Indikationer for testning
Børn
Laboratorisk testning for GHD er hensigtsmæssig hos pædiatriske patienter med:
- Kort statur (dvs. statur ≥2 standardafvigelser under gennemsnittet)
- Svær vækstforsinkelse
- Historie af kirurgi eller bestråling af hypothalamus eller hypofysen
- Radiologisk bevis for strukturel hypothalamus-hypofysesygdom
- Historie af traumatisk hjerneskade
- Neonatale tegn på GHD (f.eks, hypoglykæmi)
Patienter, der overgår fra pædiatrisk til voksenbehandling (overgangspatienter)
Laboratorisk gentestning for GHD er også hensigtsmæssig for at afgøre, om GHD er vedvarende hos patienter, der overgår fra pædiatrisk til voksenbehandling (dvs. i den tid, der strækker sig fra sen pubertet til etablering af voksenhøjde og knogle- og muskelsammensætning), som har været ude af GH-behandling i mindst 1 måned med :
- Mistænkt hypothalamisk GHD
- Idiopatisk isoleret GHD (med eller uden en lille hypofyse eller ektopisk baghypofyse)
- Organisk GHD med mangel på to eller færre hypofysehormoner ud over GH
Testning for GHD er også relevant hos overgangspatienter efter strålebehandling.
Voksne
Laboratorisk testning for GHD er hensigtsmæssig hos voksne patienter med :
- Fejl eller historie af hypothalamus-hypofyse-sygdom (herunder hypothalamus-hypofyse-tumorer)
- Symptomer, der tyder på GHD eller hypofyse-dysfunktion (f.eks. lav magert kropsmasse, øget kropsfedt, dyslipidæmi, hjertedysfunktion, lav muskelstyrke, lav træningskapacitet, lav knoglemineraltæthed, øget insulinresistens, nedsat fibrinolyse, tidlig åreforkalkning)
- Historie af traumatisk hjerneskade, subarachnoidalblødning, iskæmisk slagtilfælde eller infektion i centralnervesystemet
Laboratorieundersøgelser
Testmetoder
To typer test, statisk og stimulation, anvendes ved diagnosticering af GHD.
Statiske test
Statiske test indebærer en engangsmåling af en komponent af GH-aksen. På grund af den manglende harmonisering mellem assays anbefales det at anvende den samme assay under hele evalueringen og diagnosen. Laboratoriespecifikke og aldersjusterede referenceintervaller anbefales også. Statiske test er også nyttige i forbindelse med overvågning (se Behandlingsovervågning).
| Test | Anvendelser | Begrænsninger |
|---|---|---|
| IGF-1 |
Præfereret indledende test for GHD Koncentrationerne er mindre variable end GH-koncentrationer Lav koncentration i fravær af en katabolisk tilstand (f.eks, diabetes) er et stærkt bevis for GHD; stimulationstest anbefales |
Lav koncentration tyder på GHD, men er utilstrækkelig til at diagnosticere GHD, og kan være sekundær til en anden tilstand (f.eks. ukontrolleret diabetes, leversygdom, eller oral østrogenbehandling) Normal koncentration udelukker ikke GHD |
| GH |
Hjælper ved diagnosticering af GH-overskud eller GH-mangelsygdomme |
Single, tilfældigt GH-resultat er ikke diagnostisk, fordi GH produceres pulserende |
| IGFBP-3 | Kan bruges som supplement til GH-koncentration og IGF-1-test til at undersøge mistanke om anterior hypopituitarisme; koncentrationer afspejler IGF-1-koncentrationer | Lav koncentration tyder på GHD, men er utilstrækkelig til at diagnosticere GHD |
|
IGFBP-3, insulinlignende vækstfaktorbindende protein 3 Kilder: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Stimuleringstests
I de fleste tilfælde er en enkeltstående statisk test ikke tilstrækkelig til at stille diagnosen GHD og bør følges op med stimulationstest. Stimulationstest (også kaldet provokatoriske test) indebærer indgivelse af et lægemiddel efterfulgt af gentagne test for GH over tid for at vurdere kroppens reaktion. Stimulationstest anbefales kun, hvis der er rimelig klinisk mistanke om GHD, og der er hensigt om at behandle med rhGH, hvis diagnosen bekræftes.
| Test | Beskrivelse | Begrænsninger | Peak GH Cutpoints | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GST | Sikker og præcis test for GHD, hvis passende BMI-justerede GH cutpoints anvendes |
Diagnostisk nøjagtighed hos patienter med glukoseintolerance er ukendt Lang varighed, flere blodprøver, kræver intramuskulær administration Kan forårsage gastrointestinale bivirkninger |
Børn: <5.0 ng/mLb Transitionspatienter og voksne:
|
||||
| ITT | “Gold standard”-test hos voksne |
Sikkerhedsproblemer i visse patientpopulationer Langvarig Kan forårsage alvorlig hypoglykæmi Kontraindiceret hos patienter >60 år, patienter med anfaldsforstyrrelser og patienter med kardiologisk/cerebrovaskulær sygdom |
Børn: <5,0 ng/mLb Patienter i overgangsalder og voksne: ≤5.0 ng/mL |
||||
| Macimorelin-test | Egnet alternativ, når ITT er kontraindiceret; FDA godkendt til GHD hos voksne i 2017 |
Intraindividuel variabilitet Passende referenceværdier er ikke blevet fastlagt for mange populationer (f.eks. patienter med et BMI >40 kg/m2) Kosteligt |
Børn: <5,0 ng/mLb Transitionspatienter og voksne: ≤2,8 ng/mL |
||||
|
aGHRH-arginin-test er i øjeblikket ikke tilgængelig i USA. bFor børn betragter nogle eksperter værdier på 5-8 ng/mL som ekvivokale og kun spidsværdier på >8 ng/mL som virkelig normale. BMI, kropsmasseindeks; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GHRH, væksthormon-frigivende hormon, GST, glukagon-stimuleringstest; ITT, insulintolerancetest Kilder: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||||||
Childhood-Onset Growth Hormone Deficiency
Ud over at diagnosticere COGHD hos pædiatriske patienter er laboratorieprøver vigtige ved fornyet testning for GHD hos patienter, der overgår fra pædiatrisk til voksenbehandling, især i tilfælde af idiopatisk GHD. Test til bekræftelse af vedvarende GHD hos overgangspatienter bør udføres mindst 1 måned efter, at rhGH-behandlingen er blevet afbrudt. Man bør være omhyggelig med at minimere den tid, en patient er ude af rhGH-behandling, hvis GHD bekræftes.
Diagnose
Statisk testning
I pædiatriske patienter og overgangspatienter er statisk testning tilstrækkelig til at bekræfte persisterende GHD, hvis patienten har været uden GH-behandling i mindst 1 måned og har strukturelle læsioner med flere hormonmangler eller en etableret genetisk årsag til GHD. Statisk testning er også tilstrækkelig til at stille diagnosen hos børn med alle tre af følgende: auxologiske kriterier, mindst én hypothalamus-hypofyse-defekt (f.eks. en medfødt misdannelse) og mangel på mindst ét yderligere hypofysehormon. Endelig er stimuleringstest ikke påkrævet for at stille diagnosen hos nyfødte med alle tre af følgende tre kriterier: hypoglykæmi, serum GH ≤5 ng/mL og enten mangel på et andet hypofysehormon eller en ektopisk hypofyse bagtil og hypofysehypoplasi med en unormal stilk.
Stimuleringstest
Stimuleringstest kan være hensigtsmæssig til pædiatriske patienter eller overgangspatienter, hvis statisk test ikke er entydig. Beslutningen om at udføre stimulationstest bør være informeret af individuelle patientkarakteristika, såsom graden af vækstsvigt. BMI-justerede referenceintervaller for stimulationstest er ikke blevet fastlagt for pædiatriske patienter. Seksualsteroidpriming anbefales før stimulationstest hos præpubertære drenge over 11 år og præpubertære piger over 10 år med en prognosticeret voksenhøjde inden for 2 standardafvigelser fra referencegennemsnittet for at skelne mellem GHD og konstitutionel forsinkelse af vækst og pubertet.
Behandlingsdosering
IGF-1-baserede doseringsmål er endnu ikke blevet fastlagt for pædiatriske patienter; derfor anbefales dosering baseret på kropsoverflade eller vægt i denne population.
Serum IGF-1 bør anvendes til at vejlede rhGH-dosering hos overgangspatienter, som genstarter behandlingen. Den øvre grænse af det normale referenceinterval bør ikke overskrides.
Behandlingsovervågning
På børn, der behandles med rhGH, anbefales det ikke at foretage rutinemæssige hjertest, dobbelt røntgenabsorptiometri og lipidprofiler. Serum IGF-1 testning anbefales for at overvåge adhærens og respons på behandlingen. Testning for binyrebarkhormon- og skjoldbruskkirtelhormonmangel anbefales hos patienter, hvis GHD kan være forbundet med multiple hypofysehormonmangler. Evaluering af glukosemetabolisme anbefales hos patienter med øget risiko for diabetes.
Fastinglipider bør måles hos overgangspatienter, der har afbrudt rhGH, ved baseline og derefter hvert år. IGF-1 bør anvendes i den løbende overvågning, som bør være i overensstemmelse med overvågningsanbefalingerne for voksne patienter.
Voksen væksthormonmangel
Diagnose
Statiske serum GH- og IGF-1-niveauer er utilstrækkelige til at diagnosticere AOGHD, medmindre patienten har organisk hypothalamus-hypofyse-sygdom med mangel i mindst tre hypofysehormonakser, kendte genetiske defekter eller strukturelle hypothalamus-hypofyse-defekter. Stimulationstest bør først udføres, når alle andre hypofysehormonmangler er blevet behandlet, og doseringen er stabil.
To positive stimulationstest foreslås for at stille diagnosen idiopatisk GHD hos voksne uden suggestive kliniske omstændigheder, fordi der er en høj falsk-positiv rate for enkeltstående stimulationstest. Patienter med fedme vil ofte synes at have et nedsat respons på stimulationstest på trods af mangel på ægte GHD-mangel; derfor kan en IGF-1-test være nyttig til at understøtte diagnosen i denne population.
Behandlingsdosering
IGF-1 er den anbefalede test til at vejlede rhGH-dosisbestemmelse hos voksne, selv om IGF-1-niveauer kun er svagt korreleret med kliniske endepunkter. Selv om der ikke er tilstrækkelige data til at bestemme den ideelle målserum IGF-1-koncentration, anbefales det at opretholde et målserum IGF-1-niveau inden for det aldersjusterede, laboratoriespecifikke referenceområde (afhængigt af de kliniske omstændigheder og patientens IGF-1-niveau før behandling). Der anbefales et 1-2 måneders gentestinterval for dosisjustering, ligesom det anbefales at anvende det samme assay, som blev anvendt ved diagnosticering af GHD.
Behandlingsovervågning
I voksne, der behandles med rhGH, anbefales IGF-1-testning med 6-12 måneders mellemrum, når der er opnået en passende vedligeholdelsesdosis. Kortere intervaller kan være hensigtsmæssige afhængigt af de kliniske omstændigheder (f.eks. hos ældre patienter eller patienter med diabetes mellitus).
GH kan interagere med andre hypofysehormoner, herunder skjoldbruskkirtlen og glukokortikoidhormonaksen. Overvågning af skjoldbruskkirtelaksen bør omfatte frit T4, fordi GH-substitution er forbundet med reducerede frie T4-niveauer. Det anbefales at overvåge binyrebarkaksen og binyrebarkfunktionen. Hæmoglobin A1c og kortisol- eller cosynotropinstimuleringstests kan være hensigtsmæssige, afhængigt af de kliniske omstændigheder. Fastinglipider anbefales med 6-12 måneders mellemrum på grund af den øgede risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet hos voksne patienter med GHD.