Post-sepsis-syndrom: oversigt over en relativt ny diagnose

Introduktion

Sepsis er en livstruende organdysfunktion forårsaget af den menneskelige krops dysregulerede respons på en infektion (Singer et al, 2016). I det væsentlige angriber kroppen ikke kun infektionen i henhold til det normale immunforsvar, men begynder også at angribe sine egne organer og væv.

Sepsis, som af Verdenssundhedsorganisationen (WHO, 2017) er blevet betragtet som en global sundhedsprioritet, kan udvikle sig yderligere til septisk chok. Dette er en undertilstand, hvor cirkulatoriske og metaboliske reaktioner øger dødeligheden; det er karakteriseret ved vedvarende hypotension og et forhøjet laktatniveau (Singer et al, 2016). Boks 1 indeholder definitioner af både sepsis og septisk chok.

Post-sepsis-syndrom er betegnelsen for en samling af symptomer, som mennesker kan udvikle efter sepsis, og som varierer i sværhedsgrad og har både personlige og økonomiske konsekvenser. Denne artikel ser på byrden af post-sepsis syndrom hos voksne og børn, undersøger dets fysiske og psykologiske virkninger og diskuterer sygeplejerskers ansvar over for patienter og familier.

Burden

Post-sepsis syndrom er udbredt; mindst en ud af seks sepsisoverlevere har alvorlige og vedvarende funktionsnedsættelser, som omfatter mindst én ny funktionel begrænsning på deres aktiviteter i dagligdagen (Prescott og Angus, 2018). En undersøgelse af sepsisoverlevere fandt, at fysisk og kognitiv tilbagegang i deres helbred stadig var tydelig mindst otte år efter udskrivelsen fra hospitalet (Iwashyna et al, 2010).

Generelt er de fysiske virkninger af post-sepsis-syndromet mere udbredt end de psykologiske virkninger (Hofhuis et al, 2008). De områder, hvor sepsisoverlevere adskiller sig mest fra den generelle befolkning, er fysisk helbred, psykisk helbred og vitalitet (Hofhuis et al, 2008).

Studier har vist, at op til 40 % af de personer, der udskrives fra hospitalet efter at have haft sepsis, vil dø inden for to år, og mindst 60 % vil blive genindlagt inden for et år (Prescott og Angus, 2018; Thompson et al, 2018; Shankar-Hari og Rubenfeld, 2016). Desuden havde overlevende med sepsis to år efter udskrivelsen højere sundhedsudgifter end andre patienter, der havde været udsat for kritisk sygdom (Thompson et al, 2018). Indlæggelsesomkostningerne til behandling af sepsis udgør kun ca. 30 % af de samlede omkostninger ved sepsis, da sundhedsydelser uden for hospitalet og tabt produktivitet koster langt mere, end det er almindeligt anerkendt (Tiru et al, 2015).

Fysiske virkninger

De fysiske virkninger af post-sepsis-syndromet kan være ødelæggende, og patienterne kan muligvis ikke vende tilbage til arbejdet så hurtigt, som de havde forventet; dette kan have store konsekvenser for det personlige og familiemæssige liv samt udgøre en økonomisk omkostning for samfundet.

Virkningerne varierer fra person til person – nogle gange ganske dramatisk. Nogle vil opleve skjulte fysiske virkninger, som f.eks. øget træthed eller sløvhed. Andre vil udvikle mere åbenlyse fysiske virkninger, f.eks. nedsat muskelstyrke, som kan føre til muskelsvind og funktionsnedsættelse (Chao et al, 2014).

Dulte fysiske virkninger som f.eks. akut nyresvigt kan være sværere at få øje på og derfor vanskeligere at overvåge. Akut nyresvigt og en acceleration af udviklingen af allerede eksisterende tilstande er almindelige fysiske virkninger af post-sepsis-syndromet; udskrevne patienter skal være opmærksomme på dette, så de kan overvåge symptomerne og vide, at de skal søge hjælp om nødvendigt (Prescott og Angus, 2018; Elfeky et al, 2017).

Survivorer af sepsis er også i risiko for at udvikle komplikationer såsom diabetes og hjerte-kar-sygdomme (Shankar-Hari og Rubenfeld, 2016).

Det er upraktisk at udstyre overlevende med detaljeret viden om alle fysiske symptomer, de kan eller ikke kan udvikle efter at have overlevet sepsis; patienter, pårørende og plejere bør dog gøres opmærksomme på, hvem de kan kontakte, hvis den overlevende begynder at opleve symptomer, som de er bekymrede over. Boks 2 indeholder en liste over almindelige symptomer på post-sepsis-syndrom.

Psykologiske virkninger

De psykologiske virkninger af post-sepsis-syndromet går ofte ubemærket hen, men de har potentiale til at være utroligt invaliderende. Overlevende efter sepsis har vist sig at have en øget risiko for:

• at udvikle angst og depression;
• at opleve træthed og søvnproblemer (Huang et al, 2018).

I en undersøgelse var angst til stede hos hele 32 % af de sepsisoverlevere, mens depression var til stede hos 29 %; de, der udviklede psykiske komplikationer, fandt ofte, at disse var et vedvarende problem i hverdagen et år efter udskrivelsen. Endvidere viste undersøgelsen, at 44 % af sepsisoverlevere sandsynligvis udvikler posttraumatisk stresslidelse (Prescott og Angus, 2018).

Det er blevet konstateret, at kvindelige hospitalsindlagte patienter har større sandsynlighed for at dø som følge af sepsis end deres mandlige modstykker (Elfeky et al, 2017); dette tyder på, at der kan være en større andel af mandlige overlevere af sepsis end kvindelige overlevere. Det er generelt anerkendt, at mænd er mindre tilbøjelige end kvinder til at søge støtte for mentale sundhedsproblemer, så det kan være endnu mere relevant at sikre, at mænd, der overlever sepsis, får information om de mentale sundhedsproblemer, de kan udvikle i månederne og årene efter udskrivelsen.

Post-sepsis-syndrom hos børn

Sepsis er en af de 10 største dræbere af børn og unge globalt set. Børn under et år og børn med sygdomme som f.eks. kræft er mere modtagelige for at udvikle sepsis end deres jævnaldrende (WHO, 2018). De, der overlever, kan også udvikle post-sepsis-syndrom.

Hos spædbørn bliver symptomerne på post-sepsis-syndrom måske ikke opdaget, før de når skolealderen og befinder sig akademisk bagud i forhold til deres jævnaldrende, eller indtil det viser sig, at de ikke udvikler sig normalt (Als et al, 2013). Als et al (2013) fandt også, at børn med post-sepsis syndrom var mere tilbøjelige til at have kortere opmærksomhedsspændvidde, dårligere hukommelse og dermed lavere IQ.

En lille undersøgelse, der fulgte børn i op til fire år efter sepsis, fandt, at:

• deres kognitive funktion var lavere end gennemsnittet;
• der var lidt større sandsynlighed for, at de gik i specialskoler i stedet for at komme ind i den almindelige undervisning (Bronner et al, 2009).

Implikationer for praksis

Forskning har fundet betydelige huller i viden om sepsis blandt paramedicinere, sygeplejersker og læger; dette hul er dog ved at blive mindre (Matthaeus-Kraemer et al, 2016; Yealy et al, 2015). Forskning har også vist, at store dele af offentligheden har kendskab til sepsis, men ikke kender til dens potentielle eftervirkninger (Huang et al, 2018).

En 10-årig taiwanesisk undersøgelse fandt forbedrede overlevelsesrater blandt de personer, der modtog rehabiliteringsbehandlinger efter et ophold på intensivafdelingen (ICU) for sepsis, sammenlignet med dem, der ikke modtog sådanne behandlinger (Chao et al, 2014). Dette viser tydeligt, at patienterne ikke nødvendigvis er “kommet sig”, blot fordi de anses for at være medicinsk egnet til udskrivelse.

Det er ikke indlysende, hvilke patienter der vil udvikle post-sepsis-syndrom; derfor bør sygeplejersker ved udskrivelsen overveje at henvise sepsisoverlevere til rehabiliteringsterapier som f.eks. fysioterapi og ergoterapi med henblik på relevant opfølgning. Resultaterne for de patienter, der forlader intensivsektoren, er trods alt lige så meget bestemt af den opfølgende pleje som af den pleje, der leveres i intensivsektoren (Bion, 2012).

Sepsis er den mest almindelige ikke-kardielle årsag til indlæggelse på intensivafdelingen (Holland og Moss, 2017), så især ICU-sygeplejersker har et ansvar for at sikre, at der gives relevant og tilgængelig information og rådgivning til patienterne og deres familier ved udskrivelsen. Patienterne skal have:

• Realistiske forventninger om, hvorvidt og hvor hurtigt de kan forvente at vende tilbage til deres tidligere funktionsniveau;
• Information om støttetjenester og relevante terapier.

Da nogle patienter vil blive udskrevet fra andre end ICU-miljøer, skal der være relevant udskrivningsrådgivning til rådighed på alle områder (Johns et al, 2010).

Når patienten er et barn, skal sygeplejerskerne være opmærksomme på forældrenes behov for støtte, da de – især mødre – kan opleve følelsesmæssig belastning som følge af, at deres barn har fået sepsis og/eller har været indlagt på intensivafdelingen (Buysse et al, 2008).

Efter udskrivelsen er der behov for en tværfaglig tilgang for at støtte patienter, der kan opleve symptomer på post-sepsis-syndrom. Sygeplejerskernes rolle i den kommunale og primære pleje kunne omfatte at sikre, at patienterne har adgang til de tjenester, der er relevante for deres behov. Dette kan omfatte inddragelse af deres praktiserende læge, allierede sundhedspersoner eller mentale sundhedstjenester.

Slutning

Der er begrænset forskning om post-sepsis-syndrom, dets prævalens, tegn og symptomer, behandling og pleje. Der er behov for yderligere forskning for at få flere statistiske oplysninger om prævalensen af syndromet i forskellige patientdemografiske grupper, udarbejde en mere definitiv liste over symptomer, som sepsisoverlevere oplever, og afgøre, hvordan man bedst uddanner sundhedspersonalet i informationsformidling og håndtering af post-sepsis-syndromet. Desuden er der plads til yderligere forskning for at undersøge de risikofaktorer, der kan indikere, hvilke patienter der er mere tilbøjelige til at udvikle post-sepsis-syndrom og i hvilken sværhedsgrad.

I mellemtiden er det fortsat alle sundhedsprofessionelles ansvar, især sygeplejersker og dem, der arbejder i den primære pleje, at øge deres viden om post-sepsis-syndrom, så de bedre kan støtte sepsisoverlevere og deres familier. Sygeplejerskeuddannere og udbydere af sepsisuddannelse bør forsøge at inkludere oplysninger om post-sepsis syndrom i deres uddannelsesprogrammer for at øge profilen af tilstanden. Der findes støtte til overlevende og informationsbrochurer gennem organisationer som UK Sepsis Trust, som sundhedsorganisationerne kan bruge, mens der arbejdes videre med denne relativt nye diagnose.