Diskussion
Læger skal være grundige, når de evaluerer elektrolytforstyrrelser, for at bestemme den underliggende ætiologi for en sådan forstyrrelse.
Hypokalæmi kan skyldes utilstrækkeligt kaliumindtag, transcellulær forskydning af kalium fra de ekstracellulære til de intracellulære kompartmenter eller overdrevent kaliumtab. Nyrerne og det gastrointestinale system er de primære steder for overdrevent kaliumtab fra kroppen. Kaliumtab via mave-tarmkanalen er sandsynligvis den næsthyppigste årsag til hypokaliæmi i de udviklede lande, og øget afføringsmængde vil øge mængden af tabt kalium og kan resultere i hypokaliæmi .
Hypokaliæmi er en meget almindelig elektrolytforstyrrelse og kan, når den er kronisk, forårsage en række nyreproblemer, herunder forringelser af den tubulære transport, kronisk tubulointerstitiel sygdom og cystedannelse .
Kemoterapi med cisplatin er kendt for at forårsage hypokaliæmi og hypomagnesiæmi med metabolisk alkalose som en mulig komplikation . Cisplatin er et koordinatmetalkompleks med betydelig antineoplastisk aktivitet, og dets bivirkninger omfatter akut og kronisk nyreinsufficiens, renal magnesiumsvind og elektrolytforstyrrelser som hypomagnesiæmi, hypokalcæmi, hypofosfatæmi og hypokaliæmi . I en rottemodel med unilateral nefrektomi førte cisplatin kombineret med stråling til ændringer i urinens osmolalitet og volumen på grund af tubulær skade, som var histopatologisk tydelig .
Behandlingsmetoderne bør være hensigtsmæssige og specifikke for den underliggende årsag til forstyrrelsen. I dette tilfælde bemærkede vi renal svind af kalium og magnesium, sandsynligvis på grund af en tubulopati sekundært til patientens tidligere eksponering for kemoterapi og stråling for hendes gulsædetumor.
Når man vurderer årsagerne til hypokaliæmi, skal lægen også tage fat på andre underliggende årsager til hypokaliæmi, såsom volumenudtømning og hypomagnesiæmi. Asymptomatisk og mild hypokaliæmi kan behandles med en kaliumrig kost, mens symptomatisk eller alvorlig hypokaliæmi kræver oral eller IV-kalium .
Som det var tydeligt med vores patient, kan andre midler også anvendes til at korrigere hypokaliæmi. Disse omfatter angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere), som nedsætter angiotensin II med et efterfølgende fald i aldosteronsekretionen, hvilket resulterer i øgede serumkaliumniveauer . Amilorid, et kaliumsparende diuretikum, kan også anvendes efter samme princip; det blokerer den epitheliale natriumkanal og forårsager derfor natriumsvind uden samtidig kaliumsvind, som det ses med loop- eller thiaziddiuretika.
Hypomagnesiæmi er også en alvorlig elektrolytforstyrrelse, især med alvorlige kardiale virkninger. Magnesiumhomeostase er nøje kontrolleret af intestinal absorption fra kosten og af renale udskillelses- eller reabsorptionsmekanismer . Ca. en tredjedel af magnesium fra kosten absorberes hovedsageligt i tyndtarmen, og ∼100 mg udskilles i urinen . Magnesiumioner filtreres frit i glomerulus, og i modsætning til andre ioner reabsorberes kun en lille del (∼10 %) i den proximale tubulus. Størstedelen af det filtrerede magnesium, 50-70 %, reabsorberes i den tykke opstigende lem (TAL) af Henles løkke via paracellulære veje og i den distale tubulus via transcellulære veje. Drivkraften for Mg-reabsorption i nefronets TAL er den positive transluminale epithelspænding, der genereres af kaliumrecirkulering over den apikale membran . Der er også distal aktiv transcellulær Mg-reabsorption, som afhænger af den epitheliale Mg TRPM6-kanal og spiller en central rolle i reguleringen af den urinære elektrolytudskillelseshastighed .
I tilfælde af alvorlig (<0,5 mmol/L i serum) og symptomatisk hypomagnesiæmi med neuromuskulære eller neurologiske manifestationer eller hjerterytmeforstyrrelser bør Mg-resupplering opnås ved IV-administration af magnesiumsulfat. Vedligeholdelsesbehandling kan kræve oral indgift af magnesiumoxid (400 mg to eller tre gange dagligt) eller magnesiumgluconat (500 mg to eller tre gange dagligt). Magnesiumoxid er den mest lettilgængelige form for tilskud af magnesium, men det har den mindste biotilgængelighed. En undersøgelse viste, at den fraktionelle absorption af magnesiumoxid er 4 % i modsætning til magnesiumchloridets betydeligt højere procentdel . Alle magnesiumtilskud kan forårsage en vis diarré, men magnesiumklorid tolereres typisk bedst, sandsynligvis på grund af den lavere dosis, der er nødvendig for at opnå terapeutiske magnesiumkoncentrationer.
Amilorid er også nyttigt til behandling af hypomagnesiæmi på grund af stigningerne i magnesiumreabsorptionen i den kortikale samleledning. Det er især nyttigt til behandling af Gitelman- eller Bartters syndrom samt til bekæmpelse af renal Mg-wasting i forbindelse med cisplatin .