Recidiverende lungebetændelse

Er du sikker på, at din patient har recidiverende lungebetændelse? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Rekursiv lungebetændelse defineres som 3 eller flere episoder af lungebetændelse i løbet af et liv eller 2 eller flere episoder inden for en periode på seks måneder.

De mest almindelige symptomer er hoste, hvæsende vejrtrækning, dyspnø og ubehag i brystet.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Pneumoni diagnosticeres ofte klinisk uden brug af en røntgenundersøgelse af brystet (CXR). Hvis symptomerne forsvinder som forventet, skal der måske ikke foretages en opfølgende CXR, selv om der blev foretaget en første CXR på diagnosetidspunktet. For børn med tilbagevendende symptomer i brystet kan manglende serielle CXR’er gøre det vanskeligt at skelne mellem “tilbagevendende” og “vedvarende” lungebetændelse.

Hvis den radiografiske abnormitet er vedvarende, især i et bestemt område af lungen, er en medfødt anomali eller luftvejsobstruktion mere sandsynlig, end hvis abnormiteterne kommer og går og findes i forskellige regioner af lungen. Derfor kan vurderingen af “persisterende” være anderledes end for virkelig “tilbagevendende” pneumoni.

Hyppig årsag til tilbagevendende pneumoni nr. 1: Astma. Mekanismen er en virusinfektion, der både giver feber og en astmaforværring. Øget ødem i luftvejene, bronkokonstriktion og overdreven slimproduktion med tilstopning af slim giver abnormiteterne på CXR. Feberen, den unormale auskultation og den unormale CXR får klinikeren til at stille diagnosen pneumoni. Patienten med “tilbagevendende pneumoni” som følge af gentagne astmaekspirationer kan have hoste, hvæsende vejrtrækning eller dyspnø med andre udløsende faktorer end øvre luftvejsinfektion (URI), f.eks. motion, allergen eller eksponering for irriterende stoffer. De har ikke altid feber, når de har “lungebetændelse”. Deres personlige historie kan afsløre atopi som f.eks. eksem eller allergisk rhinitis, og familiehistorien er normalt atopisk. Lungefunktionstest kan være normal eller vise reversibel luftvejsobstruktion eller bronkialreaktivitet. Methacholin- eller motionstests, som ikke ofte er nødvendige for at stille diagnosen, vil sandsynligvis være positive for astma. Aggressiv astmabehandling med bedre astmakontrol forhindrer normalt yderligere episoder af “pneumoni.”

Hyppig årsag til tilbagevendende pneumoni nr. 2: Immundefekt. Når infektionerne er begrænset til de øvre og nedre luftveje, er manglen normalt en B-celle- eller delvis B-celle-mangel. Hvis de tilbagevendende pneumonier er forbundet med betydelige infektioner uden for luftvejene, er manglen normalt T-celle- (eller T- og B-cellemangel) eller muligvis neutrofil dysfunktion. Et fingerpeg om, at immundefekt kan være den underliggende årsag, er, når de isolerede organismer er “opportunistiske” og ikke forekommer hos den immunkompetente vært. Intravenøs immunglobulininfusion kan hjælpe med at minimere pneumonierne, hvis der er hypogammaglobulinæmi.

Hyppig årsag til tilbagevendende pneumoni nr. 3: Aspiration. Aspiration under synkning eller efter gastroøsofageal refluks forårsager ofte tilbagevendende pneumoni, selv hos børn, der ser ud til at være neurologisk intakte. En omhyggelig anamnese kan indikere, at aspiration er den underliggende årsag. Modificeret bariumsvælning, røntgenbilleder af øvre GI, impedans/pH-sonde eller mælkeskintiscan kan hjælpe med at bekræfte aspiration. Hvis medicinsk behandling ikke er vellykket, bør der foretages en vurdering af luftvejene for at udelukke larynxspalte eller okkult tracheo-esofageal fistel af H-typen. Lipidladede makrofager, der opnås under bronkoskopi og lavage, er en kontroversiel markør for aspiration.

Mindre almindelig årsag til tilbagevendende pneumoni nr. 1: Forringet mucociliær clearance og ineffektiv hoste. Cystisk fibrose (CF) og primær ciliær dyskinesi (PCD) er de hyppigste årsager til unormal mucociliær clearance hos børn. Alle stater screener i øjeblikket for CF i den nyfødte periode; svedprøver eller DNA-analyse bør overvejes, selv om screeningen af nyfødte var negativ, især hvis der også er steatorrhea eller vækstsvigt. Patienter med PCD har næsten alle udtalt rhinoré og våd hoste, der starter i den nyfødte periode; ca. 50 % vil have situs inversus. Bronkiektase, der kan være udviklet som følge af gentagne infektioner, er en anden årsag til unormal mucociliær clearance, der kan føre til tilbagevendende lungebetændelse. Hvis patientens hoste er ineffektiv på grund af tracheomalaci, begrænsning af brystvæggen (f.eks. skoliose) eller svaghed (f.eks. Duchenne muskeldystrofi eller spinal muskelatrofi), vil tilbageholdt sekret fremme tilbagevendende pneumoni.

Mindre almindelig årsag til tilbagevendende pneumoni nr. 2: Systemiske eller immunmedierede sygdomme. Følgende systemiske eller immunmedierede sygdomme kan forårsage recidiverende pneumoni: hypersensitivitetspneumonitis, kollagenvaskulær sygdom, nyre-pulmonale syndromer (f.eks. Wegeners granulomatose, Goodpastures syndrom, mikrosopisk polyangiitis, Churg-Strauss syndrom), allergisk bronchopulmonal aspergillose (eller mykose), pulmonal alveolær proteinose, granulomatøse sygdomme (f.eks, sarkoidose) og akut brystsyndrom med seglcellesygdom. Disse kan mistænkes ved anamnese og bekræftes ved specifikke laboratorieprøver eller vævsbiopsi.

Hvad har forårsaget, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Neurologiske underskud såsom spastisk quadriplegi eller bulbisk svaghed øger sandsynligheden for, at den tilbagevendende lungebetændelse skyldes enten aspiration eller nedsat hosteafklaring.

En personlig eller familiær historie om atopi øger sandsynligheden for, at astma kan være den prædisponerende faktor.

En familiær historie om immundefekt tyder på, at immundefekt kan være til stede.

En positiv familiehistorie for CF, infertile mænd eller dextrokardi kan tyde på, at CF eller PCD er den underliggende diagnose.

Historien om miljøeksponering kan tyde på hypersensitivitetspneumonitis (f.eks, opdræt af duer).

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

• Den indledende laboratorieundersøgelse bør skræddersys til den specifikke underliggende diagnose, som højst sandsynligt er forklaringen på den tilbagevendende lungebetændelse. Screening for immundefekt er normalt indiceret (immunoglobuliner G, A, M, E og WBC med differential); mere omfattende undersøgelser er hensigtsmæssige, hvis der er mistanke om T-cellemangel eller neutrofil dysfunktion (T- og B-celleantal og -funktion, respons på immuniseringer, neutrofil funktionstest). En svedkloridtest eller DNA-analyse bør overvejes, selv om screeningen for CF hos nyfødte var negativ.

• Hvis der er mistanke om systemisk eller immunmedieret sygdom, kan specifikke laboratorieundersøgelser hjælpe med at bekræfte diagnosen. Dette kan omfatte serumpræcipitiner for hypersensitivitetspneumonitis, antinukleære antistoffer (ANA) panel for kollagenvaskulær sygdom, c og p anti-neutrofilt cytoplasmatisk antistof (ANCA) for vaskulitis, anti-glomerulær basalmembran-antistof for Goodpastures syndrom, angiotensin-konverterende enzym for sarkoidose og IgE/ IgG-specifikt Aspergillus-antistof for allergisk bronchopulmonal aspergillose (ABPA).

• Hvis der er mistanke om astma, og barnet er i stand til at udføre lungefunktionstest, kan præ- og post-bronchodilator flowvolumenloops afsløre reversibel luftstrømsobstruktion eller bronkialreaktivitet, der stemmer overens med astma. Fraktionen af udåndet nitrogenoxid (FeNO) kan være forhøjet, hvilket tyder på eosinofil luftvejsbetændelse. Udfordringstest (methacholin eller motion) kan være positiv, men er sjældent nødvendig for diagnosen.

• Bronkoskopi med bronkoalveolær lavage kan hjælpe med at udelukke luftvejsmalformation eller skade som den underliggende forklaring og vurdere celletyper, hæmosiderin-ladede makrofager (en markør for alveolær blødning) og lipid-ladede makrofager (en mulig markør for aspiration). Slimhindebiopsi med henblik på elektronmikroskopisk evaluering af den ciliære ultrastruktur kan være indiceret for at diagnosticere PCD; biopsien kan være fra nasopharynx eller luftvejene.

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? I bekræftende fald hvilke?

Optagelse af serielle CXR’er vil hjælpe med at fastslå, at der er forekommet pneumonier, og at de har været tilbagevendende snarere end persisterende. De vil også hjælpe med at afgøre, om abnormiteterne normalt er i det samme område, eller om de er opstået i forskellige lungesegmenter. Det kan være en udfordring at have mulighed for at se alle røntgenbillederne på samme tid og få dem alle gennemgået af en pædiatrisk radiolog, men det kan stærkt anbefales.

Computertomografi (CT-scanning) af brystkassen hjælper normalt med at definere placeringen af og omfanget af eventuelle luftvejs- eller parenkymabnormaliteter yderligere.

En modificeret bariumsvælling med taleposition til stede og en øvre GI-serie er ofte nyttige til vurdering af aspiration.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har recidiverende pneumoni, hvilken behandling skal så iværksættes?

• Den umiddelbare behandling afhænger af sværhedsgraden af den akutte sygdom. Der bør gives supplerende O2, hvis der er hypoxi. Antibiotika gives normalt enten oralt eller intravenøst og bør vælges på baggrund af dyrkningsresultater eller organismer, der mistænkes på baggrund af den underliggende sygdom. Hvis der er mistanke om dårlig sekretkontrol eller ineffektiv hoste, bør der anvendes luftvejsklargøring som f.eks. fysioterapi i brystet og hostehjælpemidler. Hvis der er mistanke om segmental luftvejsobstruktion, kan bronkoskopi være diagnostisk og terapeutisk. Hvis der er mistanke om astma, vil aggressive inhalerede bronkodilatatorer (korttidsvirkende beta-agonister og antikolinergika) sammen med systemiske kortikosteroider være gavnlige.

• Langtidsbehandling bør være rettet mod den underliggende årsag. Børn med CF bør behandles på specialiserede akkrediterede CF-centre. Månedlige IVIG-infusioner bør bidrage til at forebygge lungebetændelse hos børn med hypogammaglobulinæmi. Der findes et væld af teknikker til frigørelse af luftvejene for at lette mucusfrigørelsen for børn med nedsat mucociliær frigørelse, som kan anvendes flere gange dagligt i hjemmet. Børn med tilbagevendende lungebetændelse på grund af astma kan have gavn af daglig kontrollerende behandling med inhalerede kortikosteroider eller leukotrienmodifikatorer. Eliminering af miljømæssige eksponeringer vil bidrage til at reducere hyppigheden af tilbagevendende pneumoni.

• Kirurgisk indgreb til børn med persisterende pneumoni på grund af medfødte forstruktormisdannelser er normalt kurativt. Hvis esophageal reflukssygdom er årsag til den tilbagevendende pneumoni og ikke kan behandles medicinsk, kan fundoplikation være gavnlig.

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

N/A

Hvilke mulige resultater er der ved tilbagevendende pneumoni?

Prognosen afhænger af den underliggende årsag. En vellykket astmabehandling forhindrer normalt yderligere episoder af pneumoni. Den gennemsnitlige dødsalder for patienter med CF er nu 38,5 år og stiger konstant, efterhånden som nye behandlingsformer bliver tilgængelige. Hvis aspiration kan elimineres eller minimeres, forsvinder den tilbagevendende lungebetændelse normalt. Vellykket hjælp til luftvejsfrihed for patienter med svaghed eller mucociliær clearance-defekter vil også reducere hyppigheden af lungebetændelse.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

Der findes ingen prævalenstal for tilbagevendende lungebetændelse. Børn med kroniske lungeproblemer er ofte oftere syge i vinterens virussæson under sæsonbestemte epidemier af respiratorisk syncytialvirus (RSV) og influenza.

Alle anbefalede børnevaccinationer bør gives, herunder årlig influenzavaccination. Ved at undgå overfyldte miljøer og god håndvask kan man begrænse spredningen af virussygdomme. Dårlige luftmiljøer og tobaksforgiftning bør undgås.

CF er en autosomal recessiv sygdom, der rammer ca. én ud af hver 3200 levende kaukasiske fødsler. Der kan identificeres unormale DNA-mutationer i næsten alle tilfælde af CF. PCD er en autosomal recessiv sygdom, som skønsmæssigt rammer en ud af 20.000 til 60.000 personer. DNA-anormaliteter som årsager til PCD kan kun findes i ca. 30 % af tilfældene. En række immundefektsyndromer har et genetisk grundlag.

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

N/A

Andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og behandling

Hvis de radiografiske abnormiteter er persisterende snarere end tilbagevendende, er det mere sandsynligt, at der er tale om et strukturelt problem. Medfødte forstruktormisdannelser omfatter: medfødt cystisk adenomatoid misdannelse (CCAM), medfødt lungeluftvejsmisdannelse (CPAM), bronkogene cyster, medfødt lobær overdistention, sequestration og esophageal duplikation. Kirurgisk resektion er kurativ. Tilbageholdt fremmedlegeme, endobronchial tumor eller ekstrinsisk luftvejskompression kan også føre til vedvarende lungebetændelse og identificeres på tidspunktet for bronkoskopi.

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

Komplikationer afhænger af de specifikke behandlinger, der tilbydes til specifikke sygdomme, og er generelt minimale.

Er der yderligere laboratorieundersøgelser til rådighed; selv nogle, der ikke er almindeligt tilgængelige?

N/A

Hvordan kan tilbagevendende lungebetændelse forebygges?

Alle børnevaccinationer bør gives, herunder årlige influenzavaccinationer.

Tobakforgiftning bør undgås.

Genetisk rådgivning kan være hensigtsmæssig for familier med CF, PCD og immundefekttilstande.

Mange børn med kroniske lungesygdomme har også ernæringsmæssige udfordringer. Støtte til tilstrækkelig ernæring letter hostens styrke og effektivitet. Børn med CF med god ernæring har en overlevelsesfordel i forhold til dem, der ikke har det.

Hvad er evidensen?

Kaplan, KA, Beierle, EA, Faro, A. “Recurrent pneumonia in children: a case report and approach to diagnosis”. Clin Pediatr (Phila). vol. 45. 2006. pp. 15-22.

Panitch, HB. “Evaluering af tilbagevendende lungebetændelse”. Pediatr Infect Dis J. vol. 24. 2005. pp. 265-6.

Vaughan, D, Katkin, JP. “Kroniske og tilbagevendende lungebetændelser hos børn”. Semin Respir Infect. vol. 17. 2002. pp. 72-84.

Stillwell, PC, Light, MJ, Blaisdell, CJ, Homnick, DN. “Recidiverende lungebetændelse”. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2011. pp. 451-7.

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose og behandling

Aerosoliserede antibiotika og mucolytika har dokumenterede fordele ved CF, men der er begrænsede data, der understøtter deres anvendelse ved andre sygdomstilstande. Selv om der findes en lang række forskellige teknikker til frigørelse af luftvejene, findes der ingen sammenlignende undersøgelser, som favoriserer den ene frem for den anden.