Tungesprængninger hos børn: skal man sy eller ej?

Introduktion

Tungesprængninger, som normalt skyldes fald eller sportsskader, er almindelige hos børn og involverer for det meste tungens forreste dorsum, efterfulgt af midterste dorsum og forreste ventrum . Tungesprængninger kan føre til blødning, dysfunktion af tungen, vansiring og mulig obstruktion af luftvejene .

Det er fortsat en udfordring at vælge den optimale behandling af tungesprængninger på grund af modstridende anbefalinger og mangel på aktuelle retningslinjer. For over 40 år siden foreslog English et al., at små lacerationer ikke behøver at blive syet, når marginalerne er ved en god tilnærmelse . I 1990’erne blev der fremsat flere andre forslag: suturering af både dorsum- og lateralrandskader , løs suturering af tungesår og placering af dybe sår i lag , og kun suturering af sår, der er større end 2 cm, eller når blødning er et problem . Suturering kan imidlertid disponere tungen for invasiv infektion i lukkede rum . Disse modstridende retningslinjer er også forvirrende for praktiserende læger og børnelæger, som ofte skal afgøre, hvilke børn der skal overføres til en pædiatrisk skadestue med henblik på behandling.

Formålet med en primær sårlukning er at tilnærme sårkanterne med henblik på at lette helingsprocessen for normal funktion med minimal risiko for infektion og give et tilfredsstillende kosmetisk resultat. De fleste patienter er små børn, og derfor kræver suturering for det meste generel anæstesi med mulige komplikationer. En alternativ behandling er at lade såret være i fred, så det heler sekundært. Dette er en mulighed, fordi tungen har en rig vaskulær forsyning med en effektiv regenereringsevne og dermed en udpræget tendens til selvheling .

Akutmodtagelsen (ED) på universitetsbørnehospitalet i Zürich behandler ca. 30 børn med tungesprængninger om året. I de seneste år er den foretrukne behandling skiftet fra generelt at sy sårene til at rådgive om sekundær sårheling, for det meste med den overbevisning, at resultatet er nogenlunde det samme. Ikke desto mindre er det stadig nødvendigt at definere, hvilke tungesår der har gavn af suturering.

Formålet med denne undersøgelse er at analysere de tungesår, der er behandlet på skadestuen på Universitetsbørnehospitalet i Zürich, med henblik på at udvikle retningslinjer for den optimale behandling af tungesår hos børn.

Materialer og metoder

Emner

Patienter i alderen 0 til 16 år, der var blevet diagnosticeret med en tungesprængning på skadestuen på Universitetsbørnehospitalet i Zürich mellem 1. januar 2010 og 31. august 2015, blev inkluderet i denne retrospektive, single-center kohorteundersøgelse. Eksklusionskriterier var manglende informeret samtykke og kendte koagulations- eller sårhelingsforstyrrelser. Det lokale etiske råd godkendte denne undersøgelse.

Kliniske journaler for alle de inkluderede patienter blev gennemgået, og følgende data blev indsamlet:

• Demografiske data: alder (afrundet til nærmeste halve år) og køn
• Sårkarakteristika: Gapende sårkanter, omtrentlig størrelse, placering, gennemgående flænge
• Tid der er gået mellem ulykke og præsentation på skadestuen
• Sårbehandling
• Outcome
• (Omtrentlig) varighed af klager
• Tid der er gået mellem besøg på skadestuen og telefoninterview: mindre end 6 måneder, 6 til 12 måneder, mere end 1 år

Der blev fulgt to procedurer. For det første blev det vurderet, om sårkanterne var gabende, med tungen i hvileposition og ikke ved fremspring af tungen, en standardiseret undersøgelsesteknik på vores ED (fig. 1). For det andet blev alle familier kontaktet for at supplere dataene med henblik på informeret samtykke, fotodokumentation af den helede tunge og et telefoninterview. Hvis vi ikke havde fotodokumentation, accepterede vi et skøn eller en beskrivelse af såret.

fullscreen

Sårbehandling

Uanset hvilken metode der blev valgt til sårlukning, blev alle patienter undersøgt for samtidige skader, og sårene blev omhyggeligt inspiceret for mulige fremmedlegemer, især tandfragmenter. Tungelæsioner blev altid syet af en akutlæge med Vicryl® 3-0 eller 4-0 (coated polyglactin 910, Ethicon) samt med enkelt- og forsænkede knapnålesuturer. Der blev aldrig ordineret antibiotika; den eneste smertestillende behandling var med paracetamol eller ikke-steroidal antiphlogistisk medicin.

Statistik

Kategoriske data blev beskrevet som hyppigheder, mens kontinuerte variabler blev beskrevet som gennemsnit med standardafvigelse (SD) eller medianer, alt efter hvad der var relevant. Statistiske analyser blev udført med IBM® SPSS® statistics version 24.

Resultater

Patientpopulation

I alt 133 børn med tungesprængninger blev behandlet i løbet af undersøgelsesperioden. Seks (45,1 %) patienter måtte ekskluderes, fordi der ikke forelå noget informeret samtykke (selv om familierne var blevet kontaktet op til tre gange). I alt kunne 73 (54,9 %) tilfælde analyseres, hvoraf 55 (75,3 %) vedrørte drenge. Gennemsnitsalderen var 4 ± 2,6 år (interval: 6 måneder til 13,5 år).

Den tid, der gik mellem ulykken og præsentationen på skadestuen, var 2,6 ± 6,1 timer.

Sårkarakteristika og behandling

Tabel 1 illustrerer, at tungesår, hvor der blev foretaget en primær sårsutur, var større end dem i den spontant helende gruppe, og de viste oftere gabende sårkanter og involvering af tungens kanter. Ingen af vores tungesprængninger var komplekse skader med aktiv blødning eller todelte sår.

Der var et tilbageværende ar hos 28 (38,4 %) behandlede patienter, hvoraf syv blev primærsutureret på grund af gabende sår, seks havde en gennemgående laceration og fem havde berørte tungekanter.

Medianvarigheden af klager var 13 dage i den suturerede gruppe og 6,2 dage i den spontant helende gruppe.

I 81 % af tilfældene var tidsintervallet mellem ED-besøget og det standardiserede telefoninterview 12 måneder eller længere.

Eksempler på tungesprængninger på ulykkestidspunktet og efter heling kan ses i figur 2.

fullscreen

Diskussion

Den optimale behandling af et barn, der præsenteres med en tungesprængning, er en udfordring for det behandlende lægeteam med spørgsmålet om, hvorvidt der skal sutureres eller ej. Resultaterne af vores undersøgelse viser, at de fleste tungesprængninger sandsynligvis ikke kræver suturering på grund af tungens markante regenereringsevne.

De fleste patienter i vores undersøgelse var små børn med en gennemsnitsalder på 4 år, hvoraf størstedelen var drenge. Dette resultat er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der har vist, at der er flere mandlige patienter i denne aldersgruppe . Mange forældre kom direkte til ED inden for 3 timer efter skaden, andre forældre blev henvist til vores ED til behandling af tungesprængninger af praktiserende læger eller børnelæger på baggrund af deres tidligere erfaringer.

Tungesprængninger var for det meste placeret på tungens forreste dorsum, og den gennemsnitlige størrelse var ca. 12 mm. Selv om tungens grænser var involveret i 51 tilfælde (69,9 %), blev der kun foretaget suturering i 11 af dem (21,6 %). Det er således sandsynligt, at de afgørende faktorer for, om der blev foretaget en primær sårlukning, snarere var længden af tungelæsionen, og om sårkanterne var gabende, når tungen var i hvile, end involveringen af tungekanten. Desuden anbefaler vi, at en tungesprængning vurderes med tungen i hvile, da denne stilling er den mest hyppige stilling. Hvis sårkanterne ikke er gabende i denne stilling, er der stor sandsynlighed for en tilfredsstillende sekundær sårheling.

Ikke suturering, en konservativ sårbehandling af tungesprængninger, synes at indebære færre ulemper, er mindre traumatisk for barnet og forældrene og medfører mindre tid og færre omkostninger end suturering. En alternativ behandling med vævsklæb blev foreslået af Rudresh et al. og Flinzberg et al. i enkelte tilfælde; det er dog fortsat uklart, om ingen intervention kunne have resulteret i det samme resultat.

Beslutningen om at suturere en tungesprængning hos et barn skal vurderes nøje. Normalt skal det kirurgiske indgreb udføres under generel anæstesi, hvilket indebærer potentielle risici. Desuden mister børn lejlighedsvis deres suturer kort efter operationen, fordi de tygger på stingene . Derfor anbefaler vi en suturteknik med enkeltsyninger og forsænkede knapsyninger og med absorberbar tråd af tilstrækkelig tykkelse (f.eks. Vicryl® 3-0/4-0). Desuden forbedrer suturering generelt ikke de funktionelle og kosmetiske resultater . Komplekse tungesprængninger, der kræver reparation, er bisekterende sår, store klapper og sår med aktiv blødning .

De tungesprængninger, vi analyserede, resulterede i ønskelige resultater med normal funktion efter heling, med kun et lille antal komplikationer (6,8 % af tilfældene). Der kan f.eks. udvikles granulom efter suturering af såret med ikke-absorberbart materiale som følge af en fremmedlegemsreaktion . Forringelser af sårheling på grund af granulomdannelse blev konstateret hos 5,5 % af børnene. Dette gik spontant tilbage i 75 % (3 af de 4 børn) af tilfældene. Lisping opstod hos et barn (1,4 %) efter suturering af såret. Der opstod ingen sårinfektion, hvilket både tyder på, at sekundær sårlukning ikke øger risikoen for infektion, og at der ikke er behov for antibiotikaprofylakse.

Der blev bemærket et ar hos 38,4 % af patienterne. I den konservative behandlingsgruppe (ingen suturer) var andelen 34,4 % (21/61 patienter), mens den i den kirurgiske behandlingsgruppe (suturer) var 58,3 % (7/12 patienter). Skaderne i gruppen med primær sårlukning var sandsynligvis mere alvorlige end i gruppen med sekundær sårlukning, hvilket kan forklare den højere arvævsdannelsesprocent. Varigheden af klagerne varede også dobbelt så længe i den primære sårlukningsgruppe (2 uger) som i den sekundære sårlukningsgruppe (1 uge).

Zurich Tongue Scheme (ZTS) er en metode, der er baseret på data fra vores undersøgelse, til at identificere, hvilke tungesår hos børn der har gavn af suturering (fig. 3). Ud over komplekse tungesprængninger med funktionelt tab af tungen (bisekterende sår og store klapper) og vedvarende aktiv blødning synes følgende tungeskader med gabende sårkanter i hvilestilling at have gavn af en primær sårlukning: tungesprængninger, der påvirker tungespidsen, og tungesprængninger med en længde på mere end 2 cm på tungens dorsum. Hvis disse lacerationer ikke sutureres, kan det enten resultere i et utilfredsstillende kosmetisk resultat på tungespidsen eller i forsinket sårheling. ZTS er også tænkt som en vejledning i den korrekte udvælgelse af patienter, der skal overføres til en skadestue med henblik på suturering. Den skal således være en hjælp for alle plejere og pædiatere, når de skal træffe beslutninger om, hvorvidt der skal sutureres eller ej. Uanset valget af sårbehandling skal klinikere imidlertid vurdere såret omhyggeligt for ikke at overse fremmedlegemer og for at udelukke, at der er tale om tandskader.

fullscreen

Begrænsninger

Dette var en retrospektiv undersøgelse og medfører derfor en række begrænsninger. For det første kan disse resultater ikke generaliseres, fordi det var monocentrisk. For det andet blev der ikke foretaget nogen randomisering, fordi hver behandlende ED-læge valgte behandlingsordningen. For det tredje var dokumentationen vedrørende sårstørrelse og varigheden af klager undertiden upræcis, fordi den blev vurderet af forældrene. Desuden var standardafvigelserne vedrørende længden af tungesårene, især i gruppen med sekundær sårheling, store, hvilket sandsynligvis skyldtes, at klinikere overså retningslinjerne og accepterede større sår til spontan heling gennem årene. For det fjerde betød den retrospektive metode, at ingen sårkontrol blev vurderet på en standardiseret måde. Vi anbefaler derfor, at der gennemføres et prospektivt, randomiseret forsøg for at vurdere ZTS.

Konklusion

Tungelæsioner forekommer typisk hos små børn, og derfor er det nødvendigt med en omhyggelig vurdering for at afgøre, om en primær sårlukning under generel anæstesi med de mulige tilhørende komplikationer er nødvendig. Vi anbefaler ZTS som en vejledning for plejere/læger, når de træffer deres beslutninger; vi anbefaler også konservativ sårbehandling, selv ved lacerationer med gabende sårkanter, for alle tungesprængninger mindre end 2 cm, undtagen hvis tungespidsen er påvirket.