Diskussion
Dobbelt-J stents har været anvendt i mere end to årtier til forskellige indikationer. Den udbredte anvendelse af ureterstents har svaret til en stigning i mulige komplikationer, herunder stentmigration, inkrustation, stendannelse og fragmentering. Komplikationer i forbindelse med brugen af ureterstents er primært mekaniske. Okklusion af stenten kan forekomme hyppigt og kræver simpel udskiftning af kateteret. Uanset den oprindelige indikation for stentplacering er transurethral cystoskopisk udskiftning normalt en enkel og effektiv behandling af okklusion.1
Mere komplekse stentkomplikationer, som f.eks. indlejrede stents, udgør en udfordring for urologer og kræver en multimodal endourologisk tilgang. Årsagen til inkrustation er multifaktoriel. Almindelige risikofaktorer for stent-inkrustation er lang indlæggelsestid, urinvejs-sepsis, anamnese af stensygdom, kemoterapi, graviditet, kronisk nyresvigt og metaboliske eller medfødte abnormiteter. Meget få undersøgelser har introduceret algoritmer til håndtering af tilbageholdte ureterstents med indlæggelse2,3 , og praktikere diskuterer stadig, hvilken metode der er den bedste til håndtering af disse indkapslede stents. Ecke og kollegers fremgangsmåde omfattede en grundig præoperativ billedvurdering for at træffe beslutning om behandlingsstrategien. Størrelsen af stenbelastningen og stedet for inkrustationen var afgørende for den specifikke endourologiske behandling.4 De anbefalede først at fjerne den distale del af stenbelastningen med Lithoclast. PCNL ville derefter blive anvendt til den stenbelagte proximale ende af stenten. I 1990 rapporterede Flam og medarbejdere om ESWL til behandling af stentinkrustationer.5 Faktisk er ESWL kun indiceret til lokaliserede, lavvoluminøse inkrustationer i nyrer, der har rimelig god funktion til at tillade spontan fjernelse af fragmenter.2 Vi mener, at ESWL kun giver mening for sten, der er tilbage efter PCNL-behandling, som det er blevet citeret i tidligere undersøgelser.6,7
Og selv om endourologi kan give alle nødvendige løsninger til håndtering af glemte stents med indlæggelse, er den bedste behandling fortsat forebyggelse. For at undgå inkrustation er det blevet rapporteret, at en tidsperiode på mellem 2 og 4 måneder anses for optimal for fjernelse eller udskiftning af dobbelt-J-stents.3,8
Migration er en ualmindelig komplikation. Den kan forekomme proximalt mod nyren eller distalt mod blæren. Faktorer, der er relateret til distal stentmigration, omfatter form og stentmateriale. Stents med en fuld spole er mindre tilbøjelige til at migrere end stents med en J-form, og stentmaterialer med stor hukommelse, f.eks. polyurethan, er mindre tilbøjelige til at migrere end materialer med mindre hukommelse, f.eks. silikone.9 Omvendt opstår proximal migration, når stenten er for kort til ureteren; et passende valg af stentlængde anbefales derfor.10 Simpel dislokation eller migration af silikonestents op i nyren over en nedre ureterhindring kan håndteres med ekstraktion under fluoroskopisk kontrol og lokalbedøvelse.1 Den distale dislokation kan håndteres ved transuretral ekstraktion af stenten.
Spontan fraktur af en fastsiddende dobbelt-J-stent er sjælden, men kan forekomme, hvorfor stentudskiftning hver 6. måned anbefales af producenten.1 Diagnosen for den patient, der præsenterede sig med denne komplikation, blev afsløret af den glatte udstrækning på stenten. Den kliniske præsentation af en fragmenteret ureterstent kan variere, med septiske, irritative og hæmoragiske symptomer.11 Der er blevet foreslået forskellige forklaringer på stentbruddet: Fragmentering af en stent er blevet tilskrevet urinens fjendtlighed. Interaktion med urinen og omfattende inflammatorisk reaktion in situ kan spille en vigtig rolle i initieringen og fremme af nedbrydningen.12 Flere undersøgelser viste, at stents med langvarig opholdstid for det meste optræder i fragmenteret tilstand; Mardis og Kroeger13 foreslog imidlertid, at fragmentering sker på et sted, der tidligere har fået lov til at knække under indsættelse af stents. Kinking under indsættelse af stent skal derfor undgås. I en undersøgelse foretaget af Zisman og kolleger14 gik alle brudlinjer gennem sidehullerne, hvilket tyder på, at dette område er et svagt punkt, der fremmer knæk og kan føre til fragmentering. En anden faktor, der er forbundet med stentfragmentering, er stentens sammensætning. Der er ikke enighed om, hvad det ideelle materiale er til ureterale stents. Silikonestents kan være mere fordelagtige end polyurethanstents på grund af den lavere risiko for forkalkning og længerevarende opretholdelse af trækstyrken i op til 20 måneder.15 Disse teorier kan dog ikke forklare, hvorfor nogle stentfragmenteringer opstår tidligt efter indsættelse af stents. I undersøgelsen af Kumar og medarbejdere16 var stents fragmenteret i flere stykker i løbet af en gennemsnitlig indlæggelsestid på kun 3,5 måneder.
Retrieval af en proximalt fragmenteret dobbelt-J ureteral stent kan være frustrerende og teknisk udfordrende. Generelt er transurethral intervention nok til fjernelse af blærestents; der er dog beskrevet forskellige metoder såsom ureterorenoskopi og perkutane procedurer til fjernelse af fragmenterede stents i et nyrebækken.17-21