I 2015 opdaterede American Heart Association og European Resuscitation Council retningslinjerne for kardiopulmonal genoplivning (HLR) og kardiovaskulær akutpleje i henhold til International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3). Retningslinjerne anbefaler administration af amiodaron ved vedvarende ventrikelflimmer (Vf) og ventrikulær takykardi (VT), der er refraktær over for HLR, defibrillering og vasopressor ved hjertestop uden for hospitalet. Lidocain anbefales som et alternativ til amiodaron. Disse anbefalinger er imidlertid fortsat svage og er baseret på de to tidligere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er), der blev udført for mere end 10 år siden. I disse forsøg forbedrede amiodaron i sammenligning med både placebo og lidocain hastigheden for tilbagevenden til spontan cirkulation (ROSC), men ikke overlevelsen til udskrivelse fra hospitalet og det neurologiske resultat (4). Disse undersøgelser var imidlertid ikke statistisk set egnede til at undersøge overlevelse og neurologisk udfald, så den faktiske effektivitet af amiodaronbehandling er fortsat ubestemt.
For at løse dette problem udførte Resuscitation Outcomes Consortium det RCT kaldet “ALPS”, hvis resultater blev offentliggjort for nylig (5). I forsøget blev amiodaron, lidokain eller placebo administreret af paramedicinere ved vedvarende Vf/VT efter mindst ét chok hos patienter med ikke-traumatisk hjertestop uden for hospitalet. Som per-protokolpopulation blev 3 026 patienter evalueret, hvoraf 974 blev tildelt amiodarongruppen, 993 til lidokaingruppen og 1 059 til placebogruppen. Andelen af overlevelse til udskrivelse fra hospitalet, som var det primære resultat af denne undersøgelse, var ikke signifikant forskellig mellem de tre grupper (24,4 %, 23,7 % og 21,0 % i henholdsvis amiodaron-, lidokain- og placebogruppen). Den neurologiske funktion ved udskrivelse, som var det sekundære resultat, var heller ikke signifikant forskellig. Med hensyn til ROSC ved ankomst til skadestuen var kun lidocain signifikant bedre end placebo.
Hvad betyder disse resultater? Skal vi afstå fra at bruge amiodaron ved chokrefraktær Vf/VT ved hjertestop?
Denne undersøgelse giver os et andet budskab, når vi fokuserer på tiden fra kollaps til brug af antiarytmiske lægemidler. Som forfatterne nævner i diskussionsafsnittet, resulterede både amiodaron- og lidocainbehandlinger i en signifikant bedre overlevelsesrate til udskrivelse fra hospitalet end placebo i forbindelse med anfald, der blev bevidnet af en tilskuer (henholdsvis 27,7 %, 27,8 % og 22,7 % med amiodaron, lidocain og placebo). Især ved hjertestop, der blev bevidnet af lægevagten, var overlevelsesraten til udskrivelse dobbelt så høj med amiodaron som med placebo (38,6 % vs. 16,7 %). Denne undersøgelse er den første RCT, der viste effektiviteten af amiodaron- og lidocainbehandlinger med hensyn til overlevelse til udskrivelse fra hospitalet, selv om resultatet blev opnået fra subanalysen. Den øjeblikkelige reaktion på hjertestop og HLR af tilskuerne kunne betragtes som en forudsætning for at opnå effektiviteten af antiarytmiske lægemidler. Man kan sige, at vi bør bruge amiodaron eller lidocain i det mindste ved bevidnet hjertestop i stedet for at opgive brugen af begge lægemidler.
Denne undersøgelse er en meningsfuld undersøgelse også for lidocain. Lidocain har været anvendt i vid udstrækning, men ingen RCT har vist dets effektivitet med hensyn til ROSC ved chok-refraktær Vf/VT. Selv om ROSC-raten ved ankomst til skadestuen var det mekanistiske resultat i denne undersøgelse, var ROSC-raten i per-protokolpopulationen signifikant højere med lidocain end med placebo. På den anden side viste amiodaron ikke denne effektivitet i per-protokolpopulationen (35,9 %, 39,9 % og 34,6 % for henholdsvis amiodaron, lidocain og placebo).
Er lidocain blot et alternativ til amiodaron? Piccini et al. rapporterede, at administration af amiodaron, men ikke lidocain, var forbundet med øget mortalitet hos patienter med vedvarende Vf/VT (6). Dette var imidlertid en retrospektiv undersøgelse af GUST IIB og III, som omfattede patienter med akut myokardieinfarkt og ikke patienter, der havde fået et hjertestop uden for hospitalet. Ud fra ALPS-forsøget kan vi ikke afgøre, hvilket mellem amiodaron og lidokain der er et mere potent lægemiddel til chokrefraktær Vf/VT ved hjertestop. Som tidligere nævnt var der ikke signifikant forskel på overlevelsesraten til udskrivelse mellem de to lægemidler både i per-protokolpopulationen og hos patienterne med vidnetilfælde af hjertestop. Når man ser på de uønskede hændelser, var andelen af patienter, der havde behov for midlertidig hjertestyring, højere i amiodarongruppen. Desuden blev der i denne undersøgelse anvendt en amiodaronformulering, der indeholder et opløsningsmiddel, som ikke forårsager hypotension. I lande, hvor denne formulering ikke er tilgængelig, kan man være mere opmærksom på de uønskede hændelser, især på hypotension. Disse resultater synes at være mere fordelagtige for lidokain end for amiodaron. Omkring halvdelen af de patienter, der fik lidokain, fik dog amiodaron inden for 24 timer efter ankomsten til hospitalet. Dette viser, at lægerne følte sig nødsaget til at bruge amiodaron, og vi kan ikke blot foretrække lidokain frem for amiodaron.
Tiden fra kollaps er en nøglefaktor i genoplivningen af patienter med hjertestop. Joshua et al. rapporterede, at sandsynligheden for overlevelse med et godt neurologisk resultat faldt hurtigt efter ca. 16 min. genoplivning (7). Den gennemsnitlige tid fra første opkald til første lægemiddeladministration hos patienter med hjertestop uden vidner var ca. 19 min i dette forsøg. Inden for denne tidsramme ville patienterne allerede være faldet ind i den “metaboliske fase” i den 3-fasede model for hjertestop (8). Selv HLR og defibrillering ville blive ineffektive i denne fase, så de antiarytmiske lægemidler kan spille en ubetydelig rolle. For patienter i den metaboliske fase bør vi søge den nye tilgang såsom ekstrakorporal genoplivning i stedet for at forvente, at vasopressorer eller antiarytmiske lægemidler vil virke.
Sammenfattende viste ALPS, at både amiodaron- og lidokainbehandlinger ville være effektive til chokrefraktær Vf og pulsløs VT ved omstående vidnetilstand ved hjertestop, men kunne være ubrugelige i den senere fase af CPR. Umiddelbar reaktion på hjertestop og HLR af god kvalitet er nøglen til at opnå effektiviteten af antiarytmiske lægemidler.