Abstract
Opportunistiske svampeinfektioner tegner sig for en betydelig del af den morbiditet, der er forbundet med HIV-sygdom. Candidiasis er den mest almindelige orale opportunistiske infektion, der rammer personer med HIV-infektion eller AIDS. Den betragtes som en vigtig markør for immunsuppression og kan være den første manifestation af sygdommen hos ca. 10 % af HIV-inficerede voksne. Vi rapporterer et tilfælde af en tilsyneladende rask 45-årig mand med oral candidiasis, som viste sig at være den første indikator for HIV-infektion.
1. Indledning
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), en sygdom i det menneskelige immunsystem forårsaget af den humane immundefektvirus (HIV), har udviklet sig til en global krise, siden den blev opdaget i sommeren 1981 i USA. Defekt cellulær immunitet i forbindelse med AIDS kan gøre den smittede person udsat for en række opportunistiske infektioner. Oral candidiasis er en af de mest almindelige, behandlelige infektioner i mundslimhinden, der ses hos personer med hiv eller aids.
Infektionen er forårsaget af Candida albicans, en dimorfisk svampeorganisme, der typisk er til stede i mundhulen i en ikke-patogen tilstand hos omkring halvdelen af raske personer, men som under gunstige forhold har evnen til at omdanne sig til en patogen (sygdomsfremkaldende) hyfeform. De forhold, der begunstiger denne omdannelse, omfatter bredspektret antibiotikabehandling, kortikosteroider, xerostomi, immunforsvar, diabetes mellitus, ernæringsmæssige mangler eller tilstedeværelse af aftagelige proteser . Her præsenterer vi et tilfælde af en 45-årig mand, der præsenterede sig med oral candidiasis, som førte til diagnosen HIV-infektion.
2. Case Report
En 45-årig mand anmeldte sig til afdelingen for oral medicin og radiologi med en hovedklager over brændende fornemmelse på tungen og kinderne fra de sidste 3 måneder. Han havde ingen betydelig medicinsk og medicinhistorie. Patienten oplyste, at han havde røget 5 cigaretter/dag i 15 år, men var holdt op med at ryge for 6 måneder siden.
Intraoral undersøgelse afslørede erythematøse pletter på højre og venstre retrokommissurale område (figur 1), der strakte sig 2 cm posterior ind i slimhinden og 2 cm superior og inferior. Det erythematøse område var overlejret af nodulære hvide fremspring, som ikke kunne skrabes. En lignende plet var til stede på ganen (figur 2). Der var også en ikke-skrapbar hyperkeratotisk plet på 1×1 cm på tungens dorsum, og der fandtes en cheilitis angularis bilateralt på læbekommissurerne (figur 3). Der manglede flere tænder. De resterende tænder havde dårlig parodontal status.
Intraoralt billede, der viser det venstre retrokommissurale område og buccal mucosa.
Intraoralt billede, der viser ganen.
Angular cheilitis på højre og venstre commissures.
De ovenstående kliniske træk og anamnese førte til en foreløbig diagnose af erythematøs candidiasis. Der blev derefter fremstillet et exfoliativt smear ved hjælp af periodisk syreskifffarve, som afslørede mange epitelceller med candida-lignende hyfer og sporer, hvilket bekræftede diagnosen candidiasis (figur 4). Efterfølgende fik patienten ordineret et aktuelt svampedræbende middel (clotrimazol) og et aktuelt bedøvelsesmiddel (benzydaminhydrochlorid). Læsionerne på højre og venstre slimhinde i mundvigen blev forbedret inden for 14 dage; der blev dog ikke set nogen forbedring på ganen og tungen. Da patienten ikke reagerede på behandlingen, blev man mistænkt for en underliggende immundefekt. Da patienten blev udspurgt om sin livsstil, indrømmede han modvilligt, at han havde ubeskyttet sex med flere partnere. Dette gav anledning til en HIV ELISA-test, som viste sig at være positiv. De konfirmatoriske test for HIV var positive, og CD4-tallet var 272 celler/mm3. Oral candidiasis afslørede således den underliggende hiv-infektion, hvorefter patienten blev behandlet med passende systemiske svampemidler (ketoconazol) sammen med topiske svampemidler (clotrimazol) og passende antiretroviral behandling.
Fotomikrografi af det eksfoliative smear (40x), der viser candidale hyphaer.
3. Diskussion
HIV-infektion er karakteriseret ved progressiv immunosuppression på grund af lavt absolut CD4-tal og det forstyrrede cytokinnetværk, som manifesterer ravage på klinisk plan. De kliniske konsekvenser af hiv-infektion omfatter et spektrum, der spænder fra et akut syndrom i forbindelse med primær infektion over langvarig asymptomatisk tilstand til fremskreden sygdom (tabel 1). Den orale sundhedsstatus hos en HIV-inficeret patient ved præsentationen er en yderst vigtig parameter, da den kan afsløre vigtige oplysninger om individets immunstatus. Mundlidelser forekommer i ca. 64-80 % af tilfældene af hiv/aids i Indien og kan vise sig som en lang række læsioner, navnlig svampe-, virus- og bakterieinfektioner og maligne neoplasmer som Kaposi-sarkom og uspecifikke præsentationer som f.eks. aphthosulcerationer og spytkirtelsygdomme, som man kan forvente ved alvorlig defekt af T-lymfocytmedieret immunitet. Faktorer, der prædisponerer for oral læsioner, omfatter CD4-tal på under 200 celler/mm3, virusbelastning på over 3000 kopier/mL, xerostomi, dårlig mundhygiejne og rygning .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Den mest almindelige hiv-relaterede orale lidelse er oral candidiasis, der forekommer i 17-43 % af tilfældene med hiv-infektion og i mere end 90 % af tilfældene med aids . Oropharyngeal candidiasis er blandt de første manifestationer af HIV-induceret immundefekt og rammer typisk størstedelen af personer med fremskreden ubehandlet HIV-infektion. Den kan være en sentinelbegivenhed, der indikerer tilstedeværelsen eller udviklingen af HIV-sygdom.
Infektion med Candida albicans viser sig hovedsageligt i fire former: pseudomembranøs candidiasis, hyperplastisk candidiasis, erythematøs candidiasis og angulær cheilitis. Patienterne kan udvise en eller en kombination af en af disse præsentationer. Hos patienter med fuldt udviklet AIDS er den pseudomembranøse form af candidiasis mest almindelig, mens den erythematøse type er dominerende hos patienter, der er smittet med HIV, som det blev set i dette tilfælde. Erytematøs candidiasis viser sig som røde makulære læsioner, der typisk sidder på ganen og tungens bagside. Pseudomembranøs candidiasis viser sig som cremehvide, krølleagtige plakater på slimhinden, tungen og andre slimhindeoverflader i munden, som kan tørres af og efterlader en rød eller blødende underliggende overflade, mens den hyperplastiske type oral candidiasis er karakteriseret ved hvide plakater, der ikke kan fjernes ved skrabning, og som er almindelig på slimhinden i munden. Angulær cheilitis viser sig som revner, afskalning eller ulceration, der involverer mundvigene, og er ofte til stede i kombination med andre former for candidiasis.
HIV-infektion giver sig udslag i et væld af orale manifestationer, som alle patienter viser på et tidspunkt i deres sygdom. Det er blevet vist ved forskellige undersøgelser om HIV og AIDS, at oral candidiasis er den mest almindelige opportunistiske infektion . Disse orale manifestationer kan også være den første indikator for en underliggende hiv-infektion. I vores tilfælde virkede patienten tilsyneladende sund og rask og var helt uvidende om sin immunologiske status. Det var den brændende fornemmelse på tungen og kinderne, der fik ham til at indhente en udtalelse fra en tandlæge. Patienten havde de typiske træk ved erythematøs candidiasis, herunder brændende fornemmelse sammen med angulær cheilitis, og disse fund udløste undersøgelser for HIV-infektion. Denne opdagelse lignede de tilfælde, der tidligere er blevet observeret, hvor candidiasis var den eneste første manifestation af HIV-infektion, der førte til diagnosen . Der er også rapporteret om tilfælde, hvor den sjældnere orale infektion med histoplasmose har hjulpet til at identificere en persons HIV-status . Tuberkulose blev fundet at være den hyppigst forekommende systemiske co-infektion i AIDS .
Identificering af svampepseudohyphaer i eksfoliative cytologiske præparater, ofte ved hjælp af periodisk syre Schiff og/eller Papanicolaou-farvede præparater, er den optimale standard for diagnosticering af alle candidiasis, selv om det højeste udbytte af positive cytologiske udstrygninger er ved pseudomembranøs candidiasis . Generelt stiger hyppigheden af isolering af candida-arter med stigende sværhedsgrad af HIV-sygdommen og med lavere CD4 : CD8-forhold . Man har fundet, at orale manifestationer, især candidiasis, er signifikant korreleret med et reduceret antal CD4-celler på under 200 celler/mm3 . Behandlingen er baseret på infektionens omfang med topiske behandlinger bestående af clotrimazol-troches, nystatin oral suspension og nystatin-pastiller, der anvendes til lette til moderate tilfælde. Systemiske midler er forbeholdt moderat til svær sygdom og omfatter fluconazol, det mest udbredte lægemiddel, itraconazol og voriconazol; sidstnævnte bør forbeholdes fluconazolresistente tilfælde. HIV-inficerede patienter har normalt associeret esophageal candidiasis sammen med oral candidiasis og kræver derfor en længere og højere dosis af svampemidler . Det var unægtelig tilstedeværelsen af erytematøs candidiasis, angulær cheilitis og parodontitis og patientens manglende reaktion på topiske svampemidler, der fik os til at undersøge hans livsstilsvaner og foretage undersøgelser, der førte til en diagnose af HIV-infektion.
4. Konklusion
Orale læsioner tjener som tidlig markør for HIV-infektion og kan varsle forringelse af det generelle helbred og en dårlig prognose. Tandlægen skal være velkendt med karakteristika og præsentation af manifestationer af hiv-infektion, hvilket muliggør tidlig identifikation af hiv og sikrer rettidig iværksættelse af behandling. En candidainfektion kan ofte være det første kliniske tegn på hiv-infektion. Tilstedeværelsen af oral candidiasis uden lokal årsag, såsom xerostomi eller behandling med antimikrobielle stoffer, kortikosteroider eller andre immundæmpende lægemidler hos en person, der ellers virker sund og rask, bør foranledige undersøgelse af livsstil og andre faktorer, der vedrører risikoen for hiv-infektion. De orale manifestationer kan således anvendes som en markør for immunstatus i feltbaserede omgivelser i udviklingslande som Indien, hvor CD4-tælling og vurdering af viral RNA-belastning ikke kan udføres rutinemæssigt i store befolkningsgrupper på grund af de høje omkostninger. De hiv-relaterede orale læsioner betragtes derfor som “vagtposter og vejvisere” for hiv/aids, og deres tidlige erkendelse og hurtige behandling er af afgørende betydning for at bevare sundheden og forlænge livet for patienter med aids.