VURDERING AF BILLEDER
For at kunne vurdere et billede er det afgørende at bekræfte, at det blev taget korrekt, og at patienten var i en passende stilling. Især skal bækkenets hældning og rotation være kendt præcist under evalueringen af et anteroposterior hofteradiografi. På et standard anteroposterior hofteradiografi bør coccyx og symphysis pubis være i en lige linje og placeret i billedets midterlinje, begge sider af iliacusvingerne og obturatorforamina bør være symmetriske, mens afstanden mellem den øverste grænse af pubissymfysen og spidsen af coccyx bør være mellem 1 og 3 cm2) (fig. 6). Desuden skal stor og lille trochanter tydeligt kunne skelnes fra hinanden, mens stor trochanter ikke må overlappe lårbenshalsen nævneværdigt; calcar femoris skal være tydeligt synlig, og der skal være meget lidt elliptisk overlap mellem den forreste og bageste kant af hoved-hals-knudepunktet. Sandsynligheden for uhensigtsmæssig korrektion af femoral anteversion blev rapporteret som værende mindre, hvis tykkelsen af lesser trochanter er mindre end 5 mm3). Som nævnt ovenfor er den mest almindelige fejl ved optagelse af et anteroposterior hofteradiografi, at hoften roteres udadtil, mens billedet tages; i dette tilfælde overlapper den store trochanter med femurhovedet, og den posteriore hoved-hals overgang projiceres over den anteriore hoved-hals overgang, hvorved billedet forvrænges. Disse fejl kan have en negativ indvirkning på frakturdiagnosen. De kan f.eks. gøre det vanskeligt at diagnosticere en valguspåvirket fraktur i lårbenshalsen og føre til en fejldiagnose af en osteofyt som en stressfraktur. Endelig kan der muligvis ikke opnås nøjagtig præoperativ skabelonering, og der kan opstå målefejl ved udførelse af undersøgelser, der omhandler radiografiske vurderinger1).
Disse forskellige laterale hofteradiografier har specifikke fordele og begrænsninger. F.eks. kan det laterale billede af frøbenet tages flere gange i en lignende stilling og gør det let at vurdere femurhovedets sfæricitet, ledkongruens og formen og forskydningen af hoved-halsovergangen (fig. 7). På samme måde er det let at tage røntgenbilleder af hver side i Löwenstein-synet (fig. 8). Man skal dog være opmærksom på, at begge disse synsvinkler kan have ulemper, da hoved-halsovergangen ofte ikke er tydeligt synlig, fordi den er skjult af trochanter major; derfor anvendes disse to synsvinkler sjældent til at diagnosticere frakturer. I det laterale billede på tværs af bordet er trochanter major placeret posteriort, således at femurhoved-halsovergangen er veldefineret, men det er muligt, at de knoglemæssige landemærker ikke er tydelige hos overvægtige patienter (fig. 9). I det falske profilbillede kan den anteriore dækning af femurhovedet vurderes (Fig. 10).
Alle røntgenbilleder giver vigtige oplysninger, der er afgørende for en præcis diagnose af hoftelidelser4). Generelt giver anteroposterior- og false-profile-billeder oplysninger om acetabulumets form, mens andre laterale billeder giver oplysninger om proximale femurdele, herunder femurhovedet. Følgende specifikke oplysninger kan opnås fra anteroposterior hofteradiografier: 1) benlængde, 2) hals-skaft-vinkel, 3) acetabulær dækning: den laterale center-kant (CE)-vinkel og femurhovedets ekstruderingsindeks, 4) acetabulær dybde, 5) acetabulær hældning, 6) acetabulær version, 7) hovedets sfæricitet og 8) ledspaltebredde.
1) Benlængde: Benlængdeforskelle kan vurderes ved at sammenligne med højden af iliac crests på begge sider. Den kan også vurderes ved at måle forskellen i afstanden mellem den mest fremtrædende del af lesser trochanter og en parallel linje, der forbinder enten tåstrup eller tuberositas ischialis (fig. 11).
2) Hals-skaftsvinkel: Dette er den vinkel, der dannes af femurskaftets længdeakse og den linje, der er trukket langs femurhalsens akse, som går gennem centrum femurhovedet. Det normale område for hals-skæftevinklen er mellem 125° og 140°. Hvis vinklen enten er større eller mindre end dette interval, defineres den som henholdsvis coxa valga eller coxa vara (fig. 12).
3) Acetabulær dækning: Der findes to metoder til at måle graden af acetabulær dækning, nemlig den laterale CE-vinkel og femurhovedets ekstruderingsindeks5) (Fig. 13) (Fig. 13). Den laterale CE-vinkel er defineret som vinklen mellem den lodrette linje fra femurhovedets centrum og den linje, der forbinder acetabulumets laterale kant; det normale område for denne vinkel er mellem 25° og 40°, og acetabulær dysplasi diagnosticeres, hvis den er mindre end 20°. Hvis den er mere end 40°, kan acetabulær dækning betragtes som overdreven. Femurhovedets ekstruderingsindeks angiver den procentdel af femurhovedet, der ikke er dækket af acetabulum, og anses for normal, hvis den er mindre end 25 %.
4) Acetabulær dybde: Placeringen af acetabulær fossa og femurhovedet bedømmes på grundlag af den ilioischiale linje. Hvis acetabula fossa møder ilioischial-linjen, diagnosticeres det som coxa profunda, mens protrusio acetabuli diagnosticeres, hvis femurhovedet er medialt forskudt og overlapper ilioischial-linjen (fig. 14).
5) Acetabulær hældning: Selv om den burde betegnes som acetabulær tagvinkel af Tönnis, forkortes den ofte som Tönnis-vinklen5). Den første linje trækkes gennem det inferiore aspekt af den sklerotiske acetabulære syre parallelt med inter-teardrop-linjen. Den anden linje forbinder den inferiore og laterale side af det sklerotiske acetabulære sourcil. Den vinkel, der dannes ved skæringspunktet mellem disse to linjer, er Tönnisvinklen (fig. 15). En Tönnis-vinkel på mellem 0° og 10° betragtes som normal. Hvis den overstiger 10°, kan sandsynligheden for hofteinstabilitet øges, mens der, hvis den er mindre end 0°, let kan opstå pincer-type femoroacetabulær impingement.
6) Acetabulær version: Afhængigt af tilstedeværelsen af et kryds- eller otte-talstegn klassificeres alle acetabulaer som henholdsvis anteverted eller retroverted6). Anteversion defineres som fraværet af et skæringspunkt mellem den linje, der forbinder acetabulumets forreste kant, og en linje, der forbinder dets bageste kant, mens retroversion defineres som tilstedeværelsen af et sådant skæringspunkt. En mangelfuld bagvæg (femurhovedets centrum er placeret lateralt i forhold til acetabulums bagkant) og en fremtrædende projektion af ischialryggen ind i bækkenhulen er yderligere tegn på acetabulær retroversion7) (fig. 16). Man skal især være forsigtig, når man vurderer acetabulaversionen, fordi den kan variere betydeligt med hensyn til hældning og rotation. Øget bækkenhældning eller rotation til den ipsilaterale hofte fører til et mere udtalt retroversionstegn og omvendt2).
7) Hovedets sfæricitet: Hovedformen kan klassificeres i enten sfærisk eller asfærisk; hvis femurhovedets epifyse afviger mere end 2 mm fra referencecirklen, klassificeres det som asfærisk (fig. 17).
8) Ledrumsbredde: Ledrumsbredden måles ved hjælp af stående anteroposterior hofteradiografier; den er defineret som den mindste afstand mellem knoglerne mellem den højeste margin af femurhovedet og den laveste margin af acetabulum. Ledrumsbredden anvendes ofte til Tönnis-klassifikationen af ostarthritis (fig. 18).
I det falske profilbillede kan acetabulumets anteriore CE-vinkel vurderes8). For at måle den måles vinklen mellem den lodrette linje fra femurhovedets centrum og acetabulums posteriore kant; hvis denne vinkel er mindre end 20°, anses acetabulums anteriore dækning for utilstrækkelig (fig. 19).
I laterale hofterøntgenbilleder vurderes formen og forskydningen af femurhoved-hals-knudepunktet samt den forskudte alfavinkel9). Den forreste femurhoved-hals overgang kan inddeles i tre typer i forhold til den bageste hoved-hals overgang på grundlag af det grove udseende af krumningsradius. Den betragtes som normal, hvis de anteriore og posteriore konkaviteter er groft symmetriske. Hvis den anteriore er mindre konkav end den posteriore, anses den for at have en nedsat hoved-halsforskydning, og hvis den anteriore form er konveks, diagnosticeres den som en kamdeformitet10). De kvantitative metoder, der anvendes til at måle morfologien af femurhoved-halsforbindelsen, omfatter hoved-halsforskydningsforholdet og alfavinklen4). Forholdet mellem hoved-halsforskydning kan vurderes ved hjælp af tre linjer: (1) en vandret linje mellem centrum af femurhalsens længdeakse og centrum af femurhovedet; (2) en linje parallelt med linje 1 gennem det forreste aspekt af femurhalsen; og (3) en linje parallelt med linje 1 gennem det forreste aspekt af femurhovedet. Forholdet mellem forskydningen mellem hoved og hals beregnes ved at dividere afstanden mellem linje 2 og 3 med diameteren af femurhovedet (fig. 20). Hvis forholdet er mindre end 0,15, er der sandsynligvis tale om en kamdeformitet. Selv om alfavinklen kan måles mere præcist ved hjælp af en aksial computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse, kan den også vurderes ved hjælp af laterale røntgenbilleder ved at måle vinklen mellem en linje, der forbinder centrum af femurhalsens længdeakse og femurhovedets centrum, og en linje fra femurhovedets centrum til det punkt på den anterolaterale hoved-hals-knudepunkt, hvor femurhovedets radius begynder at stige ud over den radius, der findes mere centralt i acetabulum, hvor hovedet er mere kugleformet (fig. 21). Der diagnosticeres en cam-deformitet, hvis alfavinklen overstiger 50°-55°
