Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy

Klinikhistorie

En 61-årig kvinde præsenterede sig for vores institution i 2013 med klager over ufuldstændig blæretømning, vandladningsbesvær med vandladning kun i foroverbøjet stilling, vandladningsfrekvens og nocturia. Hun havde også en historie med tilbagevendende urinvejsinfektioner (UTI) og bækkensmerter. Hendes urogynækologiske kirurgiske historie omfattede vaginal hysterektomi, rektocele-reparation med perineoplasty, anbringelse af en pubovaginal slynge med autolog fascie og cystocele-reparation på en ekstern institution i 2001.

Andre medicinske og kirurgiske historier var ubemærkede. Hendes sociale historie omfattede tre glas vin om aftenen og en tidligere 10 pakker års historie med rygning.

Fysisk undersøgelse

Den abdominale undersøgelse viste suprapubisk ømhed med en palperbar blære og mild ømhed i venstre nedre kvadrant. Bækkenundersøgelsen viste stadium 1 anterior prolaps, negativ host urinstresstest og en nul graders Q-tip-test uden urethral hypermobilitet. Den rektale undersøgelse var ubemærket.

Diagnostiske undersøgelser

Fleksibel cystoskopi

Urethralmeatus og urethra var normale. Der var et stort divertikel i venstre sidevæg og moderat blæretrabekulering. Divertiklets munding var bred og let at komme ind i og viste et glat endothelium uden tegn på kalk, tumor eller fremmedlegemer.

Fluorourodynamik

Ved en fyldningshastighed på 30 mL/sekund blev der konstateret normal compliance. Hendes første ønske og stærke ønske om at tømme sig opstod ved volumener på henholdsvis 187 og 249 mL. Urethral trykprofilometri viste et proximalt og maksimalt urethralt tryk på henholdsvis 20 og 103 cm H2O. Den funktionelle urethrallængde målte 4,5 cm. Udførselsfasen viste et samlet udtømt volumen på 327 mL med en maksimal flowhastighed på 22 mL/sekund og et sammenfaldende detrusortryk på 43 cm H2O.

Fluoroskopiske billeder taget under urodynamik viste tilstedeværelsen af et venstre stort divertikel uden refluks og minimal urethral hypermobilitet. Under tømning var der ballooning af divertikulet med tilbageholdelse af kontrast (Fig. 1). Blæren tømmes helt, mens divertikulet tilbageholdt kontrasten. Efter yderligere et par minutter blev der taget et nyt billede, som viste, at ca. halvdelen af kontrasten fra blærens divertikel var tømt tilbage i blæren.

Den fluorourodynamiske diagnose var blæreudløbsobstruktion (BOO) med højtryks- og højstrøms-voidering. Obstruktionsstedet var i midten af urethralniveauet. Blæretrykket kunne have været højere, hvis det ikke var for den ekstra akkommodation af divertiklen. Divertiklet tilbageholdt næsten al residualurinen med et volumen på ∼180 ml. Opfølgende målinger af residualurin viste større mængder på 400 mL. Endvidere viste divertikelballonering under tømning, at en betydelig mængde urin rejste ind i divertiklet i stedet for at blive tømt ud gennem urethraet. Efterfølgende vendte den divertikulære urin tilbage til blæren, hvilket forårsagede hendes retention og ufuldstændig tømning. Det samlede divertikelvolumen kunne således måles som et resturinmængde efter tømning på 400 mL. BOO i den kvindelige befolkning er sjældent og oftest iatrogen; hendes diagnostiske undersøgelser bekræftede imidlertid, at ætiologien sandsynligvis var sekundær til en obstruktiv pubovaginal slynge.

Intervention

I en patient med et erhvervet blæredivertikel skal den underliggende BOO behandles først, før der foretages nogen behandling af divertikelet. Således gennemgik patienten først en delvis urethrolyse med excision af den autologe fascialslynge. Hendes vandladning blev nemmere og krævede ikke at skifte stilling. Postoperativt havde hun fortsat ufuldstændig blæretømning og tilbagevendende urinvejsinfektion. Hun gennemgik derefter en yderligere urethral dilatation og efterfølgende urethral kalibrering, der ikke viste yderligere tegn på BOO.

Behandling af blærens divertikel blev nu overvejet. Patienten blev rådgivet om behandlingsmulighederne åben og laparoskopisk blæredivertikulektomi samt transurethral elektrovaporisation af blæredivertikulumet. Patienten valgte sidstnævnte på grund af dens potentielle ligeværdige effektivitet i forhold til åbne og laparoskopiske tilgange, samtidig med at den er mindre invasiv med en hurtigere genoptræningstid.

Patienten gennemgik en rigid cystoskopi under generel anæstesi, der igen viste det store venstre blæredivertikulum, som man effektivt kunne få adgang til med rigide instrumenter. Transurethral elektrovaporisering af hele den divertikulære slimhinde blev derefter udført ved hjælp af en knapfordampningselektrode (fig. 2). Bipolære indstillinger for skæring og koagulation var henholdsvis 280 watt og 140 watt. Kun koaguleringsindstillingen blev anvendt. Under elektrovaporiseringen blev divertikulets intraluminale volumen synligt reduceret i størrelse. Der var ingen tegn på blødning, perforation eller skade på ureteråbningen under sagen. Den samlede elektrovaporisationstid varede 30 minutter, og den samlede operationstid var 40 minutter. Der blev anbragt et urethralkateter til fastsiddende brug ved afslutningen af sagen, og det blev efterladt i i alt 6 uger. Hun blev holdt på en profylaktisk daglig dosis nitrofurantoin og blev udskrevet hjem samme dag som operationen.

Udgang

Patienten klarede sig godt postoperativt uden tegn på UTI. Der blev foretaget et voiding cystourethrogram (VCUG) først efter 4 uger og derefter efter 6 uger postoperativt. VCUG efter 6 uger viste en betydelig reduktion af divertikelstørrelsen (fig. 3). Foley-kateteret blev fjernet efter 6 uger, og patienten var i stand til at tømme sig uden problemer med minimal resturin og uden tilbagevendende urinvejsinfektioner.

Erhvervet divertikel i blæren er resultatet af BOO, der gør det nødvendigt at tømme med højt tryk. Efter korrektion af BOO kræver blærens divertikel indgreb i tilfælde af ufuldstændig tømning, tilbagevendende infektion eller smerter, hvilket denne patient alle oplevede. Divertikulektomi blev første gang beskrevet i 1897.1 Den har udviklet sig fra åben kirurgi til laparoskopiske og robotbaserede teknikker. Desuden viser talrige rapporter reproducerbarhed med den transurethrale tilgang.2

Vores tilfælde viser et sjældent eksempel på erhvervet stort divertikel hos en kvindelig patient på grund af en obstruktiv pubovaginal slynge. Efter fjernelse af slyngen og urethrolyse med efterfølgende urethral kalibrering var vi i stand til at behandle det store divertikel med transurethral elektrovaporisering. Plasmafordampning realiseres med næsten tæt vævskontakt, med minimal varmeudvikling og fremragende hæmostase. Ved enten monopolar eller bipolar teknik til behandling af divertikler i blæren er perforation eller skade sjældne uanset divertiklernes størrelse. I modsætning til den monopolære teknik behøver bipolar elektricitet ikke at bevæge sig gennem kroppen til hudelektroden for at lukke kredsløbet. Den bipolære vævsindtrængning er også meget kortere, fra 50-100 μm, hvilket genererer mindre kollaterale termiske skader og vævsforkulning.3 Desuden undgår bipolar teknik nervestimulering og pacemakerdysfunktion, hvilket gør det til en mere sikker procedure. Denne minimalt invasive teknik sammen med den lette operation og den kortere operationstid med et lignende klinisk resultat som åben og laparoskopisk divertikulektomi viser dens anvendelighed i kliniske omgivelser. Alle kirurgiske muligheder for behandling af blærens divertikel, som kræver indgreb, bør drøftes med patienten under den præoperative rådgivning. Denne caserapport om transurethral elektrovaporisering af blærens divertikel er i overensstemmelse med tidligere caserapporter, der viser gunstige resultater af transurethrale teknikker til kirurgisk behandling af et blærens divertikel.

Oplysningserklæring

Ingen konkurrerende økonomiske interesser eksisterer.

Anvendte forkortelser

BOO	blærerudløbsobstruktion
UTI	urinær-tractus-infektioner
VCUG	voiding cystourethrogram