychiatrischen Störungen (1). Chronischer Juckreiz ist das charakteristische Symptom einer wahnhaften Parasitophobie und wurde auch bei Zwangsstörungen, somatoformen Störungen und Depressionen beobachtet. Diese Art von Juckreiz wurde als „psychogener Juckreiz“ bezeichnet (1-4). Er kann ein schweres und behinderndes Symptom sein.

Die psychische Verfassung eines Patienten kann das Vorhandensein und den Schweregrad des Juckreizes erheblich beeinflussen. Es wird angenommen, dass psychogener Juckreiz durch das Opioid-Neurotransmittersystem des zentralen Nervensystems vermittelt wird (5). Ähnlich wie bei Schmerzen wird angenommen, dass Juckreiz eine Wechselwirkung mit emotionalen Zuständen wie Depression und Angst widerspiegelt (6). Es wurde berichtet, dass Patienten mit Juckreiz unter einem geringen Selbstwertgefühl und Zwangssymptomen leiden und Schwierigkeiten bei der Aggressionsbewältigung haben. Emotionale Faktoren, wie die Unterdrückung von Wut und altruistisches zwischenmenschliches Verhalten, können bei der Ätiologie des chronischen Juckreizes bei Prurigo nodularis eine Rolle spielen (7); daher können zugrunde liegende emotionale Störungen an den Ursachen des anhaltenden Juckreizes beteiligt sein (8). Soziale Probleme wie Arbeitslosigkeit, schlechte Leistungen bei der Arbeit oder im Studium führen zu Spannungen, die diese Patienten nicht direkt ausdrücken können (9).

Psychiatrische Störungen sind bei Menschen mit Pruritus häufiger, insbesondere bei Patienten mit chronischen Hauterkrankungen (10). Juckreiz wird offenbar zu wenig berichtet, da er mit spezifischen Persönlichkeitsdispositionen verbunden zu sein scheint (6). Schätzungen der Prävalenz von Juckreiz in der Normalbevölkerung sind begrenzt. Dalgard et al. (11) fanden in einer großen Population norwegischer Erwachsener in Oslo eine Prävalenz von etwa 8 % für Pruritus. Es bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und Juckreiz. Gupta et al. (12) wiesen nach, dass der Grad der Depression direkt mit dem Schweregrad des Pruritus bei Patienten mit verschiedenen dermatologischen Erkrankungen korreliert.

Die Behandlung von Pruritus als Grunderkrankung erfolgt symptomatisch, und eine Psychotherapie hat sich bei Patienten mit psychogenem Juckreiz als nützlich erwiesen (13).

Obwohl chronischer Juckreiz ein häufiges Symptom bei Patienten mit Schizophrenie und Major Depression ist, gibt es nur wenig Literatur über die Prävalenz von Juckreiz bei stationären Psychiatriepatienten.

Ziel dieser Studie war es, die Prävalenz von Juckreiz, die Charakteristika sowie die erschwerenden und lindernden Faktoren bei psychiatrischen Patienten im akuten Stadium einer psychischen Erkrankung zu untersuchen.

MATERIALIEN UND METHODEN

Die Studie wurde vom Institutional Review Board des Abarbanel Mental Health Center genehmigt, und alle Teilnehmer gaben vor der Rekrutierung eine schriftliche Einverständniserklärung ab, nachdem sie eine umfassende Erläuterung der Studienverfahren erhalten hatten.

Probanden

Insgesamt 111 Patienten (62 Frauen und 49 Männer), die in einer offenen Abteilung eines großen, an eine Universität angeschlossenen psychiatrischen Zentrums untergebracht waren, erklärten sich zur Teilnahme an der Studie bereit.

Die Teilnehmer erhielten während ihres Krankenhausaufenthalts vor der Studie keine topische juckreizstillende Therapie.

Patienten mit einer Vorgeschichte von entzündlichen Hautkrankheiten, die bekanntermaßen chronischen Juckreiz verursachen, wie atopisches Ekzem, Schuppenflechte, Krätze in der jüngeren Vergangenheit oder Patienten mit Nierenversagen im Endstadium, chronischer Hepatitis oder HIV wurden von der Studie ausgeschlossen.

Instrument

Wir verwendeten einen validierten Fragebogen zum Juckreiz, der sich zuvor durch eine gute interne Konsistenz mit einem Cronbachs Alpha von 0,8 und einer Test-Retest-Reproduzierbarkeit von 0,75 auf der Grundlage der Kurzform des McGill Pain Questionnaire (14-15) ausgezeichnet hatte. Dieser Fragebogen wurde in mehreren Studien zur Bewertung von Juckreiz sowohl bei entzündlichen Hauterkrankungen als auch bei systemischen Erkrankungen verwendet (14). Der Fragebogen enthält 10 Abschnitte, die Informationen über Pruritus-Charakteristika, affektive Dimensionen sowie die Auswirkungen auf die Lebensqualität liefern. Chronischer Juckreiz wurde definiert als mindestens 2 Juckreiz-Episoden pro Woche, die 5 Minuten oder länger über einen Zeitraum von 6 Wochen oder länger andauern (14). Der Fragebogen wurde einmal während eines persönlichen Gesprächs mit dem Patienten ausgefüllt.

Statistik

Die statistische Analyse wurde mit SAS-Software durchgeführt. Ein χ2-Test wurde zum Vergleich der Variablen zwischen Juckreiz und Nicht-Juckreiz verwendet. Die Pearson-Korrelation wurde verwendet, um einen möglichen Zusammenhang zwischen Juckreiz und Medikamenten zu bewerten. Ein p < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

ERGEBNISSE

Insgesamt nahmen 111 Patienten an der Studie teil. Die demografischen Daten der Studienteilnehmer sind in Tabelle I aufgeführt. Zweiundsiebzig Patienten (65 %) erfüllten die DSM-IV-Kriterien für Schizophrenie, 26 erfüllten die DSM-IV-Kriterien für affektive Störungen (24 %) und 13 Patienten hatten andere psychiatrische Störungen (11 %). Keiner der Patienten hatte Wahnvorstellungen von Parasitosen.

Die Patienten wurden mit Antipsychotika, Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und selektive Serotonin- und Neuroepinephrin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)), Anxiolytika und Anticholinergika behandelt, wie in Tabelle II aufgeführt.

Sechsunddreißig Patienten (32 %) (13 Männer und 23 Frauen) gaben an, in den letzten 6 Monaten oder gegenwärtig unter Juckreiz gelitten zu haben. Juckreiz trat bei Frauen signifikant häufiger auf als bei Männern (χ2 = 1,39, p < 0,05). Elf Patienten litten zum Zeitpunkt der Befragung unter Juckreiz, und 25 Patienten berichteten über chronischen Juckreiz in den letzten 6 Monaten.

Charakteristika des Juckreizes

Fünfzig Prozent der Patienten, die über Juckreiz berichteten, litten unter ständigem Juckreiz während des Tages. Die anderen 50 % hatten unter periodischen Juckreizanfällen gelitten.

Auswirkungen auf den Schlaf

Bei den meisten Patienten blieb der Pruritus während der Nacht stabil (56 %). Bei 24 % verschlimmerte sich der Juckreiz während der Nacht. Einundzwanzig Prozent der Patienten berichteten, dass der Schlaf den Juckreiz linderte. Bei 35 % der Patienten war Juckreiz eine häufige Ursache für Einschlafschwierigkeiten und bei 23 % eine gelegentliche Ursache. Zwanzig Prozent der Patienten nahmen regelmäßig Schlafmedikamente ein.

Auswirkungen der täglichen Aktivitäten

Die wichtigsten juckreizverschlimmernden Faktoren waren: Schwitzen (54 %), psychischer Stress (45 %), Liegen (39 %), Kleidung (39 %), Müdigkeit (39 %), Hitze (39 %), Ruhe (35 %), trockene Haut (33 %) und körperliche Anstrengung (33 %). Die wichtigsten lindernden Faktoren waren: heißes Duschen (36%), kaltes Duschen (30%), kalte Umgebungstemperatur (24%) und körperliche Aktivität (21%).

Auswirkung auf die Stimmung

Dreiundzwanzig Prozent der Patienten berichteten über Depressionen im Zusammenhang mit dem Juckreiz, 20% der Patienten berichteten über Angstzustände aufgrund des Juckreizes, 18% klagten über Konzentrationsschwierigkeiten während des Juckreizes und 12% berichteten über erhöhte Nervosität aufgrund des Juckreizes.

Sensorische Deskriptoren

Die häufigsten sensorischen Deskriptoren für Juckreiz waren: „Stechen“ bei 34 %, „Kitzeln“ bei 33 % und „Krabbeln“ bei 28 % der Patienten.

Affektive Deskriptoren

Die häufigsten affektiven Deskriptoren für Juckreiz waren: „lästig“ bei 72 %, „lästig“ bei 68 % und „unablässig“ bei 48 % der Patienten.

Der Juckreiz war nicht auf eine bestimmte Körperstelle beschränkt, und es gab keine Merkmale des Juckreizes, die alle Patienten gemeinsam hatten.

Es wurde kein Zusammenhang zwischen Juckreiz und Familienstand, Bildungsgrad, Diagnosen oder Art der Medikamente festgestellt. Der Juckreiz war gleichmäßig auf alle Gruppen psychiatrischer Diagnosen verteilt. Es wurde kein Zusammenhang zwischen Juckreiz und pharmakologischer Behandlung festgestellt. Patienten, die Medikamente erhielten, von denen bekannt ist, dass sie Juckreiz auslösen (Opiate, orales Aspirin), berichteten nicht über eine erhöhte Juckintensität. Bei den Patienten, die SSRIs und SNRIs einnahmen, die bekanntermaßen den Juckreiz hemmen, wurden keine Unterschiede in der Juckreizprävalenz und -intensität festgestellt.

Nur 4 Patienten, die über Juckreiz klagten, gaben an, in der Vergangenheit eine juckreizhemmende Therapie angewendet zu haben.

DISKUSSION

Chronischer Juckreiz hat viele Ähnlichkeiten mit chronischen Schmerzen; beides sind unangenehme Empfindungen, die aus mehrdimensionalen Phänomenen bestehen, einschließlich kognitiver, bewertender und motivierender Komponenten (16). Beide können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen (1, 14). Obwohl viele Patienten mit chronischem Juckreiz an Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen leiden, wurden die Prävalenz von Juckreiz und seine Merkmale bei psychiatrischen Patienten in keiner Studie untersucht. Obwohl chronischer Juckreiz als häufiges Symptom bei Patienten mit Schizophrenie und Major Depression festgestellt wurde, gibt es nur wenig Literatur über die Prävalenz von Juckreiz bei stationären psychiatrischen Patienten.

Die hohe Prävalenz von Juckreiz in unserer Studienpopulation war überraschend, da Juckreiz ein Symptom ist, über das in psychiatrischen Befragungen zu wenig berichtet wird. Die Untererfassung des Juckreizes in der stationären psychiatrischen Population und die geringe Zahl der Patienten, die eine Linderung ihres Juckreizes suchen, könnten darauf zurückzuführen sein, dass die Patienten sich ihres körperlichen Zustands nicht bewusst sind und nicht motiviert sind, einen Arzt aufzusuchen. Es ist bekannt, dass Patienten mit Schizophrenie nur selten über körperliche Symptome, Schmerzen und Anomalien klagen, und daher kann auch der Juckreiz zu wenig berichtet werden (17). Psychiater sollten sich daher dieses zusätzlichen potenziellen Unbehagens bei psychiatrischen Patienten bewusst sein.

Stangier & Gieler (18) fand heraus, dass 6,5 % der ambulant behandelten Dermatologen somatoformen Pruritus hatten, der im DSM-IV als Juckreiz ohne systemische oder Hauterkrankung definiert ist. In einer weiteren großen Studie in Italien mit mehr als 3000 Probanden wurde eine signifikante psychiatrische Morbidität bei den Patienten mit Pruritus festgestellt (19). Diese Studien belegen die hohe Prävalenz von Juckreiz in unserer stationären psychiatrischen Population

Einige der in dieser Population häufig verwendeten Psychopharmaka können tatsächlich eine juckreizhemmende Wirkung haben. Medikamente wie die trizyklischen Antidepressiva sowie SSRI und SNRI lindern nachweislich den Juckreiz (20-21) und haben eine juckreizlindernde Wirkung. Darüber hinaus sind Antipsychotika wie das konventionelle Antipsychotikum Pimozid (22-23) und das atypische Antipsychotikum Olanzapin (24) als wirksame Mittel zur Behandlung von Juckreiz im Zusammenhang mit Parasitose-Wahn bekannt. Auch orale Antihistaminika wie Promethazin (25) sind in der Psychiatrie nach wie vor als unspezifische Beruhigungsmittel anerkannt. Es ist daher möglich, dass ein Teil des Juckreizes unbeabsichtigt behandelt wird. Daraus lässt sich vielleicht schließen, dass die tatsächliche Häufigkeit von Juckreiz noch höher ist. Wir konnten jedoch keinen Zusammenhang zwischen einer dieser Medikamentenklassen und der Intensität und Häufigkeit des Juckreizes feststellen.

Die Faktoren, die die Patienten als Verschlimmerung ihres Juckreizes angaben, ähnelten denen, die bei anderen Arten von Juckreiz angegeben wurden. Schweiß war ein Hauptfaktor, zusammen mit Hitze und trockener Haut (26-27). Der von den Patienten als juckreizfördernd empfundene psychische Stress spielte eine geringere Rolle als bei atopischem Ekzem und Psoriasis (27-28), die häufig mit emotionalem Stress verbunden sind, aber ähnlich wie bei anderen Erkrankungen wie chronischer Urtikaria und urämischem Juckreiz (26, 29). Die wichtigsten juckreizlindernden Faktoren ähnelten denen, die bei anderen Arten von Juckreiz berichtet wurden (26, 29). Interessanterweise war der häufigste Faktor, der den Juckreiz linderte, heißes Duschen, und zwar deutlich häufiger als kaltes Duschen, was seit Jahrzehnten als Behandlung gegen Juckreiz empfohlen wird. Neuere experimentelle Daten unterstützen dieses Phänomen der Juckreizhemmung durch schädliche Reize (30). Fünfunddreißig Prozent der Patienten mit Juckreiz hatten aufgrund ihres Juckreizes Schwierigkeiten beim Einschlafen, was darauf hindeutet, dass der Juckreiz einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität von Psychiatriepatienten hat. Diese Ergebnisse sind ähnlich wie in früheren Studien bei urämischem Pruritus und chronischer Urtikaria (26, 29), aber deutlich geringer als bei atopischem Ekzem und psoriatischem Juckreiz (27-28).

Ausgehend von unserer klinischen Erfahrung ist es daher ungewöhnlich, dass hospitalisierte Patienten bei der Befragung über Juckreiz klagen. Ärzte sollten besonders auf sekundäre Anzeichen auf der Haut achten, die auf Juckreiz hinweisen können, und die Patienten gezielt fragen, ob sie unter Juckreiz leiden. Juckreiz kann bei einem beträchtlichen Teil der psychiatrischen Bevölkerung eine Quelle zusätzlicher Beschwerden sein; er verdient daher eine sorgfältigere Aufmerksamkeit seitens der behandelnden Psychiater und eine Zusammenarbeit mit Dermatologen, um die spezifischen Ursachen zu ermitteln und eine angemessene Behandlung anzubieten.

Studieneinschränkungen

Aufgrund der Psychopathologie der Studienpopulation beantworteten nur 29 (80 %) der Patienten alle Fragen auf den Fragebögen.

HINWEISE

Die Autoren danken Rena Kurs für die Unterstützung bei der Erstellung des Manuskripts.

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