Diskussion
WHO-systemet definerer humane lymfoide neoplasmer som 16 sygdomssubtyper af B- og T-celle tumorer, der er meget forskellige i præsentation, normal biologi, progressionshastighed og respons på behandling. Følgelig identificeres og behandles disse neoplasmer meget specifikt.12
Det er bemærkelsesværdigt, at lymfomer hos hunde ligesom hos mennesker er meget forskellige med hensyn til den naturlige progressionshastighed og respons på terapi. Hundelymfomer er blevet beskrevet i WHO-formatet, og der er nu meget stærke beviser for, at de, når de er specifikt identificeret, nøje efterligner de menneskelige modstykker med hensyn til opnåelse af remission og forventede overlevelsesmønstre12 .
Valli et al. erklærede, at veterinærpatologer, der ikke er specialister i hæmatopatologi, kan opnå en høj grad af nøjagtighed ved anvendelse af WHO’s klassifikationssystem for lymfomer.12 I den foreliggende undersøgelse blev diffust storcellet B-celle lymfom, DLBCL-CB, diagnosticeret histopatologisk og cytologisk hos en hanhund af blandet race i henhold til WHO’s klassifikation for maligne lymfomer. Baseret på denne klassifikation er den diffuse anbringelse af plader af neoplastiske B-celler, de ensartet store kerner (> 2 røde celler i diameter) og moderat cytoplasma i de neoplastiske celler de vigtigste kendetegn for DLBCL. Kerner er sædvanligvis runde eller sjældent spaltede eller indadskårne. Mitosefrekvensen varierer, men kan påvises i alle felter ved 40× forstørrelse.7 DLBCL blev yderligere opdelt efter antallet og placeringen af deres nukleoler. Store B-celler med flere nukleoler, der ofte var placeret i kerneperiferien, blev betegnet centro-blastiske (DLBCL-CB). De med en enkelt central fremtrædende nukleolus blev betegnet immunoblastiske (DLBCL-IB).7
Og selv om vores tilfælde havde begge typer nukleolære arrangementer, blev det kun henført til DLBCL-CB, fordi mindst 90,0 % af kernerne var af denne type.
FNA i den indledende diagnose af humane lymfomer blev først mere almindeligt accepteret i 1990’erne, da supplerende undersøgelser (især immunofænotyping) blev rutinemæssigt anvendt i forbindelse med diagnosticering af lymfeknudeaspirater mistænkt for lymfom, og klassifikationen af lymfomer blev ændret med større vægt på cytomorfologi (snarere end histologisk/arkitektonisk mønster), immunofænotypiske og cytogenetiske træk i den reviderede europæiske-amerikanske lymfomklassifikation (REAL) fra 1994 og WHO-klassifikationerne fra 2001 og 2008.13
Men selv om en væsentlig ulempe ved FNA er manglen på oplysninger om læsionens morfologiske struktur, og det ikke er muligt at stille en specifik diagnose af mange af lymfom-subtyperne på grundlag af cytologisk vurdering, er FNA-biopsi en billig og hurtig procedure, der giver mindre ulejlighed og ubehag for patienten, muliggør biopsi på flere steder og tillader seriel prøvetagning, især når der opnås ufyldestgørende resultater.12,14
DLBCL kan forveksles med Burkitt-lignende lymfom (BKL). Hos mennesker er BKL et lymfom, der morfologisk ligner Burkitt lymfom, men har mere pleomorfi eller større celler end klassisk Burkitt lymfom, og har en proliferationsfraktion på > 99,0 %. Patologerne foreslog at definere BKL som en undertype af stort B-celle lymfom. Der var imidlertid klar enighed blandt onkologerne om, at dette ville være en fejltagelse.6,10
I henhold til Valli et al.,10 er standardkriterierne for BKL, at hvis der er store celler med kerner, der er to gange eller større end røde blodlegemer i diameter i alle felter, så er diagnosen storcelletype på trods af, at 90,0 % af cellerne er af intermediær størrelse (kerner er 1,5 gange RBC’s diameter).12
Dertil kommer, at DLBCL skal adskilles fra marginalzone-lymfom, som har et karakteristisk arrangement af neoplastiske B-celler omkring atrofiske faldende follikler, kerner af intermediær størrelse snarere end store kerner, mere ensartet rigeligt cytoplasma og fravær af mitotiske figurer i de fleste tilfælde. DLBCL skal også adskilles fra store T-celle lymfomer, som kan se identiske ud bortset fra immunofænotype. Follikulært lymfom i sen fase (grad III) kan være tilsvarende cytologisk, men adskilles på grundlag af den ensartet diffuse arkitektur, der findes i DLBCL.7
Til diagnosticering af forskellige typer lymfom og også til at skelne mellem lymfom og andre lignende tumorer er immunohistokemi en nyttig metode. Diagnostisk set omfatter vigtige CD-antigener til karakterisering af malignt lymfom bl.a. CD3 og CD79. CD3 er et kompleks af fem polypeptider, der er associeret med T-celle receptoren (TCR). Påvisning af CD3-antigenet på maligne lymfocytter identificerer lymfomet som værende af T-lymfocytoprindelse. På samme måde findes CD79 som en heterodimer, der er associeret med B-celle-receptoren (BCR), og er nødvendig for B-lymfocytters intracellulære signaltransduktion. Påvisning af CD79-antigenet på maligne lymfocytter gør det muligt at afgrænse den maligne lymfoide population som værende af B-lymfocytoprindelse. Det er sjældent, at maligne lymfocytter ikke kan påvise hverken CD3- eller CD79-antigenet. I sådanne tilfælde kan oprindelsescellen ikke bestemmes, og disse lymfomer klassificeres som værende afledt af nulceller.15,16
Den CD20 er et tetra-span-transmembranfosfor- protein, der overvejende udtrykkes i præ-B-celler og i modne perifere B-celler hos mennesker og mus. Det er blevet vist, at det antistof, der genkender det intracellulære domæne, binder et hunde-CD20-homolog og er egnet til brug som en del af et panel til at identificere normale og maligne hunde-B-celler i rutinediagnostiske prøver.15,16
Den humane WHO-klassifikation er blevet tilpasset til veterinærmedicin. Der er dog behov for yderligere forskningsprogrammer i samarbejde mellem klinikere og patologer for at fastslå klassifikationen. De betydelige forskelle i overlevelsestider hænger sammen med, at lymfom-subtyperne har forskellige prognoser og kræver forskellige behandlinger. Kendskab til de specifikke lymfom-subtyper er derfor nødvendigt for at vælge en passende behandling for at reducere patientens potentielt unødvendige lidelser på grund af kemoterapiens bivirkninger samt spare omkostninger for ejeren.17,18
Sammenfattende kan vi på trods af vores ringe erfaring med lymfeknudepatologi blot anvende kriterierne i WHO-klassifikationen til diagnosticering og klassificering af lymfomer hos hunde. WHO-klassifikationssystemet er værdifuldt for veterinærpatologien, da det gør det muligt at anvende oversigtskriterier og tillade tilføjelse af nyligt afledte oplysninger. I lighed med humane lymfomer er en histopatologisk diagnose med immunofænotyping desuden et minimumskrav til diagnosticering af en specifik subtype og valg af den mest hensigtsmæssige kemoterapi.