PMC

Discussion

Ruptur af FCR-senen er ualmindelig hos ikke-rheumatoide patienter. Flere undersøgelser har rapporteret om et lille antal patienter med en FCR-senonruptur (Tabel 1). Når der opstår en ruptur, er den oftest forbundet med scaphotrapeziotrapezoid (STT)-artritis eller en tidligere kortisoninjektion af senen.1,3,4,6-8,13 FCR-senen indsætter sig i basen af anden og tredje metacarpal og er en vigtig håndledsbøjesener. Senen går ind i den fibro-ossale tunnel i trapezium, hvor den optager 90 % af den tilgængelige plads og er i direkte kontakt med trapezium. Denne tætte nærhed til karpalstrukturerne kan føre til kommunikation mellem et arthrotisk scaphotrapezialt led og en deraf følgende inflammatorisk reaktion i FCR-senen.2,4,8

Typisk, patienter med FCR-seneruptur har minimal funktionsnedsættelse og funktionstab. Dette står i kontrast til det dramatiske funktionstab, der ses hos patienter med digitale bøjesenerupturer.5-8,13,15 Pseudotendondannelse forekommer almindeligvis efter en bøjeseneruptur. I 1985 rapporterede Kulick et al10 om pseudotendondannelse, der involverede både flexor digitorum superficialis (FDS) og flexor digitorum profundus (FDP) senen hos 3 patienter. Pseudotendondannelsen blev konstateret efter en skade på bøjesenen og var et resultat af et forsøg på biologisk reparation af den delte bøjesene. Som hos vores patient viste pseudotendonet tab af normal senearkitektur og manglede den hvide glinsende overflade fra normal sene. Desuden var pseudotendonets trækstyrke mindre end den normale senes trækstyrke.10 Fysisk undersøgelse af denne sjældne tilstand kan være forvirrende. Når håndleddet undersøges, kan det regenererede “pseudotendon “7 eller “neotendon “8 se ud til at være en normal sene. Pseudotendonet er fortykket og vil have en smertefuld knude ca. 6 cm proximalt i forhold til håndleddet. Denne knude er den tilbagetrukne FCR-sene. Pseudotendondannelse er regeneration af FCR-senen. Regeneration af FCR-senen er almindelig efter fuld tykkelse ved carpometacarpal (CMC)-ledartroplastik.11 En MRI-undersøgelse af håndled efter fuld tykkelse af FCR-senen til CMC-ledartroplastik viste FCR-senens regenerative kræfter: delvis regeneration hos 79 % af patienterne og fuldstændig regeneration hos 14 % af patienterne. Den regenererede sene var ikke normal i styrke.11

Den forlængede håndleddet og greb vil forårsage smerter langs forløbet af den svage regenererede pseudo-sene.7 I dette tilfælde blev der foretaget en MRI/arthrogram for at vurdere håndleddet for en mulig ligamentskade. Et mere omkostningseffektivt alternativ ville være en ultralydsundersøgelse af håndleddet.9,12 Konservative, ikkeoperative modaliteter er den første behandlingslinje. Disse omfatter terapi, antiinflammatorisk medicin, aktivitetsændring, skinner og kortisoninjektioner.3,4,6-8,13,14 Hvis de konservative foranstaltninger ikke virker, er der kirurgiske muligheder. Selv om senetransfer er blevet beskrevet,6 anbefales fuldstændig excision af pseudotendonet og den rupturerede proximale sene.7,8,13,14

I dette tilfælde blev den proximale FCR-senestump syet dybt ind i underarmens fascie for at forhindre irritation fra arvæv.14

I den største serie af FCR-senerupturer rapporterede Henry7 om 6 patienter med FCR-senerupturer. Alle 6 patienter havde tidligere kortisoninjektioner, og 3 havde symptomatisk STT-artritis. Alle patienterne fejlede nonoperativ behandling, herunder skinner, oral medicin, terapi og ultralyd. Den endelige behandling bestod af fuldstændig excision af FCR-pseudotendonet og FCR-stumpen.

Denne operative behandling med fuldstændig seneskæring er baseret på de kliniske resultater af patienter efter fuldstændig høst af FCR-senen til CMC-ledartroplastik.7,11

Efter høst af fuld tykkelse af senen til CMC-ledartroplastik er der konstateret betydelige ændringer i håndledskinetikken. På trods af den ændrede mekanik og tab af styrke ses fremragende kliniske resultater (målt ved DASH-scoringer og testning af knibe- og grebsstyrke) i denne gruppe af arthroplastikpatienter.11

Henry7 rapporterede om 6 patienter, der alle blev forbedret med fuldstændig excision af pseudotendonet og den proximale stump. I denne gruppe havde alle patienterne en forbedring af deres præoperative symptomer. Den gennemsnitlige præoperative DASH-score var 32 og forbedredes til 3 efter operationen.

De fleste FCR-senerupturer kan behandles nonoperativt.8,13 Hvorfor denne undergruppe af patienter har så mange smerter og funktionsnedsættelser på grund af det fastsiddende pseudotendon er fortsat ubesvaret.7,8 Dette står i modsætning til andre tilfælde af senerupturer ved håndleddet med funktionstab og relativt få smerter.8

I dette tilfælde præsenterede patienten sig med en hævet, smertefuld FCR-sene 4 måneder efter et fald. MRI/artrogrammet af håndleddet, der blev foretaget for at udelukke en ligamentskade, viste en intrasubstantiel bristning af FCR-senen. Dette fund ligner det “pseudotendon”, der er beskrevet af Henry7 , og det “neotendon”, der er beskrevet af Irwin et al.8 Denne reaktion kan være en variant af FCR-senegenerering.

Baseret på fremragende historiske resultater efter fuldstændig høst af FCR med henblik på CMC-rekonstruktion blev der foretaget fuldstændig excision af pseudotendonet og den tilbagetrukne senestump for denne patient.7 Efter operationen blev hans kliniske undersøgelse forbedret, og han vendte tilbage til sit normale arbejde som bygningsarbejder.