Dr. RullanDermatolog Dr. Peter Rullan fortalte sine kolleger, at peelinger med succes behandler en række tilfælde af melasma, aknear og solskadet hud, men han siger, at det er afgørende at vælge den rigtige peeling til den rigtige patient. Og i nogle tilfælde, siger han, kan lasere give bedre resultater, enten i forbindelse med peelings eller alene.
Rullan, M.D., har en privat praksis i Chula Vista, Californien, og er frivillig klinisk professor i dermatologi ved University of California i San Diego. Han beskrev sine anbefalinger på 2016 CalDerm Symposium, et efteruddannelsesseminar, der tilbydes af California Society of Dermatology & Dermatologic Surgery.
Aktiv akne
For aktiv akne anbefaler Dr. Rullan 30 % salicylsyre, Jessners og VI peelinger.
“Jeg udfører rutinemæssigt 30 % salicylsyre på patienter, der får lave til mellemstore doser isotretinoin,” siger han. “For isotretinoin kan jeg godt lide 20 mg/dag i starten, og baseret på tolerance og behov titrerer jeg langsomt opad.”
Dr. Rullan tilføjer månedlig Vbeam Perfecta pulserende farvestoflaser til røde aknear, selv mens patienten er på lav dosis isotretinoin.
“Jeg bruger 10 ms og 8 joule, 7 mm pletstørrelse, efterfulgt straks af en 30% salicylisk peeling eller vask, hvis patienten har aktive akneforandringer,” siger han. “De røde mærker fra nylige akneforandringer reagerer meget godt på laseren, og akneforandringer såsom komedoner og papler tørrer ud eller eksfolieres med salicylpeelingen.”
Dr. Rullan giver flere advarsler: “Bufferet glykolsyre virker godt til komedonal akne, men kan ikke udføres, mens man bruger aktuelle eller systemiske retinoider, fordi det kan forårsage blærer”, siger han. “Og selv om de er effektive, kan Jessners peelinger forårsage postinflammatorisk hyperpigmentering (PIH) i hudtyperne 4-6.”
Boxcar Acne Scars
For små boxcar eller ice pick acne scars Dr. Rullan kan godt lide at blande en TCA-peeling med laser.
“Jeg laver CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – med 30 % TCA til tynd hud, 60 % til medium og 100 % til patienter med tyk hud. Det skal påføres med en tandstikker for at undgå spild på skuldrene af arene,” siger han. “Det kan udføres på alle hudtyper med minimal risiko for PIH, men hvis det udføres forkert, kan det udvide arene midlertidigt.”
“Hvis jeg ser rullende ar, udfører jeg Nokor 18-gauge-nåls subcision, før jeg udfører CROSS med TCA,” tilføjer han.
Hvis det er hensigtsmæssigt, følger Dr. Rullan CROSS straks op med enten fraktioneret Erbium- eller CO2-laser baseret på den tilgængelige nedetid eller arenes sværhedsgrad. Han advarer om, at “det er bedre at kombinere CROSS med ablative lasere end kun lasere alene, da lasere ikke kan ablede de laterale vægge af boks- eller ispindear. Mange af de patienter, der kommer til mig, har været meget skuffede over resultaterne og omkostningerne ved deres CO2-laserpeeling for ar.”
Andre behandlingstilgange, siger han, kan omfatte dermabrasion, 2-dages phenol kemabrasion for ar på stedet eller i hele ansigtet, excision, punch elevation og punch grafting.
Næste: Melasma
Melasma
“Melasma kan ikke kureres med nogen peeling”, siger Dr. Rullan, men en 30% salicylsyrepeeling kan være hensigtsmæssig. Han beskriver det som den “sikreste peeling”, der giver en “meget overfladisk” penetration.
Dr. Rullan anbefaler også 70% glycolsyrepeelinger – en anden type peeling, der anses for at være meget overfladisk – og 20% salicylsyre- plus mandelsyrepeelinger. Han peger på en nylig undersøgelse af 90 patienter i Indien med melasma . Patienterne blev tilfældigt tildelt peelinger med 35 % glycolsyre, 20 % salicylsyre plus mandelsyre og en phytisk kombination. Patienternes hud var mest tolerant over for salicylsyre plus mandelsyre, rapporterede forskerne.
De fandt også, at 35% glycolsyre- og salicylsyre plus mandelsyrepeelinger var mere effektive end phytic-kombinationen. Efter 12 uger faldt melasma-området og scorerne for melasma-indekset hos patienterne med henholdsvis 62%, 61% og 45%.
Dertil kommer, at en række andre behandlinger kan være hensigtsmæssige for melasma, siger Dr. Rullan, herunder, men ikke begrænset til, beskyttelse mod varme og sol, hydroquinon 2%-6%, retinoider, glutathion 500 mg BID og antiinflammatoriske lægemidler.
Fotoforandringer
Dr. Rullan foretrækker færdigpakkede peel-kits til behandling af fotoforandringer.
“Kommercielle kits giver en veldefineret procedure og postoperativ pleje, der hjælper lægen og personalet med at få tillid til kemiske peelinger”, siger han.
For mild fotoforandringer foretrækker Dr. Rullan et “overfladisk” niveau af penetration. Han peger på ZO 3-trins stimuleringspeeling (10 % TCA, 17 % salicylsyre, 5 % mælkesyre og 6 % retinolcreme), VI Peel Precision (30 % phenol, 7 % TCA plus salicylsyre og tretinoinsyre, men ingen crotonolie) og Jessners 15-20 % TCA.
For moderat fotoforandringer foretrækker han “medium dybde”-peelinger via Jessners 25 % TCA og TCA-peelinger assisteret af blå farvestof.
“Disse peelinger forbedrer faktisk fine rynker og lentigos, men giver ikke den mængde af hudstramning og løft, som en crotonolie-/fenolpeeling kan gøre, især for dybe rynker i mundområdet.”
“De hjælper patienterne med at få en friskere, mere ensartet teint, der ser mere strålende ud, og med kun fem dages omsætningstid”, siger Dr. Rullan. “Hvis man f.eks. laver peelingen om onsdagen, ser de lyserøde og tørre ud i to dage, og så eksfolierer man i to eller tre dage max. i weekenden.”
Ting, man skal være opmærksom på
Dr. Rullan advarer mod postinflammatorisk hyperpigmentering fra ablative lasere, intenst pulslys og stærke kemiske peelinger.
“Hvis patienten har fedtet hud og aknear og er af hudtype 4 eller mørkere, vil du få PIH, når du laver medium og dybe kemiske eller CO2-laserpeelinger,” siger han. “Ingen præoperativ behandling med hydroquinon eller tretinoin vil forhindre det. Jeg finder det mere effektivt at starte dem på isotretinoin i meget lav dosis – når de er kvalificeret – hvis man begynder at se PIH, efter at peelingen er helet. Jeg bruger doser som 10-20 mg dagligt i 30 dage.”
Få en uddannelse i peelinger
“Det er svært at lære peelinger, fordi de programmer, hvor man er ansat og har et stipendium, ikke underviser i dem på workshops”, siger Dr. Rullan. “Jeg underviser dem i residency-programmer, og for nogle tredjeårsstuderende er det første gang, de nogensinde er blevet undervist i peelinger.”
For at få erfaring og føle sig mere trygge foreslår Dr. Rullan, at de bliver medlem af International Peeling Society og deltager i workshops eller kurser.
“Kommercielle kits giver en veldefineret procedure og postoperativ pleje, der hjælper lægen og personalet med at få tillid til kemiske peelinger,” siger han. “De bør føle sig trygge ved at anvende 30 % salicylsyre på acne- og melasmapatienter. Og jeg foreslår, at de anvender 35 % TCA på individuelle AK’er – aktinisk keratose – for at lære sår- og helingsprocessen at kende.”
Oplysninger: Dr. Rullan oplyser, at han er medicinsk konsulent for Vitality Institute, hvor han er med til at udvikle sikrere peelingprotokoller, og at han er ansat på fakultetet hos ZO Skin Health.