Diskussion
Biceps tenodese har haft gunstige kliniske resultater i behandlingen af skader på det lange hoved af biceps-senen efter fejlslagne konservative foranstaltninger.9,12,25,27 Mazzocca et al.17 rapporterede, at tenodese bevarede bicepsmusklens naturlige længde-spændingsforhold. Slenker et al25 rapporterede en signifikant lavere forekomst af kosmetisk deformitet ved tenodese sammenlignet med tenotomi (henholdsvis 8 % vs. 43 %). Andre undersøgelser har rapporteret en lavere forekomst af biceps-kramper og ømhed ved tenodese.27 Provencher et al23 fandt, at subpectoral biceps-tenodese er en effektiv og reproducerbar teknik, der kræver minimal dissektion uden krænkelse af muskelsenenheder. Da der kan forekomme komplikationer ved subpectoral tenodese, er det berettiget at undersøge denne fremgangsmåde yderligere.
Vi kunne ikke finde nogen rapporterede tilfælde af osteomyelitis hos patienter, der havde gennemgået en åben subpectoral tenodese med interferensskruefiksering. I den største kliniske serie, der omfattede 353 patienter, rapporterede Nho et al21 i alt 7 komplikationer af følgende typer: en dyb postoperativ sårinfektion, der krævede skylning og debridering med 2 ugers intravenøs antibiotika, muskulokutan neuropati, vedvarende smerter, reflekssympatisk dystrofi og fiasko ved fiksering. Andre rapporterede komplikationer har omfattet muskulokutant nerveindklemning, skade på arteria brachialis, fejlslagen skruefiksering og frakturer.7,14,16,25,26
Vores tilfælde viser, at osteomyelitis kan forekomme efter subpectoral tenodese med interferensskruefiksering, og denne komplikation berettiger yderligere undersøgelse. Flere faktorer kan bidrage til denne komplikation. Den subpectorale placering kan være et problemområde på grund af dens nærhed til aksillen, som rummer en høj tæthed af talgkirtler og hårsække, der prædisponerer for bakterieflora.6,10,24 Desuden kan den dybe placering af biceps tenodese under pectoralis major-indsættelsen give anledning til underliggende hæmatom eller serom, som kan blive inficeret.1 Den indolente natur af organismer som Proteus og Propionibacterium acnes omkring skulderen giver anledning til muligheden for okkult infektion på tenodese-stedet.15 Desuden kan den kirurgiske teknik disponere for infektion.2,24 Sandsynligheden for skulderinfektion er øget ved åbne teknikker sammenlignet med artroskopiske teknikker.2 På grund af denne sammenhæng kan bakterieforureningen øges, efterhånden som operationstiden og incisionens størrelse øges.24 Desuden øger interferensskruefiksering sutur- og implantatbyrden ved fiksering, hvilket kan være en uafhængig variabel, der bidrager til udvikling af dyb infektion.11
Vores patient havde flere risikofaktorer, der bidrog til hans udvikling af osteomyelitis – aksillens placering, indolent infektion, åben teknik og forsinkelse af diagnosen. Tidlig behandling kunne have forhindret denne komplikation, og hans forsinkelse i behandlingen kunne tilskrives P mirabilis-infektionens indolente karakter, hans militære udsendelse eller hans manglende symptomer på infektion, såsom feber eller kulderystelser. Hans udsendelse medførte et konstant skift af behandlende læger, hvilket kunne have ført til en forsinkelse i udredningen eller behandlingen af hans skuldersmerter. Dette konstante skift af behandlere kan have bidraget til manglende indsigt i eller forståelse af de potentielle konsekvenser af en indolent infektion. Desuden tog patienten ikke langvarig smertestillende medicin eller havde nogen risikofaktorer for infektion, såsom diabetes, immunsupprimerede sygdomme eller rygning.4,22
I sin første operation hos den eksterne læge gennemgik patienten en konvertering af sin SLAP-reparation til en åben subpectoral biceps tenodesis med interferensskruefiksering. Årsagen til denne konvertering er ukendt, men litteraturen har vist gunstige kliniske resultater for isolerede type 2 SLAP-læsioner behandlet med en biceps tenodese.5,8 Patienter, der modtog en sådan behandling, var i stand til at vende tilbage til deres præoperative aktivitetsniveau og deltage i sport.5,8 Endvidere indebar vores patients oprindelige operation brug af en bioabsorberbar skrue; i en tidligere undersøgelse oplevede patienter, der gennemgik en forreste korsbåndsrekonstruktion med bioabsorberbare skruer, en lokal inflammatorisk reaktion, der efterlignede en okkult infektion på grund af den langvarige nedbrydning af implantatet.19 Disse patienter rapporterede lignende symptomer på en indolent infektion med vage smerter og mulig dræning. En litteratursøgning viste imidlertid ikke dette fænomen i skulderen, og en eventuel infektion er mere sandsynligt forårsaget af bakteriel kontaminering. Når det er sagt, skal den kliniske mistanke være høj i enhver situation med vedvarende smerter efter skulderkirurgi.
Med hensyn til vores operationsteknik foretrækker vi at udføre biceps tenodese på en åben måde med et anker i den bicipitale rille. Heldigvis har vores patienter ikke oplevet nogen tidlig infektion, der fører til en dyb infektion. Vi anbefaler dog fjernelse af implantatet i forbindelse med dyb infektion på grund af risikoen for osteomyelitis eller senesvigt. Selv om dyb infektion teoretisk set kan føre til osteomyelitis, er rapporter om denne komplikation efter skulderkirurgi relativt sjældne. Der har været 2 case reports af osteomyelitis efter rotatorcuff-reparation: en Pseudomonas-infektion3 og en ikkeabsorberbar suturinfektion med Propionibacterium.28 Vores case study er imidlertid den første, der rapporterer osteomyelitis efter en subpectoral biceps tenodese med interferensskruefiksering.
Og selv om subpectoral biceps tenodese med interferensskruefiksering har vundet stor popularitet, er der morbiditeter forbundet med denne teknik. Så vidt vi ved, er vores tilfælde af osteomyelitis det første, der er rapporteret, og ingen formelle undersøgelser er blevet offentliggjort i litteraturen. Denne case report øger opmærksomheden på denne komplikation i forbindelse med subpectoral biceps tenodesis.