Kommunalt erhvervet lungebetændelse (CAP) under graviditet
Kliniske træk, incidens og risikofaktorer
Kliniske træk ved lungebetændelse under graviditet ligner sygdommen hos ikke-gravide personer. Feber, produktiv hoste, pleuritiske brystsmerter og dyspnø er de mest almindelige symptomer. Gravide kvinder kan have større risiko for morbiditet og mortalitet som følge af pneumoni på grund af de immunologiske og fysiologiske ændringer, som graviditeten medfører.
Dertil kommer risikofaktorer for morbiditet som rygning, astma, immunosuppression og fedme.
Typer af pneumoni, der skal tages i betragtning, omfatter samfundserhvervet pneumoni (0.4-2,7/2,7/1000 fødsler i store fødselskohorter), viral pneumoni og aspirationspneumoni.
Diagnose og differentialdiagnose
Opgørelse af diagnosen
Diagnosen stilles bedst ved hjælp af kliniske symptomer, fysisk undersøgelse og bekræftelse ved røntgen af thorax. Vigtige oplysninger, der skal indhentes i anamnesen, omfatter rejser og specifikke eksponeringer. Desuden skal man overveje nationale og internationale udbrud som f.eks. H1N1 eller SARS.
Fysisk undersøgelse: Rales og lungeforandringer som f.eks. sløvhed er ofte fraværende på trods af sygdom.
Røntgenbilleder af brystkassen, der ses ved bakteriel CAP, er generelt områder med konsolidering i en lobe eller multilobar. Pleuraeffusioner er ualmindelige. Pletvise infiltrater tyder mere på atypisk pneumoni eller viral ætiologi.
Sputumkultur og gramfarve til identifikation af organismen kan være nyttige til at bestemme behandlingen, men er ofte negative. Hvis kvinder er syge, kan det være nyttigt med blodkulturer. Urinantigenprøver for S. pneumoniae og Legionella-arter kan være vigtige hos nogle kvinder.
Samfundserhvervet pneumoni kan være forårsaget af Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (kan være methicillinresistent) og Pseudomonas aeruginsa. Atypiske agenser som Legionella species, Mycoplasma pneumoniae og Chalmydophila pneumoniae ses også. Virusser, der kan forårsage CAP, omfatter influenza A og B samt varicella. Andre mindre almindelige organismer omfatter svampe, pneumocystis carinii og coccidiomycosis. Ved vurdering af sandsynligheden for andre usædvanlige organismer kan en rejseanamnese med henblik på at dokumentere visse eksponeringer være afgørende.
Den supplerende test, der kan være nyttig, omfatter pulsoximetri for at indikere hypoxæmi, selv hos en gravid kvinde, der ser godt ud. Bronkoskopi og bronkoalveolær lavage kan forbeholdes kritisk syge kvinder eller kvinder, der ikke har reageret på indledende antibiotikabehandling.
Sygdomssværheds-scoringer anvendes rutinemæssigt hos voksne patienter med lungebetændelse for at afgøre behovet for indlæggelse samt behovet for intensiv behandling på intensivafdelingen. Selv om disse scorer er valideret hos voksne, er de ikke blevet anvendt hos gravide. De fleste gravide kvinder med lungebetændelse indlægges på hospitalet til intravenøs antibiotikabehandling og observation på grund af den høje risiko for morbiditet hos moderen og fosteret.
Differentialdiagnose
Differentialdiagnosen for samfundserhvervet pneumoni kan omfatte pyelonefritis med ARDS, lungeødem, bronkitis, astma, brystmasse med oprindelse i lungeparenkymet eller lymfeknuder, lungeemboli, kardiomyopati, refluks og anden lungesygdom som f.eks. tuberkulose. Som nævnt ovenfor er røntgen af thorax, bronkoskopi og anamnese mest nyttige til at sortere i listen over diagnoser.
Aspirationspneumoni ses generelt som en postoperativ komplikation. Oral flora og/eller maveindhold i lungerummet kan føre til takypnø, lungeødem, spasmer og et diffust pneumonitbillede på røntgen af thorax.
Svampepneumoni kan komplicere disseminerede infektioner som f.eks. coccidioidomycose. Denne organisme ses generelt i det sydvestlige USA. Disse patienter kan præsentere sig med feber, hoste, hovedpine, utilpashed og erythema nodosum. Andre med høj risiko for usædvanlige patogener er kvinder med immunsuppression som f.eks. HIV-inficerede personer med lavt CD4-tal, som er i risiko for Pneumocystis jirovecii.
Behandling
Den vigtigste grundpille i behandlingen af lungebetændelse er hurtig antibiotikabehandling. Empiriske antibiotika, der omfatter beta-lactamer som f.eks. cefotaxim eller ceftriaxon eller ampicillin-sulbactam plus azithromycin, dækker de mest sandsynlige organismer for CAP. Undgå fluoroquinoloner og doxycyclin. Hvis der er behov for pseudomanas-dækning, bør man overveje en antipseudomonal beta-lactam som f.eks. cefopim, imepenem, piperacillin-tazobactam plus et aminoglykosid plus azithromycin.
Hvis der er tale om influenza A, er hurtig behandling med oseltamavir indiceret uden bekræftelse af tilstedeværelsen af influenza. Hvis varicella pneumoni, er hurtig behandling med acyclovir indiceret. Klinisk respons på behandlingen forventes i løbet af 48-72 timer; dog kan opløsning af symptomer og røntgenfund i brystet være forsinket. Når der er klinisk bedring efter IV-behandling, er det tilstrækkeligt at gå over til oral antibiotika for at fuldføre et 7-10 dages antibiotikaforløb.
Svigtes behandlingen, kan det være nødvendigt med en revurdering af antibiotikavalget. Selv om det er hensigtsmæssigt at genkultivere sputum, er det vigtigt at fortolke resultaterne med forsigtighed og med viden om, at de øvre luftveje kan være koloniseret med organismer, der ikke forårsager pneumonien. Hvis der er mistanke om behandlingssvigt, bør man overveje at gentage anamnesen for at belyse mistænkelige eksponeringer eller rejsehistorier. Desuden kan bronkoskopi med skylning være nyttig.
Antipyretiske midler og omhyggelig væskehåndtering er vigtige for gravide kvinder, der er tilbøjelige til at få utætte kapillærer. Kontinuerlig pulsoximetri kan være nyttig sammen med kontinuerlig fosterovervågning for levedygtige fostre, når der er tegn på for tidlig fødsel, eller moderens hypoxæmi ikke er blevet korrigeret.
Intrapartum- og postpartumbehandling er den samme. Fluorquinoloner og doxyclylin kan anvendes i mangel af amning i stedet for azithroymycin.
Komplikationer
Maternale komplikationer ved pneumoni omfatter respirationssvigt, lungeødem, ARDS og hypoxæmi. Kvinder med viral pneumoni kan også udvikle overlejrede bakterielle infektioner.
Fetale problemer kan opstå i forbindelse med for tidlig fødsel, for tidlig bristning af membranerne og for tidlig fødsel. Nogle undersøgelser viser, at ud over for tidlig fødsel og for tidlig fødsel er fostervækstbegrænsning også et potentielt langtidsresultat for disse udsatte fostre.
Væskehåndtering er afgørende for at minimere risikoen for lungeødem. Antipyretika er indiceret for at reducere den tid, barnet er udsat for feber; infektion kan dog øge modtageligheden for Tylenol-toksicitet, og Tylenol-doseringen bør overvåges.
Prognose og resultat
De fleste undersøgelser af antibiotikabehandling af pneumoni viser, at behandling, der påbegyndes så tidligt i forløbet som muligt, er forbundet med den bedste prognose. Dette er vigtigt for bakterielle, atypiske og virale pneumonier. F.eks. var dødeligheden af H1N1 under graviditet højest blandt gravide og kvinder efter fødslen, hos hvem den antivirale behandling blev forsinket i afventning af bekræftelse af influenza. Desuden var der flere indlæggelser på intensivafdelingen for respiratorisk svigt, der krævede respiratorisk støtte, i den gruppe, der blev sat i antiviral behandling dage efter præsentationen.
Forebyggelse er det vigtigste middel til at beskytte voksne mod lungebetændelse. Influenzavaccination med inaktiveret virus anbefales til alle gravide kvinder årligt uanset gestationsalder i influenzasæsonen. Pneumokokvaccination anbefales til gravide kvinder med visse højrisikotilstande, herunder: rygning, nyre-, hjerte-kar- eller leversygdom, diabetes mellitus, CSF-lækager, alkoholisme eller aspleni. Varicellavaccine anbefales til kvinder efter fødslen, hvis de ikke har haft skoldkopper eller tidligere er blevet vaccineret.
Hvad er evidensen for specifikke anbefalinger for håndtering og behandling
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Disse retningslinjer gennemgår evalueringen og behandlingen af voksne, der præsenterer sig med samfundserhvervet lungebetændelse, og fokuserer på passende antibiotikavalg til empirisk behandling samt placering af behandlingen. Disse retningslinjer er ikke specifikke for graviditet.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. “Community-acquired pneumonia in pregnancy”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Dette er en omfattende gennemgang af lungebetændelse i forbindelse med graviditet, som diskuterer IDSA/ATS retningslinjerne i forbindelse med graviditet. Desuden er der en dybtgående diskussion af præsentationen af lungebetændelse under graviditet samt de føtale resultater.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. “Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in The United States”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Retrospektiv gennemgang af 788 gravide kvinder, der rapporteredes at have H1N1, hvoraf 5 % døde, og 22,6 % blev indlagt på intensivafdelingen. Disse data afslører præsentationen og resultatet af forsinket behandling for gravide og postpartum kvinder, der blev smittet med H1N1 i 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. “Lungebetændelse med komplikationer under graviditet”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Fremragende gennemgang af lungebetændelse som komplikation til graviditet med dybdegående diskussion af de mest almindelige organismer, der forekommer, og klinisk præsentation.)