REVIEW ARTICLE
År : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
Optimal håndtering af netinfektion: Evidens og behandlingsmuligheder
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Department of Surgery, Division of Gastrointestinal and Minimally Invasive Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Department of General Surgery, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Dato of Submission | 17-Jul-2018 |
| Date of Acceptance | 25-Jul-2018 |
| Dato for webpublikation | 16-aug-2018 |
Korrespondanceadresse:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Kilde til støtte: Ingen, interessekonflikter:: Ingen: Ingen
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Resumé |
Meshforstærkning anses generelt for at være standardbehandlingsmetode ved ventral brokreparation. Infektion er en almindelig komplikation efter ventral herniereparation. Infektion, der strækker sig til nettet, er et komplekst problem. Viden om aktuelle behandlingsstrategier er nødvendig for kirurger, der udfører rekonstruktion af bugvæggen. Der blev foretaget en omfattende litteraturgennemgang af den aktuelle litteratur for at vurdere risikofaktorer og behandlingsmuligheder for netinfektion. Modificerbare risikofaktorer for netinfektioner omfatter aktiv rygning, dårligt kontrolleret diabetes mellitus, abdominale hud- eller sårproblemer og fedme. Operative faktorer, der øger risikoen for netinfektion, omfatter tidligere brokoperationer, enterotomi og kontaminering af operationsfeltet. Af de syntetiske net har letvægtspolypropylen den største sandsynlighed for helbredelse. Patienter, der er rygere, patienter med andre typer syntetiske net, og patienter, der er inficeret med MRSA, bliver sjældent reddet. Efter fjernelse af inficeret net kan man overveje en rekonstruktion af bugvæggen i flere faser. Biologisk eller biosyntetisk net anbefales ved reparation af incisionsbrok efter excision af inficeret net og repræsenterer sandsynligvis patientens bedste chance for en definitiv brokreparation. Sår VAC-assisteret forsinket primær lukning bør overvejes hos patienter med højere risiko. Mesh-infektion er en kompleks komplikation, som kirurger, der udfører brokoperationer, ofte støder på. Forebyggelse gennem patientoptimering bør udføres, når det er hensigtsmæssigt. Når patienterne udvikler en netinfektion, vil de fleste dog kræve fuldstændig fjernelse af nettet og fornyet brokreparation.
Søgeord: Hernie, infektion, håndtering, mesh, behandling
Sådan citeres denne artikel:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal håndtering af netinfektion: Bevismateriale og behandlingsmuligheder. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
Sådan citeres denne URL:
Arnold MR, Kao AM, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal håndtering af netinfektion: Bevismateriale og behandlingsmuligheder. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Available from: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introduktion |  |
Ventral hernial repair (VHR) er en af de mest almindelige operationer, der udføres i USA. Der udføres ca. 350.000 tilfælde hvert år, og antallet stiger med 1-2 % årligt. Mesh-proteser har vist en klar fordel med hensyn til at reducere hernialrecidiv sammenlignet med suturreparation alene på grund af forstærkning af det naturlige væv, hvilket giver mulighed for vævsindvækst og lateralisering af kraften over hele bugvæggen. Talrige undersøgelser har vist, at netproteser er den mest omkostningseffektive metode til forebyggelse af herni-recidiv ved rekonstruktion af bugvæggen (AWR), og netforstærkning betragtes derfor som standardmetoden til herni-reparation. Desværre kan implantation af fremmedlegemer være forbundet med postoperative komplikationer, herunder serom, netmigration, netinfektion eller netfistel., Netinfektion kan forekomme mellem 1 % og 8 % af VHR’er og er fortsat en udfordrende postoperativ komplikation.,, Netinfektioner er den tredje vigtigste årsag til reoperation efter VHR og kan resultere i betydelig patientmorbiditet, forlænget hospitalsindlæggelse og øgede omkostninger for patienten og sundhedssystemet., Ud over de kliniske konsekvenser er de økonomiske konsekvenser af netinfektioner betydelige. Darouiche anslog i en næsten 15 år gammel undersøgelse, at de årlige omkostninger ved infektioner, der er sekundære til implantabelt udstyr, nåede op på 3 milliarder dollars.., I betragtning af omkostningerne og den potentielle re-operation er forebyggelse og behandling af mesh-infektioner et vigtigt fokus i AWR.
| Risikofaktorer for mesh-infektion | |
Kirurger, der udfører AWR, bør erkende potentialet for, at ethvert mesh kan blive inficeret, og forstå risikoen for og behandlingsstrategierne for mesh-infektion. Præoperative komorbiditeter såsom aktiv rygning, dårligt kontrolleret diabetes mellitus, hud- eller sårproblemer og fedme har vist sig at øge risikoen for netinfektioner. Operative og tekniske faktorer, der tidligere er blevet identificeret som risikofaktorer for netinfektion, omfatter kirurgisk tilgang, forlænget operationstid, nødoperationer, sårklassificering, samtidig gastrointestinal (GI) kirurgi og utilsigtede enterotomier.,,
Der findes talrige strategier til at reducere forekomsten af sårkomplikationer, som giver en 3-dobbelt stigning i netinfektion. Disse faktorer omfatter præoperativ afbødning af modificerbare komorbiditeter samt passende antibiotisk profylakse i henhold til Surgical Care Improvement Program. På trods heraf er VHR den næsthyppigste operation, der fører til genindlæggelse på hospitalet, ifølge en undersøgelse foretaget af American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. En af de mest almindelige årsager til genindlæggelse er den høje sats af sårkomplikationer, der forekommer hos 29 %-66 % af patienterne.,,,,,, En metaanalyse evaluerede 2418 nethernioplastikker og fandt en samlet netinfektionsrate på 7,2 % efter AWR. Den samme analyse identificerede også patientfaktorer som høj alder, American Society of Anesthesiologists score ≥3 og tobaksrygning som væsentlige risikofaktorer for udvikling af netinfektion. Rygning er yderligere blevet påvist at øge forekomsten af sårinfektioner og 30-dages genindlæggelser i forbindelse med åben VHR. Dette sker sandsynligvis på grund af nedsat iltning af vævet, hvilket har en negativ indvirkning på sårheling. Der er også konstateret en tendens til højere forekomst af netinfektioner hos patienter med ukontrolleret diabetes mellitus, fedme og kronisk obstruktiv lungesygdom, hvilket har fået mange kirurger til at tilskynde til vægttab, rygestop og glykæmisk kontrol for at optimere patienterne medicinsk før operationen og mindske sårkomplikationer. Desuden har mange kirurger indført strengere kriterier for udvælgelse af patienter til elektive VHR’er efter beviser, der understøtter en direkte sammenhæng mellem forebyggelige risikofaktorer og sårkomplikationer. Sådanne bestræbelser på at ændre patienternes komorbiditet har vist sig at have en betydelig indvirkning på de hospitalsudgifter, der er forbundet med operationen, ud over forbedringen af patientresultaterne. Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) er en smartphone-applikation, der anvendes verden over til at hjælpe udbydere med at identificere og stratificere præoperative risikofaktorer. De faktorer, der er mest signifikant forbundet med sårkomplikationer, er præoperativt HbA1c >7,2 med et odds ratio (OR) på 2,01, tidligere brokoperation (OR: 2,64), enterotomi (OR: 2,65) eller et inficeret kirurgisk felt (OR: 2,07). Brugen af CeDAR-appen gør det muligt for kirurger at rådgive patienterne på passende vis og iværksætte præoperative interventioner såsom hjælp til vægttab, diabetesstyring og rygestop. Med gennemførelsen af sådanne præoperative interventioner havde patienterne efter app’en et betydeligt fald i sårrelaterede komplikationer, herunder efterfølgende fald i mesh-infektioner og et dramatisk fald i omkostningerne til patientpleje,
Mesh-infektioner kan opstå både ved åbne og minimalt invasive kirurgiske tilgange (MIS), selv om incidensen efter minimalt invasiv VHR er lavere. MIS-raterne kan nå op på 3,6 %, mens mesh-infektionsraten efter åben VHR kan være så høj som 10 %. Sådanne infektioner viser sig normalt med de klassiske tegn på erytem, ømhed, varme, fluktuation eller drænage. Der kan også være generaliserede symptomer som f.eks. utilpashed, feber, kulderystelser og smerter. Mesh-infektioner kan også vise sig som et dårligt helende snit eller en lille, intermitterende drænende bihule . En væskeansamling på nettet er ofte til stede på ultralyd eller computertomografi (CT); infektionsscintigrafi kan dog også anvendes, som det sker hos ortopædiske og vaskulære patienter, til at evaluere for infektion, når en væskeansamling er fraværende. Denne teknik kan også anvendes til at skelne mellem normal postoperativ inflammation og infektion efter VHR med net. På trods af gode resultater anvendes MIS-herniereparation ikke hyppigt i USA, og kun 30 % af VHR udføres laparoskopisk.
 |
Figur 1: Præoperativt billede af patient med kronisk drænende sinus og dårligt helende abdominalsår Klik her for at se |
| Begrænsede data om behandling | |
Trods dens betydning og omfang findes der kun få data om behandlingen af netinfektioner, og der findes bestemt ingen retningslinjer. Vores praksis var oprindeligt at følge de behandlingsmetoder, der er fastlagt i ortopædkirurgiske retningslinjer for inficerede proteser, dvs. hurtig væskeaspiration og mikrobiologisk udredning med målrettet antibiotika. Varigheden af en sådan behandling blev derefter bestemt ved at følge erytrocytsedimentationshastigheden og C-reaktivt proteinniveauet med eller uden bistand fra infektionsmedicinske konsulenter. Manglen på data og konsensus om behandling er multifaktoriel. Der findes ingen særlig database, som følger hver enkelt patient med implanteret net. Ofte følger patienter, der får en postoperativ komplikation, ikke op hos deres oprindelige kirurg, men søger hjælp andre steder. I en undersøgelse af 284 patienter, som alle havde tilbagevendende brok, rapporterede 57 %, at de havde haft en postoperativ komplikation efter deres brokreparation. Af disse patienter var det kun 44 %, der havde informeret deres primære kirurg om komplikationerne eller tilbagefaldet af brokket. Desuden er netinfektioner kun dårligt undersøgt, og de forekommer ofte langt fra den oprindelige operation. Selv om man kunne antage, at netinfektioner ville manifestere sig i den tidlige perioperative periode ligesom andre infektioner på operationsstedet, viste en stor serie på over 160 netinfektioner, at tegnene, symptomerne og den efterfølgende patientpræsentation ofte ligger langt fra den oprindelige operation. Kun 57 % af patienterne blev præsenteret inden 6 måneder, og mere end en tredjedel af patienterne blev præsenteret et år eller mere fra tidspunktet for brokoperationen. Denne forsinkede præsentation er i overensstemmelse med den indolente karakter af mange netinfektioner, hvilket sandsynligvis skyldes den tid, der går fra kontaminering til udvikling af biofilm, som giver mulighed for bakterieproliferation på grund af undertrykt immunfunktion og antibiotikaindtrængning. Det er yderligere vanskeligt at spore patienter med inficeret mesh på grund af den relativt lave hyppighed af denne komplikation og på grund af kirurger, der ikke udfører en stor mængde brokreparationer, eller som ikke følger deres patienters forløb; derfor er det vanskeligt at fastlægge mønstre for infektion, behandling og redning.
| Mesh Salvage | |
I betragtning af det forventede hernialrecidiv, der følger efter debridering af inficeret væv og fjernelse af mesh, hvor defekter undertiden er større end det oprindelige brok, er eksploration af mesh en uheldig, men ofte uundgåelig konsekvens af meshinfektion. Komplikationer på operationsstedet er blevet identificeret som den primære forudsigelse for eksplosion af net. Der er fortalere for medicinsk behandling af netinfektioner med antibiotika og lokal sårbehandling, idet deres hensigt er at redde nettet og forhindre en efterfølgende operation. Denne strategi omfatter typisk perkutan drænage eller lokal debridering med VAC-systemer kombineret med langvarige antibiotikabehandlinger.,,,, Data til støtte for redning af net eller delvis fjernelse af net er imidlertid begrænset til case reports og case serier. Stremitzer et al. påviste en redningsrate på 55 % i en serie på 31 patienter med en netinfektion. Berrevoet et al. rapporterede en serie af patienter med redning af net ved hjælp af negativ trykbehandling og påviste, at de eneste net, der konsekvent krævede eksploration på grund af vedvarende infektion og mangel på granulationsvæv, der dækkede nettet, var multifilamentpolyesternet. Dette skyldes sandsynligvis den øgede biofilm, der er til stede på multifilamenteret polyesternet sammenlignet med polypropylennet,
Andre serier har vist højere fejlfrekvenser selv med kortvarig opfølgning. Langtidsstudier har vist dårlige resultater med netredning, og nyere data tyder på, at patienterne har dårligere resultater med delvis netekskision, Vores tidligere beskrevne serie på over 160 patienter med næsten 3 års opfølgning har også vist, at netredning er usandsynlig. Dette gælder især, når visse patientfaktorer er til stede, f.eks. nuværende rygning eller meticillinresistent Staphylococcus aureus-kolonisering. I denne undersøgelse lykkedes det kun 32 patienter at forsøge at redde nettet, og halvdelen af patienterne havde behov for kronisk eller intermitterende suppressiv antibiotika. Man kan derfor hævde, at kun 16 patienter (10 %) virkelig fik deres net reddet ved en gennemsnitlig opfølgning på 33,9 måneder fra det tidspunkt, hvor infektionen blev diagnosticeret. I denne serie var der ingen patienter med sepsis i undersøgelsesperioden, hvilket antyder, at selv om det er mindre effektivt, er det sandsynligvis sikkert at forsøge at redde nettet hos de relevante patienter. Der er imidlertid yderligere sundhedsmæssige betænkeligheder, når patienterne er på kronisk suppressiv antibiotika på grund af komplikationer i forbindelse med kronisk indolent infektion, herunder dårligt kontrolleret diabetes, åreforkalkning og kardiovaskulær sygdom.
Denne undersøgelse viste endvidere, at den vellykkede redning af mesh i høj grad var afhængig af mesh-typen. Redningsraten for polypropylenmaske var højere end for polytetrafluorethylen (PTFE)-maske (19,6 % vs. 4,5 %), idet letvægtspolypropylen havde en højere redningsrate end mellem- eller sværvægtsmaske (62,5 % vs. 12,5 %). Ingen patienter med polyester- eller kompositnet blev reddet med succes. Hawn et al. påviste endnu højere eksplorationsrater for net med PTFE. Der er imidlertid over 200 typer net til rådighed i USA, og intet syntetisk net har vist sig at være overlegent, og det er desuden kontroversielt at placere syntetisk net i et kontamineret område. For eksempel har letvægtspolypropylen vist sig at have den største sandsynlighed for fjernelse af netinfektion og er blevet anvendt i kontaminerede felter med gode resultater på kort sigt, men langtidsdataene har vist en høj genfødselsrate for brok på grund af central fraktur af nettet.,,
Med forsigtighed skal det bemærkes, at 17 % af patienterne på tidspunktet for operationen for netekskision blev fundet at have en hvilende net-enterisk fistel. I en tidligere rapporteret serie på 78 patienter med netfistel havde ingen patient en opløsning af deres netfistel uden kirurgisk indgreb. Lignende træk i forbindelse med mislykket ikkeoperativ behandling af netinfektion er blevet påvist af andre grupper.
| Neteksklusion – komplet versus delvis | |
Med data, der viser dårlige satser for redning af net, vil de fleste patienter med netinfektion i sidste ende kræve ekskision af deres inficerede net. Komplet excision er ofte vanskelig på grund af den kroniske inflammation og en allerede kompromitteret abdominalvæg. Nogle hævder, at et aggressivt forsøg på fuldstændig netudskæring kan føre til enterotomier eller skade på bugvæggenes vaskulatur, hvilket fører til iskæmi og fasciel skade, hvilket yderligere komplicerer brokreparationen.., Imidlertid prædisponerer et tilbageholdt fremmedlegeme efter en delvis netekskision patienten for vedvarende infektion, og man har længe vidst, at fremmedlegemsreaktionen fra et så lille materiale som suturer kan potentiere infektiøse komplikationer., Disse modsatrettede argumenter afspejles i litteraturen, idet nogle undersøgelser viser færre komplikationer, når man kun fjerner inficerede dele af nettet, mens man efterlader et godt indarbejdet net tilbage, Dette har imidlertid vist sig at have en høj fejlprocent hos patienter med 20-50 % eller flere, der kræver en eller anden form for efterfølgende procedureindgreb., I en nyere undersøgelse af 1904 patienter fra American Hernia Society Quality Collaborative foretog Kao et al. en propensity-matched analyse, der viste en væsentlig højere grad af postoperativ morbiditet, navnlig forekomst på operationsstedet, der krævede procedureindgreb og reoperation ved delvis fjernelse af mesh sammenlignet med fuldstændig fjernelse af mesh. Disse forskelle var mest imponerende hos patienter med netinfektion og netfistel. Resultaterne fra denne store multicentriske brokdatabase blev yderligere bekræftet af foreløbige resultater fra vores egen institution, som undersøgte resultaterne hos 263 patienter med netinfektioner eller fistler. Efter kirurgisk behandling med henblik på fjernelse af tidligere mesh havde de, der gennemgik en delvis fjernelse, signifikant flere sårkomplikationer og abscesser. Hos 78 patienter med netfistel havde de, der gennemgik en delvis fjernelse af nettet, en 4,5-dobbelt stigning i fistelrecidivraten og en 4-dobbelt stigning i recidivraten for brok. Disse data tyder på, at når det er sikkert, bør hele nettet, alle suturer, hæfteklammer og andet fremmedmateriale fjernes i forbindelse med netinfektion.
| Netekskision – teknik | |
Når man foretager netekskision for patienter med en netinfektion, er betydningen af præoperativ optimering fortsat stor. Patienterne kan generelt håndteres medicinsk med drænage og dybdekulturvejledt passende antibiotikadækning med lille risiko for septiske komplikationer. Konsultation med specialister i infektionssygdomme kan indhentes, men er ikke obligatorisk. I denne periode bør deres medicinske comorbiditeter og ernæringsstatus så vidt muligt optimeres. Denne periode giver også mulighed for patientrådgivning og informeret samtykke, herunder om operationens omfang, risikoen for komplikationer og mulige fremtidige indgreb. De fleste patienter vil få foretaget en præoperativ CT-scanning for at evaluere den intraabdominale anatomi og om muligt identificere netfistler, og en tarmforberedelse kan overvejes, hvis der forventes tarmresektion.
Intraoperativt foretages et elliptisk laparotomi-incision for at inkludere en eventuel cicatrix og fistel, der måtte være til stede. Peritonealhulen indtastes fjernt fra de forventede adhæsioner. Intestinale adhæsioner tages omhyggeligt ned fra bugvæggen og fortsættes cirkumferentielt omkring det inficerede net, og hvis der er en fistel til stede, pedikaliseres den. Området omkring fistlen behandles i det væsentlige sidst, da det ofte er det område, der kræver den vanskeligste dissektion. Når hele nettet, alt suturmateriale og eventuelt tarmen er udskåret , kan brokdefekten lukkes primært eller forstærkes med et ikke-permanent net .
 |
Figur 2: Pedikaliseret netfistel med net eroderet ind i tyndtarmen Klik her for at se |
 |
Figur 3: Exciteret net, suturer og tæt inkorporeret væv Klik her for at se |
 |
Figur 4: Præperitoneal placering af biologisk net før fasciel lukning Klik her for at se |
Som tidligere omtalt er det vigtigt at undgå sårkomplikationer. Hos disse højrisikopatienter har vores institutionelle data vist, at ud over den præoperative optimering er sårlukning et vigtigt aspekt i forebyggelsen af sårkomplikationer og efterfølgende brokssvigt. I denne henseende har forsinket primær lukning (DPC) vist sig at være et vigtigt supplement til forebyggelse af sårlukningskomplikationer. I vores erfaring havde patienter med DPC hjulpet af en vakuumassisteret lukning (VAC) en succesrate på 83,4 %, mens deres forudsagte sårrelaterede komplikationsrate var 69,7 % ved hjælp af CeDAR-app’en.
| Suture Versus Mesh Repair | |
Der er debat om stadieinddeling af brokreparationer for patienter med kontaminerede sår, med fortalere for både flertrins-, og enkelttrinsreparationer.,, I begge tilfælde er de fleste forfattere enige om, at de grundlæggende operative mål hos patienter med mesh-infektion omfatter infektionskontrol, genoprettelse af GI-kontinuitet om nødvendigt og stabil AWR. Flertrinsbrokreparation er en mulighed med excision af det inficerede net og suturreparation af fasciedefekten ved den første operation, efterfulgt af en endelig reparation med syntetisk net ved en planlagt anden operation, når infektionen er forsvundet og helingen er afsluttet. Ekskision af inficeret mesh med suturreparation af fasciaen betragtes som en flertrinsreparation på grund af det næsten universelle tilbagefald af brok efter den første operation. Selv i rene tilfælde med små defekter resulterer suturreparation i en meget høj risiko for tilbagefald af brok. Det er vores erfaring, at patienter, der har gennemgået suturreparation i kontaminerede omgivelser, har næsten 80 % hernialrecidiv, og at de fleste af dem uden recidiv har en meget kort opfølgning. Patienter, der udelukkende gennemgår suturreparation efter netekskision, rådgives derfor om et stort set uundgåeligt brokrecidiv med en plan for syntetisk netreparation i fremtiden. Selv om fortalere for den flertrinsreparation kan argumentere for, at en udsættelse af reparationen giver mulighed for at fjerne infektionen og anbringe syntetisk net, har nyere data antydet, at den endelige brokreparation i anden fase ofte ikke finder sted. I en serie på 78 netfistelreparationer var det kun 21 %, der gennemgik en reparation af deres tilbagevendende brok efter suturreparation alene. Patienterne foretrækker ganske enkelt at leve med et brok frem for at blive opereret igen. Derfor kan broksanering på tidspunktet for netekskisionen med et ikke-syntetisk materiale være patientens bedste chance for en holdbar AWR og dermed optimal værdi for patienten og sundhedssystemet.
Entrinsreparationer med syntetisk net anses generelt for uhensigtsmæssige på grund af den meget høje risiko for re-infektion uanset nettype. Omvendt er enkeltfasede reparationer med ikke-permanent net mere almindelige. Ved enkeltfaset reparation anvendes biologiske eller biosyntetiske net på grund af den lavere risiko for infektion, fordi de menes at understøtte en hurtig neovaskularisering, der fremmer bakteriel clearance. Kritikere af enkeltfasede reparationer nævner højere udgifter og gentagelse af brok i forhold til permanente net. Blandt mange andre anbefalede Ventral Hernia Working Group mod brugen af permanent net i inficerede områder. Når man ser på data fra en enkelt institutionsserie af 136 patienter, der gennemgik brokreparation med acellulær porcine dermal matrix, var recidivraten 9,5 %. Dette var sammenligneligt, hvis ikke lavere end tidligere offentliggjorte serier, der varierede fra 13 % til 28 %. Desuden kan det høje recidiv, der tilskrives biologisk net, til dels skyldes dets hyppige anvendelse som en overgangsreparation i tilfælde, hvor det ikke er muligt at opnå en fasciel tilnærmelse. Når Garvey et al. udelukkede overgangsreparationer fra deres analyse, var brokrecidivet 6,4 % med 3-årig opfølgning og 8,3 % hos patienter med 5-årig opfølgning. Denne effekt er muligvis ikke begrænset til biologisk mesh. Ved udelukkelse af parastomale hernias anslog Rosen et al. et hernialrecidiv på 14 % ved brug af et biosyntetisk net (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) med 24 måneders opfølgning.
Trods fremskridt inden for kirurgisk teknik og materialer er netinfektion fortsat en af de vanskeligste postoperative komplikationer efter herniareparation. Uden retningslinjer og robuste databaser med langtidsopfølgning af mesh er håndteringen af infektioner fortsat kompliceret og er normalt styret af kirurgers anekdotiske erfaringer. Selv om VHR fortsat er et af de mest almindelige kirurgiske indgreb, der udføres på verdensplan, vil næsten alle almene kirurger støde på netinfektioner fra tid til anden i løbet af deres karriere. Den bedste strategi er forebyggelse: præoperativ identifikation og optimering af modificerbare risikofaktorer, især tobaksophør, diabetesbehandling og vægttab forud for elektive brokreparationer. Hvis man overvejer minimalt invasive teknikker og overholder de generelle principper om perforatorbesparende mobilisering af hud og subkutant væv og sårbehandling ved incisionen, vil risikoen for komplikationer på operationsstedet og dermed for netinfektion mindskes. Når der er tale om netinfektion, kan man i første omgang forsøge at foretage medicinsk behandling eller kirurgisk redning med passende antibiotika og perkutan eller åben drænage af væskeansamlinger. Når den konservative behandling mislykkes, og patienterne er egnede til operation, bør målet være fuldstændig fjernelse af mesh og fremmedlegemer, men den overordnede patientsikkerhed er vigtigst. Det bør overvejes at forstærke bugvæggen med ikke-syntetisk net og udskyde den primære sårlukning. Behandlingen af patienter med netinfektion er kompleks og kan drage fordel af konsultation med kolleger med stor volumen af henvisningspraksis for brokpropper, eventuelt infektionsmedicinere, radiologer eller plastikkirurger og rekonstruktive kirurger. Langtidsopfølgning af patienterne vil belyse værdien af disse indgreb og lette den fremtidige udvikling af retningslinjer for håndtering.
Finansiel støtte og sponsorering
Ingen.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiologi og omkostninger ved ventral brokreparation: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Anvendelse af Marlex-net ved reparation af incisionsbrok. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. Risikofaktorer for netrelaterede infektioner efter operation til brokreparation: En meta-analyse af kohortestudier. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Mesh-infektion i forbindelse med ventral incisional hernia-reparation: Incidens, medvirkende faktorer og behandling. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Minimalt invasiv ventral herniorrhaphy: En analyse af 6.266 offentliggjorte tilfælde. Hernia 2008;12;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Prædiktorer for sårinfektion ved ventral brækkereparation. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Behandling af infektioner i forbindelse med kirurgiske implantater. N Engl J Med 2004;350;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risiko for komplikationer som følge af enterotomi eller uplanlagt tarmresektion under elektiv brokoperation. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. Projektet til forbedring af den kirurgiske pleje og forebyggelse af postoperativ infektion, herunder infektion på operationsstedet. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underliggende årsager forbundet med genindlæggelse på hospitalet efter kirurgi i USA. JAMA 2015;313;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Reda D, Itani KM. Prædiktorer for infektion på operationsstedet ved laparoskopisk og åben ventral incisional herniorrhaphy. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: Et randomiseret forsøg. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Simultaneous panniculectomy and ventral hernia repair following weight reduction after gastric bypass surgery: Er det sikkert? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Davenport D, Roth JS. Komponentseparationsteknikken til brokreparation: En sammenligning af åbne og endoskopiske teknikker. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Comparative study of wound complications: Isolated panniculectomy versus panniculectomy kombineret med ventral brokreparation. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Sårheling og infektion i kirurgi. Ann Surg 2012;255;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: Prædiktorer for sårhændelser og recidiv. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitoneal ventral hernia repair: En tiårig prospektiv observationsundersøgelse med analyse af 1023 patienters resultater. Accept Publ Ann Surg.
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. Omkostningerne ved forebyggelige komorbiditeter på sårkomplikationer ved åben ventralbrokreparation. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Carolinas ligning til bestemmelse af associerede risici. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. The Development of the Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) and its Effects on Patient Outcomes and Potential Financial Savings in Open Ventral Hernia Repair (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair (Langtidsrecidiv og komplikationer i forbindelse med elektiv incisional hernia-reparation). JAMA 2016;316;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Prædiktive faktorer og klinisk resultat. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-antigranulocyt-antistofscintiscan versus computertomografi og ultralyd ved påvisning af tavs mesh-infektion i bugvæggen. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Nuværende nationale praksismønstre for behandling af ventral abdominalvægsbrok på hospitaler i USA. Surg Endosc 2013;27;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Proteseledinfektion udvikling af en evidensbaseret diagnostisk algoritme. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Kender kirurgerne deres komplikations- og recidivrater? En undersøgelsesbaseret undersøgelse af recidiverende ventralbrokpatienter. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. Treatment of 161 Consecutive Synthetic Mesh Infections (Behandling af 161 konsekutive infektioner med syntetisk mesh): Kan mesh blive reddet? American Hernia Society Annual Meeting, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Kan inficeret kompositnet reddes? Hernia 2010;14;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Prospektiv undersøgelse af en etape-reparation af kontaminerede brok ved hjælp af en biologisk svinevævsmatrix: RICH-undersøgelsen. Surgery 2012;152;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Håndtering af infektioner af polytetrafluorethylenbaseret mesh. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Reducerer forblødning af syntetisk net i antibiotikaopløsning netinfektioner? En eksperimentel undersøgelse. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Risikofaktorevaluering og strategier for bevarelse af mesh-transplantatet. En retrospektiv analyse af 476 operationer. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Inficerede storporøse net kan reddes ved hjælp af topisk negativ trykbehandling. Hernia 2013;17;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Udfaldet af patienter med kronisk netinfektion efter operation af brok i mavevæggen. Hernia 2014;18;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistel efter ventral brokreparation: Hvad er den optimale behandling? I: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. s. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Delvis versus fuldstændig fjernelse af det inficerede net efter brokreparation af bugvæggen. Am J Surg 2017;214;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity (Sygdomsbyrden forbundet med overvægt og fedme); 2000. Tilgængelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Mikrobielle biofilm: Indflydelse på patogenese af parodontitis, cystisk fibrose, kroniske sår og infektioner relateret til medicinsk udstyr. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Not all biologics are equal! Hernia 2011;15;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Et årti med ventrale incisionsbrokreparationer med biologisk acellulær dermal matrix: Hvad har vi lært? Plast Reconstr Surg 2012;130;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Resultater af syntetisk net i kontaminerede ventralbrokreparationer. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Sammenligning af to forskellige koncepter for mesh og fikseringsteknik ved laparoskopisk ventralbrokreparation: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Endelig kirurgisk behandling af inficeret eller eksponeret ventralbroknet. Ann Surg 2003;237;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. Staphylococcus pyogenes’ virulens for mennesker; en undersøgelse af problemerne i forbindelse med sårinfektion. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. Delvis fjernelse af inficerede parietale masker er en sikker procedure. Hernia 2012;16;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Abdominal reoperation og neteksploration efter åben ventralbrokreparation med net. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,,, et al. AHSQC Resident Research Award: Comparison of Outcomes after Partial (PME) Versus Complete Mesh Excision (CME). I: 2018 International Hernia Congress. Miami; 2018. Tilgængelig fra: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf. .
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Anvendelse af VAC-assisteret forsinket primær lukning hos ventralherniepatienter med højrisikopatienter med netrelaterede enterokutane fistler. In: International Surgical Congress of the Association of Surgeons of the Great Britain and Ireland. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Staged management of giant abdominal wall defects: Akutte og langtidsresultater. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planlagt ventralbrok. Trinvis behandling af akutte abdominalvægsdefekter. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. En 5-årig klinisk erfaring med enkeltfasede reparationer af inficerede og kontaminerede abdominalvægsdefekter ved hjælp af biologisk mesh. Ann Surg 2013;257;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Enkeltfaset lukning af enterokutane fistler og stomi i forbindelse med store abdominalvægsdefekter ved hjælp af komponentseparationsteknikken. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Infektioner med net i abdominalvæggen. In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, editors. Behandling af abdominale brok. Cham: Springer International Publishing; 2018. s. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Udvikling af en ny murinmodel til behandling af inficerede net-scenarier. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Surgical mesh for ventral incisional hernia repairs: Forståelse af netdesign. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh (åben ventral brokreparation i én fase hos højrisikopatienter med acellulært porcin dermal biologisk net). Wien: European Hernia Society; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Langtidsresultater efter mavevægsrekonstruktion med acellulær dermal matrix. J Am Coll Surg 2017;224;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, prospektiv, longitudinel undersøgelse af recidiv, infektion på operationsstedet og livskvalitet efter kontamineret ventral brokreparation ved hjælp af biosyntetisk absorberbart net: COBRA-undersøgelsen. Ann Surg 2017;265;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Genopretning af incisionsbrok ved separation af fascisk komponent: Resultater i 128 tilfælde og udvikling af teknikken. Am J Surg 2010;200;200:2-8.
|
Figurer
, , ,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||