Diskussion
N. gonorrhoeae påvirker almindeligvis slimhindeoverfladerne i kønsorganerne, endetarmen eller svælget hos seksuelt aktive voksne, hvilket resulterer i lokaliseret infektion. I nogle tilfælde kan gonokokker sprede sig til blodbanen, hvilket resulterer i systemiske manifestationer, som kaldes DGI – en almindelig årsag til klinik- eller hospitalsbesøg hos seksuelt aktive unge voksne (3). Almindelige manifestationer af DGI er mild feber, udslæt, tenosynovitis og polyarthralgi; dog er der i litteraturen rapporteret om ualmindelige manifestationer som myokarditis og leverabscesser (4-6). Udslættet har typisk et makulopapuløst, pustuløst, nekrotisk eller vesikulært udseende og forekommer på krop, lemmer, håndflader og fodsåler (1). Tenosynovitis rammer typisk små led i de øvre lemmer; i sjældne tilfælde kan dog også de nedre led rammes. Ledinvolvering i DGI viser sig ved polyarthralgi, men aldrig som suppurativ arthritis (7). I modsætning til typisk gonokokal septisk arthritis er DGI typisk ikke forbundet med positive synovialvæskekulturer. Bloddyrkning er negativ i de fleste tilfælde. Det anbefales at indhente kultur fra kønsorganer, rectum og pharynx hos en patient, der mistænkes for at have DGI. Størstedelen af patienterne med DGI har tegn på infektion i kønsorganerne, endetarmen eller svælget på trods af, at der ikke er symptomer relateret til disse steder. Gonokokker er i nogle tilfælde blevet isoleret fra sår- og tenosynovectomiprøver.
DGI er en almindelig årsag til morbiditet hos seksuelt aktive unge voksne. Vi bør have en lav tærskel for klinisk mistanke om DGI hos en seksuelt aktiv ung patient, der præsenterer sig med symptomer på udslæt og tenosynovitis, selv uden polyarthralgi eller andre systemiske klager. Det er ikke nødvendigt, at en patient skal have alle tre manifestationer af udslæt, tenosynovitis og polyarthralgi for at have mistanke om DGI. I sjældne tilfælde har det vist sig, at en patient, der kun har et eller to kliniske træk, har DGI. En patient kan blive uhensigtsmæssigt behandlet for udslæt eller tenosynovitis, hvis der ikke er mistanke om DGI, som det var tilfældet med vores patient. Dette øger sundhedsudgifterne og kan føre til komplikationer på grund af forsinket diagnose og behandling.
Behandlingen af DGI afhænger af manifestationer, og varigheden afhænger af det kliniske respons. IV ceftriaxon bør anvendes til behandling af alle tilfælde af gonokokker. Patienter med DGI bør behandles i mindst 1 uge med IV ceftriaxon i mindst 1 uge (8). Behandlingens varighed bør forlænges hos patienter, der ikke forbedres tilstrækkeligt. Udslæt i forbindelse med DGI forsvinder efter 4-5 dage uden behandling. Patienter med tenosynovitis, der ikke forbedres med IV-antibiotika, kan kræve tenosynovectomi og drænage.
Gonokokokker og chlamydiainfektioner forekommer samtidig hos en betydelig procentdel af patienter i samfundet. CDC anbefaler initial behandling af gonokokinfektion med ceftriaxon og azithromycin eller doxycyclin uanset status for chlamydial co-infektion (9). Begrundelsen herfor er at behandle chlamydial co-infektion og at forebygge cefalosporinresistens. I de seneste år er der opstået lægemiddelresistente N. gonorrhoeae, som er resistente over for ceftriaxon. Dette har udgjort et betydeligt problem for folkesundheden. Forskere har været i stand til at udvikle hurtige metoder til karakterisering af N. gonorrhoeae-stammernes genotype og lægemiddelresistensfænotype, hvilket ville gøre det muligt for klinikere at ordinere individualiserede behandlingsregimer for gonoré (10).
Læringspunkter/take home message:
-
Vi bør have en lav tærskel for klinisk mistanke om DGI hos enhver seksuelt aktiv ung voksen, der præsenterer udslæt, tenosynovitis eller polyarthralgi i fravær af typiske slimhindesymptomer, der involverer kønsorganerne, rectum eller pharynx.
-
Der bør udtages kulturer fra kønsorganer, rektum og svælg hos alle patienter, der mistænkes for at have DGI.