DISCUSSION
S. aureus er et almindeligt patogen, der findes både i samfundet og på hospitaler. Det er imidlertid en relativt ualmindelig årsag til urinvejsinfektion i den almindelige befolkning , selv om isolering af S. aureus fra urinprøver ofte er sekundær til stafylokokbakteriæmi, der opstår andre steder. S. aureus er den mest fremtrædende patogen med hensyn til det samlede antal infektioner og er en vigtig nosokomial patogen med en høj grad af nosokomial overførsel . Dette kompliceres af en stigende prævalens (fra 2 % i 1974 til hele 64 % i 2002) af methicillinresistent S. aureus blandt nosokomiale isolater , hvilket svarer til resultaterne af vores undersøgelse, som viste en stigning i MRSA-infektioner (Fig. 1).
Stigning af methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)-infektioner i perioden fra 2004 til 2009. Desuden er den eksponentielle tendens (sort linje) aftegnet på diagrammet.
I løbet af de sidste 20 år har MRSA udviklet sig som en vigtig årsag til nosokomial bakteriæmi, og der har været en betydelig stigning i forekomsten af MRSA-infektioner. Methicillinresistens er en yderligere risikofaktor for øget morbiditet og mortalitet hos patienter med erhvervede S. aureus-infektioner . De fleste urinvejsinfektioner forårsaget af MRSA er HA-MRSA-infektioner. Generelt er disse patienter asymptomatiske, men i tilfælde af en svækket almen tilstand kan en symptomatisk MRSA-infektion forværre patientens tilstand betydeligt og kræve behandling.
I forbindelse med den stigende forventede levealder skal patienter med urinvejsproblemer, kateter til indlæggelse og begrænset mobilitet være forsigtige med hensyn til at bestemme kilder til MRSA . I denne undersøgelse fandt vi MRSA hos 89,7 % (n=218) af patienterne med katetre. Infektionsraten hos patienter med katetre til fastsiddende kateter var 76,1 % (n=185), og 13,6 % (n=33) var patienter med urinvejskatetre på intensivafdelingen. Kateter-associeret infektion havde en tæthedsgrad på ca. 18 dage. Af disse infektioner var 10,3 % (n=25) i tømningsprøver.
Den kliniske præsentation af MRSA-infektion er ofte uspektakulær, fordi patienterne er asymptomatiske. Ofte findes MRSA-positive kulturer i forbindelse med rutinemæssige skift af permanent kateter, og det er ikke nødvendigt med behandling. Desuden er det vanskeligt at skelne symptomatisk klinisk mellem urin-MRSA og MRSA fra andre steder, f.eks. fra blodbanen. I dette tilfælde er behandling imidlertid påkrævet uafhængigt af MRSA-kilden. Intensivpatienterne med symptomatisk MRSA-infektion havde i 9 tilfælde (27,3 %) septikæmi på grund af en urinvejsinfektion kombineret med yderligere enterobakterier. Hos disse patienter var det nødvendigt med en antibiotisk kombinationsbehandling. I alle ni tilfælde var gentamicin den ene del af kombinationen; den anden del var afhængig af resultatet af bakteriekulturen. Patienterne præsenterede sig med feber, øgede inflammatoriske parametre i blodet og betydeligt nedsat almen tilstand. Hos disse patienter er målet at fjerne eventuelle anordninger så hurtigt som muligt.
I patienter med MRSA-induceret bakteriæmi tilskrives en positiv urinkultur typisk til ascenderende infektion eller til hæmatogen spredning. Prædiktorer for en positiv urinkultur for MRSA omfatter katetre til fastsiddende kateter, urinvejsobstruktion og kirurgi.
I modsætning til HA-MRSA giver CA-MRSA urinvejsinfektioner kliniske symptomer som dysuri og pollakisuri. Af de 5,7 % af undersøgelsespopulationen med CA-MRSA blev der ikke fundet nogen anden MRSA-kilde end urinprøven. Mulige årsager til stigningen i samfundserhvervede infektioner er (1) lateral spredning af MRSA fra hospitalet til samfundet fra udskrevne patienter, der er diagnosticeret med MRSA, og (2) afbrydelse af behandling og manglende opfølgningsundersøgelser. Mange MRSA-stammer er ofte multiantibiotikaresistente . Tidligere undersøgelser har antydet, at MRSA-infektioner er forbundet med længerevarende hospitalsindlæggelse og øget dødelighed sammenlignet med infektioner forårsaget af methicillinmodtagelige S. aureus. Sådanne sammenligninger kan være forvirret af en øget forekomst af comorbiditet blandt patienter med MRSA-infektioner, selv om de terapeutiske muligheder for patienter med MRSA-infektioner er begrænsede. En mulighed er selektiv intravenøs behandling, fordi andre almindelige orale antimikrobielle midler, herunder fluoroquinoloner og tredje generations cefalosporiner, er ineffektive mod MRSA .
I denne undersøgelse karakteriserede vi epidemiologien af MRSA fra urinkulturer inden for de første 24 timer efter indlæggelse på hospitalet. Forekomsten af MRSA-bakteriuri ved indlæggelse på hospitalet steg i løbet af undersøgelsesperioden. Som forventet viste MRSA fuldstændig resistens over for et betydeligt antal antimikrobielle stoffer i hele undersøgelsen. Dette var mere almindeligt for hyppigt anvendte antibiotika såsom aminopenicillin, cefalosporiner, carbapenem, penicillin G, β-lactamase og isoxazolylpenicillin.
Den udbredte brug af bredspektret antimikrobielle stoffer og den begrænsede potens af nogle stoffer har udøvet et stort selektionspres i hospitalsmiljøer. Derfor giver genkomsten af resistente grampositive patogener, især MRSA, anledning til stigende bekymring.
Det er vanskeligt at udrydde MRSA hos patienter med katetre og stents, fordi disse bakterier danner biofilm, og stafylokokkerceller, der er indlejret i en biofilm eller i mikrokolonier, er tydeligvis mere resistente over for antibiotiske stoffer. Desuden kan alle involverede personer (dvs. læge- og plejepersonale, familiemedlemmer og venner) let blive kontamineret og kan være forbindelsesleddet fra HA- til CA-MRSA.
Er udryddelse derfor nødvendig, eller øger en sådan behandling resistenshyppigheden? Overraskende nok fandt vi et signifikant fald i resistens over for amikacin (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (Fig. 2), gentamicin (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (Fig. 3), ciprofloxacin (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153) og clindamycin (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Disse resultater udgør en indikation for specifik og systemisk brug af antibiotika til behandling af urinvejsinfektioner.
Fald i methicillinresistent Staphylococcus aureus-resistens inden for en periode på 6 år på baggrund af amikacin-brug.
Fald i resistens over for methicillinresistent Staphylococcus aureus på grundlag af brug af gentamicin inden for samme tidsrum som amikacin i fig. 2.
Som en potentiel kilde til resistens over for antimikrobielle midler støttes den ikke-kritiske brug af antibiotika. Selv ved virale luftvejsinfektioner blev der i denne undersøgelse ordineret antibiotika. Desuden bidrager patienternes brug af eksisterende lægemidler til behandling af tidligere infektioner samt for tidlig afslutning af behandlingen i strid med anbefalingerne til udviklingen af resistens.
Infektionskontrolforanstaltninger og screening af plejepersonalet samt korrekt håndhygiejne og overvågningskulturer kan bidrage til at standse spredningen af MRSA i hospitalsmiljøer . En antibiotikapolitik kan forhindre MRSA og andre bakterier i at udvikle yderligere resistens. Overvågning af MRSA’s modtagelighedsmønstre kan være med til at mindske forekomsten af MRSA og antibiotikaresistens .
Dertil kommer, at en indsamling efter udskrivelsen af en selvrapporteringsundersøgelse af patienter, der var blevet screenet, og den potentielle gavnlige virkning af MRSA-screening for patienter og det bredere samfund ikke ville reducere infektionsraten, men ville muliggøre et tidligere og mere specifikt behandlingsregime, hvis det er nødvendigt. Desuden kan sådanne undersøgelser bruges til at give oplysninger til de involverede personer om, hvordan de kan træffe passende hygiejneforanstaltninger .