DISCUSSION
Behandling med lumbale ekstensionstraktion som en del af CBP-rehabiliteringsprogrammet resulterede i store stigninger i sagittal lumballordose, nedsat anterior sagittal balance og en minimering af smerteniveauet hos to patienter diagnosticeret med FBS, som led af kroniskLBP.
I henhold til Booth et al.1), med hensyn til den kirurgiske korrektion af den flade rygsøjle, er en forøgelse af lordosen, vinklen af bækkenets hældning og en forbedring af den sagittale balance til neutral eller posterior justering vigtige faktorer i forebyggelsen af fremtidig invaliditet og smerte hos patienter med dette syndrom. Kirurgiske indgreb i forbindelse med iatrogen flad rygsøjle har vist forbedringer af lændenes lordose på mellem 20-29° og ændringer i den sagittale balance på 26-66 mm1). De forbedringer, der er opnået i de to tilfælde, der er beskrevet her, ligger tæt på dette interval, idet tilfælde 1 havde en samlet stigning på 50° i lændenes lordose og en reduktion på 22 mm i den forreste sagittale balance, og tilfælde 2 havde en stigning på 16° i lordosen og et fald på 42 mm i den forreste sagittale balance (tabel 1).
Der er rapporteret om tre kliniske forsøg med lumbale ekstensionstrækningsmetoder. I et prospektivt ikke-randomiseret klinisk kontrolforsøg fandt Harrison et al.11)efter gennemsnitligt 36 behandlinger med ekstensionstraktion en gennemsnitlig stigning på 11,3° (L1-5 ARA) i lændenes lordose hos 48 deltagere med kroniske lænderygsmerter og nedsat lændelordose. Moustafa et al.25) rapporterede en gennemsnitlig stigning på 8,7° (L1-L5 ARA) i lændenes lordose ved 30 behandlinger med lumbale ekstensionstraktioner som en del af et rehabiliteringsprogram over 10 uger hos 32 patienter med lumbosakral radikulopati. Diab og Moustafa26, 27) rapporterede om 3 og 6 måneders opfølgning på 40 patienter med kronisk mekanisk LBP, der blev behandlet med lumbale ekstensionstraktioner 30 gange som en del af et genoptræningsprogram, og fandt en stigning på 7° (L1-S1 ARA) i lumballordose.
Lordoseforøgelserne i de nuværende to tilfælde er meget større end dem, der er opnået i de tidligere rapporterede kliniske forsøg11, 25,26,27) og er sandsynligvis et resultat af to faktorer: 1) den større sagittalplan-deformitet hos vores to deltagere med flat back syndrome; 2)det øgede antal behandlinger til patienterne i den nuværende undersøgelse. Hvad angår det første punkt, behandlede de nævnte forsøg patienter med hypolordose og ikke deformiteter, der afveg så meget fra det ideelle/normale som hos de to aktuelle patienter; jo større deformiteten er, desto større er potentialet for korrektion. Hvad angår det andet punkt, behandlede de nævnte forsøg kun patienterne i 30-36 behandlinger, hvor vores to tilfælde fik 70 og 100 behandlinger. Som diskuteret af Oakley et al.17) bør behandling med lumbale ekstensionstraktioner fortsættes, indtil den ønskede lændejustering (dvs. L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) er opnået; og i overensstemmelse med det første punkt gælder det, at jo større deformiteten er, desto flere behandlinger er nødvendige for at genoprette normalitet i den sagittale lændejustering. Dette er et eksempel på anvendelse af evidens i forbindelse med udøvelse af evidensbaseret medicin.
Det skal bemærkes, at der i Harrison et al.s forsøg11) matchede kontrolgruppe ikke blev konstateret nogen ændringer i lordose på radiografier, der blev taget med 8-9 måneders mellemrum. Også i Moustafa et al.25) og Diab et al.26,27) forsøg var der sammenligningsgrupper, som modtog “konventionel” rehabilitering, men ikke lumbale ekstensionstraktionsmetoder, og disse grupper havde ingen ændring i deres lordosemålinger. Stabiliteten af den lumbale lordose over tid er blevet dokumenteret28,29) , og denne dokumentation peger på en behandlingseffekt af lumbale ekstensionstraktioner, der øger lordosen og ikke blot fejl i positioneringen under den radiografiske undersøgelse.
Hvordan øger lumbale ekstensionstraktioner lordosen? Vi foreslår, at lumbale ekstensionstraktion skaber en deformation i de bløde væv (muskler, ligamenter og diske) i den lumbale rygsøjle. Sener, ledbånd og diskus har alle viskoelastiske egenskaber30). Når rygsøjlens bløde væv udsættes for en vedvarende belastning i et givet tidsrum, gennemgår disse væv to hovedprocesser, krybning og spændingsrelaksation. Krybning er den mængde deformation, der forekommer i vævene, og spændingsrelaksation er en reduktion i mængden af den interne spænding, der findes i vævet over tid30,31,32,33,34).
Ved ekstensionskrybningsbelastning af lændeprøver fra dødninge er en stor del af den oprindelige deformation i løbet af de første 5 minutter genindvindelig belastningsenergi (elastisk). Størstedelen af den derefter ikke-rekuperable deformationsenergi (permanent deformation) finder sted fra 5 til 20 minutter; ved 20 minutter indtræder en plateaueffekt. Det er den ikke-genoprettelige belastningsenergi, der resulterer i den permanente deformation eller hvilelængdeændring af rygsøjlens væv33, 34). De to patienter i denne undersøgelse udførte ekstensionstraktion i 20 minutter for at drage fordel af den viskoelastiske deformation i rygvævet.
Når man forsøger at foretage en kritisk analyse af enhver ny behandlingsform, er det vigtigt at se på omkostningerne ved disse procedurer i forhold til andre procedurer, der sigter mod samme resultat. Gennemsnitsprisen for en lændefusion er blevet anslået til ca. 62.300 $35, 36). For den efterfølgende onoperative behandling af det fleksible flade rygsyndrom, som demonstreret i denne artikel, er der blevet beregnet en række omkostninger. Det mindste antal behandlinger i denne undersøgelse var 70besøg, og det største var 100 besøg. Den gennemsnitlige pris for en behandling på det kontor, hvor disse patienter blev behandlet, lå mellem 25 og 50 $, og prisen for undersøgelserne var 45 $ (4 for case 1; 3 for case 2) plus lumbale ryggenes røntgenundersøgelser 50 $ (4 for case 1; 3 for case 2). På grundlag af disse data kan der beregnes et omkostningsinterval på mellem 725 $ og 5 000 $. Omkostningerne til den efterfølgende ikkeoperative behandling af den flade rygsøjle i denne rapport er ca. 1,1-8,0 % af omkostningerne ved det kirurgiske alternativ. Disse omkostninger ligger inden for intervallet i den rapport af Nelson et al.36) for et rehabiliteringsprogram, der har til formål at forebygge rygkirurgi hos en delmængde af patienter. I første omgang kan 70 eller 100 behandlinger således kritiseres som “overbehandling”, men i betragtning af den samlede omkostningseffektivitet og de positive patientresultater er det bestemt ikke tilfældet; faktisk burde begge patienter have modtaget mere behandling, da begge ikke nåede op på en endelig lumballordose til den normale L1-L5 ARA på -40°.
Det bør nævnes, at denne type behandling (extensionstraktion) kræver radiografisk billeddannelse, ligesom kirurgiske tilgange til korrektion af rygdeformitet.Traditionelt er strålingseksponering, herunder fra diagnostiske røntgenstråler, blevet betragtet som farlig på grundlag af risikovurdering fra de vigtigste organisationer (dvs. NAS, ICRP, BEIR osv.)37). ). Alle disse organisationer har imidlertid anvendt den lineære LNT-model (linear no-threshold) eller -hypotese for lineært at ekstrapolere data fra atombomber med høje doser ned til nuldosis; i mangel af data antages røntgenstråler således at være skadelige. Det er blevet fastslået, at LNT-modellen er forkert38,39,40,41), da de vigtigste data til støtte for modellen for nylig har vist sig at passe bedre til en lineær-kvadratisk sammenhæng (ikke lineær)42), og derfor er der ikke længere dokumentation for LNT-modellen til støtte for dens anvendelse.ALARA-konceptet (“As Low As Reasonably Achievable”), som anvendes inden for medicinsk strålingssikkerhed, er heller ikke længere gyldigt43,44,45,46,47). Derfor er enhver anvendelse af røntgenstråler til vurdering og behandling af rygdeformitet i det meget lave dosisområde for stråleeksponering, og brugen af dem udgør ingen skade for patienterne.
Der er flere begrænsninger i denne sagsserie, der skal diskuteres. For det første var der kun to deltagere, og der er derfor behov for og anbefales en fremtidig verifikation af disse resultater. For det andet kan man ved sammenligning af omkostningerne ved behandling af disse to patienter med kirurgi hævde, at disse to tilfælde ikke er typiske kirurgiske kandidater, for eksempel er disse deltageres alder (27; 31) generelt et godt stykke under alderen i tidligere rapporter omiatrogene og degenerative deltagere med flad ryg1,2,3,4). Kyphotiske deformiteter af den agittale lænderygsøjle er imidlertid kendt for at prædisponere dem, der har dem, til langtidsdegenerative forandringer5, 6), og derfor er det mere end sandsynligt, at disse to patienter ville have udviklet sig til operative kandidater; faktisk blev en af patienterne tilbudt operation, men afslog.
For det tredje var kun den ene af de to tilfælde tilgængelig for langtidsopfølgning. Selv om resultaterne af opfølgningen i tilfælde 1 var ideelle, er det ukendt, hvad prognosen kan være længere ude i fremtiden, og det er ukendt, hvad stabiliteten var i tilfælde 2. Endelig er det muligt, at den 2-3 ugers behandling med manipulationsbehandling af lænderyggen kan være ansvarlig for nogle af de indledende smerteforbedringer og ændringer i den sagittale justering, men generelt er der ingen dokumentation for, at spinal manipulation er i stand til at forbedre justeringen af den sagittale lænderyg11). Der er også kun begrænset dokumentation for, at spinal manipulation er til gavn for patienter med kroniske lændesmerter7). Forsøg fra Moustafa et al. og Diab et al.25,26,27) har underbygget, at lordoseforbedringer udelukkende er et resultat af lumbale ekstensionstraktionsmetoder.