Neisseria meningitides-bakterierne forårsager invasive sygdomme i form af meningitis og sepsis. Sygdommen kan slå hurtigt og uventet til hos raske personer. Selv om den kan ramme alle aldersgrupper, er det meget små børn og personer mellem 16 og 23 år, der har den højeste forekomst. Bakterierne har forårsaget epidemier på det afrikanske kontinent. I USA er der en tendens til, at sygdommen forekommer sporadisk eller i små udbrud. Sygdommen er dødelig med en dødelighed på 10 til 15 %. Så mange som 20 % af de overlevende får ofte neurologiske skader, tab af lemmer eller hørenedsættelse. Der findes mindst 13 stammer af Neisseria meningitides, men A, B, C, W og Y-serogrupperne tegner sig for langt størstedelen af den invasive sygdom.1
Meningokokvacciner
De første meningokokvacciner, der blev udviklet, var polysaccharidvacciner.1 MPSV4 (Menomune®) indeholder fire oprensede bakteriepolysaccharider og dækker stammerne A, C, W og Y. Anvendelsen af vaccinen har været begrænset af dens korte virkningstid.1
De næste vacciner, der blev udviklet, var de quadrivalente meningokokkonjugatvacciner. Men ACYW (Menactra® og Menveo®) består af kapselpolysaccharid konjugeret til et protein og dækker meningokokstammerne A, C, W og Y. Men ACYW-vaccinerne anbefales til rutinemæssig brug hos unge i alderen 11 eller 12 år med en boosterdosis i en alder af 16 år2 .
Hib-MenCY-TT (MenHibrix®) giver beskyttelse mod Y- og C-serotyperne af Neisseria Meningities samt Haemophilus influenza. Det kan gives til børn med øget risiko for meningokoksygdom fra seks uger og op til 18 måneders alderen. Hvis vaccinen gives, tæller den som en HIB-dosis.
I 2014 og 2015 blev to vacciner, der giver beskyttelse mod B-serotypen af meningokokker, godkendt. MenB-FHbp (Trumenba®) og MenB-4C (Bexsero®) er sammensat af nye protein- eller lipoproteinantigener.3
Meningokokok B-vaccine: I juni 2015 gav den amerikanske Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP) en kategori B-anbefaling for begge Men B-vacciner, hvilket gør vaccinen egnet til individuel klinisk beslutningstagning:
En serogruppe B-meningokokvaccineserie (Men B) kan gives til unge og unge voksne i alderen 16 til 23 år for at give kortvarig beskyttelse mod de fleste stammer af serogruppe B-meningokokoksygdom. Den foretrukne alder for Men B-vaccination er 16 til 18 år.3,4
Dette er ikke en kategori A eller en “rutinemæssig” anbefaling, så mange sundhedsplejersker og patienter har spørgsmål om vaccinen. Nedenfor er en liste over ofte stillede spørgsmål, som kan være til hjælp ved beslutningstagningen:
Bør lavrisikopatienter i alderen 16 til 23 år rådes til at få en af de nye Men B-vacciner? Der er ikke noget klart svar på dette spørgsmål. Personer i alderen 16-23 år har en øget risiko for at blive smittet med meningokokinfektioner. Forekomsten af Men B-sygdom er dog lav og ser ud til at blive mindre og mindre. Der er begrænsede oplysninger om vaccinernes kliniske effektivitet og sikkerhed. Dette er en af grundene til, at ACIP gav denne anbefaling en B- og ikke en A-klassificering.3,4
Hvorfor gav ACIP en kategori B-anbefaling for Men B-vaccination af personer i alderen 16-23 år i stedet for en kategori A-anbefaling som de fleste vacciner? Kategori B-anbefalinger kræver personlig klinisk beslutningstagning mellem kliniker og patient.5 I en rapport til ACIP bemærkede Meningococcal Work Group, at “nøgledata om Men B-vacciner endnu ikke er tilgængelige. “4
Hvad med patienter, der er i større risiko for meningokok B-infektioner? ACIP anbefaler rutinemæssig indgivelse af Men B-vacciner blandt visse personer på 10 år eller derover, som har en øget risiko for serogruppe B-meningokoksygdom. Dette omfatter personer med komplementkomponentmangel, anatomisk eller funktionel aspleni, mikrobiologer, der rutinemæssigt udsættes for isolater af Neisseria meningitides, og personer med øget risiko på grund af et udbrud af serogruppe B-meningokoksygdom. Dette er en kategori A-anbefaling.6
Hvor almindeligt er meningokok B-infektioner? Alle serotyper af meningokoksygdomme er sjældne, og forekomsten synes at være faldende. Forekomsten af alle infektioner med meningokokker af serotype B i USA anslås at være ca. 200 tilfælde om året blandt personer i alle aldre. Forekomsten af Men B er størst hos børn på fem år eller yngre, med anslået 75-100 tilfælde om året. Men B-vaccinerne er imidlertid ikke godkendt i USA til denne aldersgruppe. I USA skønnes det gennemsnitlige antal tilfælde hos 11-24-årige at være 54-67 om året. Størstedelen af tilfældene (98 %) er sporadiske, men op til 2 % kan forekomme i udbrud.1 Siden 2009 har der været syv udbrud af serogruppe B-meningokoksygdom på universitetsområder. Tilfælde er også forekommet i omgivelser uden for universitetscampusser.4
Hvad er forskellen mellem de meningokokvacciner, vi har brugt, og de nye Men B-vacciner? Polysaccharidet i B-stammerne af meningokokker ligner et polysaccharid, der findes hos mennesker, hvilket gør Men B-vaccinerne mere udfordrende at udvikle.7 Udviklingen af disse vacciner krævede sekventering af bakteriens genom for at finde proteiner, der er unikke for Neisseria-bakteriens væg, og som kunne bruges som antigener til at stimulere immunitet hos mennesker. Ved hjælp af denne innovative proces blev der udviklet to Men B-vacciner, MenB-FHbP (Trumenba®) og MenB-4C (Bexsero®). Hver vaccine er sammensat af nye protein- eller lipoproteinantigener. Derfor er vaccinerne ikke indbyrdes udskiftelige.
Hvor effektive er Men B-vaccinerne til forebyggelse af meningokokker B-infektioner? Kliniske forsøg med hensyn til vaccineeffektivitet er ikke praktiske eller mulige, fordi sygdomsforekomsten er lav. I stedet blev vaccineeffektiviteten baseret på “komplementmedieret antistofdræning” påvist i serum fra personer, der modtog vaccinerne, et surrogatmål for beskyttelse.3,4,8,9 I separate undersøgelser blev vaccinerne givet til forskellige ungdomspopulationer i alderen fra 11 til 65 år. Fireogfirs procent af de personer, der fik tre doser MenB-FHpb, og 63 til 94 %, der fik to doser MenB4C, blev betragtet som immune på grundlag af immunogenicitetsundersøgelser mod fire stammer af meningokokker B, der forekommer i USA.3,4 Andre stammer vil blive testet i fremtiden.
Langtidsundersøgelser er endnu ikke blevet rapporteret om nogen af vaccinerne. For begge vacciner var der et beskedent fald i antistoffer med tiden (6 til 48 måneder). Den kliniske betydning af disse immunologiske data er uklar. Det er muligt, at vaccinerne fortsat kan beskytte mod infektion, selv hos personer med lave antistoftiter.
Vil immunisering af befolkninger mindske transporten af meningokok B-bakterier? Indtil videre har begrænsede undersøgelser ikke vist et fald i asymptomatisk transport i vaccinerede befolkninger. Der er planlagt flere undersøgelser.4
Hvilke risici og bivirkninger er der ved Men B-vaccinerne? Begge vacciner har en tendens til at forårsage mindre, selvbegrænsende reaktioner, såsom smerter på injektionsstedet, feber, hovedpine, træthed, myalgi og arthralgi. Forekomsten af disse reaktioner synes ikke at være højere end lignende reaktioner med andre vacciner.8,9
Der er en teoretisk risiko for, at Men B-vacciner kan forårsage autoimmune sygdomme. Begge vacciner indeholder faktor H-bindingsprotein, som i dyremodeller blev konstateret at være krydsreaktivt med human faktor H. Det vides ikke, om der dannes autoantistoffer hos mennesker, og den kliniske betydning af eventuelle antistoffer er ukendt.3 To ikke-dødelige anafylaksitilfælde er blevet forbundet med brugen af Men B-vaccinen. Et tilfælde for hver vaccine.4
FDA-godkendelse af Men B-vaccinerne blev givet via en fremskyndet proces, baseret på 3 000 til 4 000 forsøgspersoner. Siden FDA-godkendelsen blev givet, blev der indsamlet yderligere data om flere forsøgspersoner, da vaccinerne blev anvendt under udbrud på universitetscampusser.
For MenB-FHbp-vaccinen blev der rapporteret om 13 tilfælde af autoimmune tilstande hos de 4.576 personer, der modtog MenB-FHbp-vaccinen, og ingen hos de 1.028 kontroller.8 Ved nærmere undersøgelse blev de rapporterede tilstande anset for at stamme fra før vaccinen, have andre forklaringer på årsagssammenhængen eller ikke have en højere forekomst end forventet i befolkningen. Yderligere oplysninger blev forelagt ACIP i juni 2015, herunder syv anerkendelsesværdige, alvorlige bivirkninger (pyrexi, opkastning, svimmelhed, kuldegysninger, hovedpine, anafylaksi og neutropeni hos 4 ud af 9.808 personer, der modtog mindst én dosis af denne vaccine). Alle bivirkninger forsvandt uden langtidsvirkninger.3,4
Hvad er prisen på Men B-vaccinerne? MenB-FHbp er en serie på tre doser med en pris for den private sektor fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) på 115,75 $ pr. gør eller 347 $ for serien. MenB-4C er en serie på to doser med en CDC-pris på 160,75 $ pr. dosis eller 322 $ for serien.10 Hvis man antager en fødselskohorte på fire millioner, vil omkostningerne ved at vaccinere alle 16-23-årige være mere end en milliard dollars. ACIP anslår omkostningerne pr. kvalitetsjusteret leveår til at være over fire millioner dollars.3,4
Er vaccinerne dækket af forsikringen? I henhold til bestemmelserne i Affordable Care Act bør vaccinen være dækket af kommercielle forsikringer. Vaccines for Children-programmet dækker kvalificerede børn under 18 år.
Hvornår vil der komme flere oplysninger om Men B-vaccinerne? I Det Forenede Kongerige er Men B-vaccinerne godkendt til børn fra otte uger til to år. Som i USA har denne aldersgruppe en højere sygdomsincidens end gruppen af unge/unge voksne.11 Som følge af erfaringerne med vaccinerne i USA og andre lande vil der komme flere oplysninger i løbet af de næste par år. Indtil da er læger og patienter nødt til at forstå de potentielle risici samt fordelene ved disse nye vacciner.
Hvor kan jeg få flere oplysninger? Der findes flere oplysninger på CDC/ACIP’s websted.