Rehabilitering af akut skade på hoftebøjer – Bliv excentrisk!

Patrick Gillham udforsker fordelene ved at bruge excentrisk styrketræning i genoptræning for at opnå en hurtigere tilbagevenden til spillet efter akutte hamstringskader.

West Hams James Collins holder sin hamstring, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figur 1: Hamstring anatomi

Sportsaktiviteter, der indebærer høje krav til sprint eller overdreven udstrækning (spark, glidning, splitpositioner), har vist sig at påvirke forekomsten af akutte hamstringskader. Hamstringskader er af forskellig art og består af forskellige skadetyper, placering og størrelse. Dette gør anbefalinger vedrørende genoptræning og prognoser om helingstid og tilbagevenden til spillet notorisk vanskelige. Det er blevet foreslået, at tiden til at vende tilbage til spillet varierer mellem 28-51 dage efter akutte hamstringskader, afhængigt af den biomekaniske årsag, stedet og graden af bløddelsskade1. Dette er imidlertid et omstridt spørgsmål, som denne artikel vil undersøge.

Efter en tilbagevenden til sport er risikoen for fornyet skade høj inden for de første 2 uger2. Årsagerne er blevet kædet sammen med indledende hamstring-svaghed; træthed; manglende fleksibilitet og en styrkeubalance mellem hamstrings (excentrisk) og quadriceps (koncentrisk)3. Den mest bidragende faktor menes dog at være et utilstrækkeligt genoptræningsprogram, som falder sammen med en for tidlig tilbagevenden til sporten4. Der er nu flere beviser, der fremhæver fordelen ved primært at anvende excentriske styrketræningsøvelser i hamstringrehabilitering udført ved høje belastninger på længere musculotendonlængder5 6.

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM) og Biceps femoris lange og korte hoveder (BFLH og BFSH) udgør hamstringmuskelgruppen (se figur 1). De er involveret i ekstension af hoften, fleksion af knæet og giver stabilitet i flere retninger af skinnebenet og bækkenet. Alle tre muskler krydser den bageste del af både hofte- og knæleddet, hvilket gør dem biartikulære. Som følge heraf skal de konstant reagere på store mekaniske kræfter, der skabes af bevægeligheden i overkroppen, bagkroppen og underkroppen, via koncentriske og excentriske sammentrækninger. Disse kræfter øges kraftigt under sportsaktivitet, hvilket sandsynligvis er en af årsagerne til deres høje skadesfrekvens.

I en undersøgelse på University of Melbourne kvantificerede biomekaniske analytikere den biomekaniske belastning (dvs. muskulotendonbelastning, hastighed, kraft, effekt og arbejde), som hamstringsmusklerne oplever i løbet af en fuld skridtcyklus under sprint over jorden, og sammenlignede den biomekaniske belastning på tværs af hver enkelt hamstringmuskel7.

For det første gennemgår hamstringsmusklerne en stræk-forkortningscyklus under sprint, hvor forlængelsesfasen finder sted under det terminale sving og forkortelsesfasen begynder lige før fodanslaget og fortsætter i hele standfasen (se figur 2). For det andet blev det konstateret, at den biomekaniske belastning af de biartikulære hamstringmuskler var størst under det terminale sving.

BFLH havde den største spidsbelastning af muskulotendonspændingen, ST udviste den største muskulotendonforlængningshastighed, og SM producerede den højeste muskulotendonkraft samt absorberede og genererede den største muskulotendonkraft. Dette er i tråd med anden lignende forskning, som skelner mellem peak musculotendon strain som en stor bidragyder til excentrisk muskelskade, dvs. hamstringskade, snarere end peak muskelkraft8; deraf anbefalingen af excentrisk styrkelse til akut hamstringrehabilitering.

Figur 2: Biomekanik under sprint

Skadessted og graderingsklassificering

I et randomiseret kontrolleret forsøg på professionelle svenske fodboldspillere9, var den primære skade lokaliseret i BFLH (69 %). Dette stod i kontrast til 21 % af spillerne, der pådrog sig deres primære skade i SM. Det var almindeligt at få en sekundær skade i ST såvel som i BFLH (80 %) eller SM (44 %). Et klart flertal (94 %) af de primære skader viste sig at være af sprinttypen og var lokaliseret i BFLH, mens SM var det mest almindelige sted (76 %) for skader af strækningsskadetypen. Disse resultater blev støttet i en anden lignende artikel10.

Typisk (se tabel 1) har klassifikationen af akutte bløddelsskader, herunder hamstrings, været baseret på et klassificeringssystem med I (mild), II (moderat) eller III (alvorlig)11 12 13. Denne klassifikation er nyttig med hensyn til sammenhængende beskrivelser mellem forskellige medlemmer af det medicinske team under den kliniske diagnose og prognose efter akut skade. Den er også blevet anvendt som et klassifikationssystem for radiologiske metoder, såsom magnetisk resonans (MR) eller ultralyd (US), hvis det er nødvendigt til supplerende bekræftelse af diagnosen14.

The British Athletics Medical Team foreslår et nyt skadesklassifikationssystem til forbedret diagnostisk nøjagtighed og prognosticering baseret på MRI-karakteristika (se tabel 2 og figur 3)15.

Det har vist sig vanskeligt at fastlægge præcise tidsplaner for tilbagevenden til spillet efter en akut hamstringskade. Skader, der involverer en intramuskulær sene eller aponeurose med tilstødende muskelfibre (BF under løb i høj hastighed), kræver typisk en kortere genoptræningsperiode end skader, der involverer en proximal fri sene og/eller MTJ (SM under dans eller spark)16.

Der er også forbindelser mellem MRI-fund såvel som skadens område og tilbagevenden til spil. Mere specifikt er det blevet antaget, at jo kortere afstanden mellem den proximale pol af skaden og ischial tuberosity (dvs. mere intratendinøs af natur), der findes på MRI-fundene (bestemt af tilstedeværelsen af ødem), jo længere tid er der til tilbagevenden17. Ligeledes viser længden af ødemet en lignende effekt på genoptræningstiden – dvs. jo længere længde, jo længere genoptræning18. Desuden er placeringen af den maksimale smerte ved palpation efter akut skade også forbundet med længere genoptræningstider19.

Der har desuden været gjort forsøg på at klarlægge sammenhængen mellem klassificering af akut hamstringskade og tilbagevenden til spillet. I en prospektiv kohorteundersøgelse af 207 professionelle fodboldspillere med akutte hamstringskader var 57 % af dem af grad I, 27 % af dem af grad II, og 3 % af dem af grad III. Skader af grad I vendte tilbage til spillet i gennemsnit efter 17 dage. Grad II var 22 dage, og grad III var 73 dage. Fireogfirs procent af disse skader ramte BF, 11 % SM og 5 % ST, men der var ingen signifikant forskel i karenstid for skader på de tre forskellige muskler20. Dette er blevet sammenlignet med henholdsvis 5-23 dage ved skader af grad I-II og 28-51 dage ved skader af grad I-III i andre undersøgelser21 22.

Figur 3: Bogstavklassificering afhængig af anatomisk sted for muskelskaden

Flere forskere har argumenteret for fordelene ved excentrisk styrketræning efter en akut hamstringskade i forhold til koncentrisk styrketræning, når man sigter mod at reducere tidsrammerne for tilbagevenden til spillet23 24 25 25 26 26 27 28. Kernen i dette argument er, at da størstedelen af akutte hamstringskader opstår under excentrisk belastning (afsluttende sving eller udstrækning), bør genoptræningen “afspejle den særlige situation, der førte til skaden “29. Dette citat stammer fra en undersøgelse, som viste en signifikant forskel mellem et excentrisk og koncentrisk genoptræningsprogram efter akutte hamstringskader hos elite- og ikke-elitefodboldspillere.

Denne undersøgelse var et randomiseret kontrolleret klinisk forsøg på 75 fodboldspillere i Sverige, som rapporterede, at ved brug af excentrisk styrkelse i forhold til koncentrisk blev tiden til at vende tilbage til spillet reduceret med 23 dage. Dette var uafhængigt af skadetype eller skadestedet. Resultatmålet var antallet af dage til at vende tilbage til fuld holdtræning og til at være til rådighed for kampvalg. Denne artikel vil nu uddybe denne undersøgelse nærmere.

Der blev anvendt to genoptræningsprotokoller, og indledningen begyndte fem dage efter skaden. Alle spillere havde pådraget sig en skade af sprint-type (løb/acceleration ved høj hastighed) eller af stræknings-type (høje spark, splitpositioner, glidet tackling). Eksklusionskriterierne omfattede tidligere hamstringskader, traumer på baglåret, vedvarende historie med lænderygproblemer og graviditet.

Alle spillere gennemgik en MRI-undersøgelse 5 dage efter skaden for at afdække skadens alvorlighed og skadestedet. En spiller blev vurderet til at være fit nok til at vende tilbage til fuld holdtræning ved hjælp af den aktive “Askling H-test” (se figur 4). En positiv test er, når en spiller oplever usikkerhed eller ængstelse ved udførelsen af testen. Testen skal gennemføres uden fuld dorsalfleksion af anklen.

Figur 4: Askling H-test

Sejtteoghalvfjerds procent af spillerne pådrog sig skader af sprinttypen, mens 28 % var af strækningstypen. Af disse pådrog sig 69% skader på BFLH, mens 21% var lokaliseret i SM. Skader på ST blev kun pådraget som sekundære skader (48 % med BFLH, og 44 % med SM). 94 % af skaderne af sprinttypen var lokaliseret i BFLH, mens SM var det mest almindelige sted (76 %) for skader af strækningstypen.

De to anvendte rehabiliteringsprotokoller blev betegnet L-protokol og C-protokol. Den ene havde til formål at belaste hamstrings under forlængelse (L-protokol), og den anden bestod af øvelser uden vægt på forlængelse (C-protokol) (se boks 1 og 2) (se boks 1 og 2). Hver af dem bestod af tre øvelser, som kunne udføres hvor som helst, og som ikke var afhængige af avanceret udstyr. De havde også til formål at målrette fleksibilitet, stabilitet i bæltet og bækkenet samt specifik styrketræning af hamstrings. Alle blev udført i det sagittale plan med hastighed og belastning, der blev fremskrevet hele vejen igennem.

Kasse 1: C-protokol

-Stående kontrakt/afspænding af hamstringstringsstræk – to gange hver dag, 3 sæt x 4 gentagelser.

-Stående hofteudstrækning med kabel/modstandsbånd med skadet lem – én gang hver dag, 3 sæt med x 6 gentagelser.

-Supine etbenede bækkenløft med kropsvægt på skadet lem – én gang hver 3. dag, 3 sæt med x 8 gentagelser.

Kasse 2: L-protokol

-‘The Extender’ på skadet lem (langsomme knæudvidelser til punktet lige før smerte) – To gange dagligt, 3 sæt x 12 gentagelser.

-‘The Diver’ stående på skadet lem (udføres langsomt med samtidig bevægelse af over- og underbenet) – En gang hver anden dag, 3 sæt x 6 gentagelser.

-‘The Glider’ med skadet ben foran ved hjælp af friktionsstrømpe/glidemåtte til glidende ben (bevægelse tilbage til stående afsluttes ved hjælp af armene. Progression med glideafstand og hastighed udføres) – En gang hver 3. dag, 3 sæt x 4 gentagelser.

Resultater

Den tid til tilbagevenden var signifikant kortere i L-protokollen sammenlignet med C-protokollen, i gennemsnit henholdsvis 28 dage og 51 dage. Tiden til tilbagevenden var også signifikant kortere i L-protokollen end i C-protokollen for skader af både sprint- og strækningstype samt for skader af forskellig skadeklassifikation. Der er dog spørgsmål om, hvorvidt C-protokollen er specifik nok for hamstringaktivering til at skabe en legitim sammenligning.

Summarum og kliniske implikationer

Akutte hamstringskader opstår oftest under sprint (terminal sving) eller udstrækning (spark, glidning, lunging/splitpositioner). BFLH er oftere involveret i sprintskader som følge af terminal sving som følge af terminal sving. Dette skyldes muligvis, at den absorberer den største spidsbelastning af muskulotendonet på tværs af alle fire hamstringmuskler. Skader kan klassificeres fra grad I-III eller måske mere specifikt grad 1-4 for sværhedsgrad og a-c afhængigt af skadestedet. Dette er baseret på MRI-fund. Jo tættere skadestedet er på den proximale hamstring-sene, jo længere er perioden for tilbagevenden til spillet. Ved at anvende excentriske styrketræningsøvelser i genoptræningsprogrammer kan man fremme en hurtigere tilbagevenden til spillet. F.eks. “The Extender”, “The Diver” eller “The Slider”. For at muliggøre en grundig genoptræningsproces skal klinikere tage hensyn til den indledende hamstring-svaghed, eventuel manglende fleksibilitet, tidligere hamstring-skader, alder, træthed og styrkeubalancer mellem hamstring- (excentrisk) og quadriceps- (koncentrisk) kontraktion.

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. Sports Med 2004; 34: 681-695
5. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
6. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
9. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
10. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
11. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
12. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
13. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
14. Brukner, P. i: Khan K. 2007 (3rd ed). Clinical Sports Medicine. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
15. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
16. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
17. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
18. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
19. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
20. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
21. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
22. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
23. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
24. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
25. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
26. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
27. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
28. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
29. Sports Med 2004; 34: 681-695
30. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
31. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
32. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
33. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959