Diskussion
Idiopatiske inflammatoriske myopatier (IIM) er en sjælden gruppe af sporadiske myopatier med en årlig forekomst på ca. 1 ud af 100.000. NAM er en undergruppe af inflammatoriske myopatier, der patologisk set er karakteriseret ved nekrotiske muskelfibre med fraværende eller minimal inflammation. Den udgør 19 % af IIM, mens dermatomyositis og uspecifik myositis udgør henholdsvis 36 % og 39 % af den resterende gruppe.1 Gennemsnitsalderen for debut er 62 år med en let kvindelig overvægt. NAM er idiopatisk i næsten halvdelen af tilfældene, mens den anden halvdel normalt er forbundet med statinbrug, malignitet, infektion med humant immundefektvirus (HIV) eller bindevævssygdom.2
Der er blevet identificeret flere risikofaktorer. Statinbrug har hidtil været den største identificerbare risikofaktor for NAM, hvor atorvastatin og simvastatin er de mest almindelige.3 Ifølge en nylig undersøgelse foretaget på Mayo Clinic4 på 63 patienter, der blev diagnosticeret med NAM på muskelbiopsi, havde en tredjedel dokumenteret bevis for statinbrug. Bindevævssygdomme, oftest systemisk lupus erythematous, er blevet fundet i nogle casestudier. Malignitet blev også fundet at være associeret i næsten 10 % af tilfældene af NAM med gastrointestinale maligniteter som de mest almindelige.5
NAM viser sig generelt med subakut, progressiv proximal muskelsvaghed, svaghed i de nedre ekstremiteter samt svaghed i andre distale muskler, dysfagi og dyspnø.5 Generaliseret svaghed, myalgi, gangbesvær og nedsat appetit har også været til stede hos nogle af de berørte patienter. Svaghed i åndedrætsmuskulaturen, som det blev set i vores tilfælde, er ellers en ualmindelig præsentation af denne sygdom.6 Ved fysisk undersøgelse forbliver de højere mentale og kraniale nervefunktioner normalt intakte; der er dog fundet muskelømhed og nedsat kraft. Der er ikke beskrevet udslæt hos patienter med NAM.
Initiale laboratorieundersøgelser viser groft forhøjet CK. Sammenlignet med statin-associeret myopati, hvor CK er i hundrede, er CK i NAM normalt i tusindvis.7 EMG-undersøgelser viser abnormaliteter, der er i overensstemmelse med den irritable myopatiske proces. Muskelbiopsi er fortsat den gyldne standard for diagnosen, og histopatologiske fund viser tilstedeværelsen af nekrotiske og regenerative myofibre. Ofte er der ingen eller kun et minimalt inflammatorisk infiltrat, selv om der i de få tilfælde, hvor det har været til stede, har været en overvægt af makrofager.8 Bemærkelsesværdigt er det, at 2 markører, anti-SRP og anti-HMGCR Abs, er blevet beskrevet som værende forbundet med NAM i omkring to tredjedele af tilfældene. Patogeniciteten mellem anti-HMGCR og NAM er usikker, men patienter med anti-HMGCR-antistoffer har normalt et mildere sygdomsforløb. På den anden side forudsagde seropositivitet for anti-SRP ikke nogen klinisk sværhedsgrad, klinisk forløb eller respons på behandling.9 Vores patient havde CK-niveauer på over 20 000, positiv ANA og aldolase, EMG i overensstemmelse med irritabel myopati og muskelbiopsi signifikant for mange spredte nekrotiske og regenererende fibre med fraværende inflammatoriske forandringer.
Højdosis kortikosteroider har generelt været betragtet som førstevalgsbehandling, men de fleste tilfælde er refraktære over for konventionel steroidmonoterapi. Immunosuppressiv behandling med methotrexat, azathioprin, rituximab, cyclophosphamid og mycophenolatmofetil har også en rolle i behandlingen af NAM. Desuden har tidlig brug af IVIG eller plasmaferese vist sig at være forbundet med styrkeforbedring og gunstigt resultat.10 Risikoen for tilbagefald har vist sig at være høj under reduktion af medicindosis eller fuldstændig ophør.3 Man har frarådet de berørte patienter at bruge statin i fremtiden, da fortsættelse har vist sig at være forbundet med dårligere resultater.7 Desuden har man ikke fundet nogen signifikante forskelle i sygdommens sværhedsgrad, resultater og respons på behandling mellem de forskellige ætiologiske grupper. Samlet set er dødeligheden hos patienter med IIM fortsat 2- til 3 gange højere end i den almindelige befolkning, med hjerte- og lungekomplikationer, kræft og lungeinfektioner som de mest almindelige dødsårsager.11