Medicinfejl: hvad de er, hvordan de sker, og hvordan man undgår dem

Frekvens og resultater af medicineringsfejl

De præcise frekvenser af medicineringsfejl er ikke kendt. Metoden til påvisning kan påvirke den anslåede hyppighed.10 Sandsynligvis går de fleste fejl ubemærket hen (fejlisbjerget11 ); af de fejl, der opdages, resulterer et mindretal faktisk i bivirkninger, eller i det mindste alvorlige bivirkninger. I en britisk hospitalsundersøgelse af 36 200 medicineringsordrer blev der f.eks. konstateret en ordinationsfejl i 1,5 % af tilfældene, og de fleste (54 %) var forbundet med valget af dosis; fejlene var potentielt alvorlige i 0,4 %.12 I en undersøgelse af 40 000 medicineringsfejl i 173 hospitalsforeninger i England og Wales i de 12 måneder frem til juli 2006, indsamlet af National Patient Safety Agency, forårsagede ∼15 % let skade og 5 % moderat eller alvorlig skade.13 I en amerikansk undersøgelse var der fejl i 1,7 % af de recepter, der blev udleveret fra lokale apoteker.14 Da der hvert år udleveres ∼3 milliarder recepter i USA, ville ∼50 millioner recepter indeholde fejl. Af disse blev kun ∼0,1 % anset for at være klinisk vigtige, hvilket giver en årlig forekomst af sådanne fejl på ca. 50 000. Forkerte etiketoplysninger og instruktioner var de mest almindelige fejltyper.

Det er imidlertid vigtigt at opdage medicineringsfejl, uanset om de er vigtige eller ej, da dette kan afsløre en fejl i behandlingsprocessen, som ved en anden lejlighed kan føre til skade. Der er også tegn på, at dødsraten som følge af medicineringsfejl er stigende. Fra 1983 til 1993 steg antallet af dødsfald som følge af medicineringsfejl og bivirkninger ved lægemidler, der anvendes på amerikanske hospitaler, fra 2876 til 739115 , og fra 1990 til 2000 steg det årlige antal dødsfald som følge af medicineringsfejl i Det Forenede Kongerige fra ca. 20 til lige under 200.16 Disse stigninger er ikke overraskende – i de seneste år har hospitalerne oplevet en øget gennemstrømning af patienter, der er opstået nye lægemidler, som er stadig vanskeligere at anvende sikkert og effektivt, den medicinske behandling er blevet mere kompleks og specialiseret, og befolkningen er blevet ældre, hvilket er faktorer, der har tendens til at øge risikoen for medicineringsfejl.17

Når fejl opdages, kan de forårsage stor utilfredshed. Ifølge en rapport fra 2000, der citerer britiske medicinske forsvarsorganisationer,1 skyldtes 25 % af alle retssager i almen medicinsk praksis medicineringsfejl og involverede følgende fejl:

• forskrifts- og udleveringsfejl (herunder et forkert, kontraindiceret eller uautoriseret lægemiddel, en forkert dosering eller forkert administration);

• gennemgående ordination uden ordentlig kontrol;

• forsømmelse af at overvåge forløbet; og

• forsømmelse af at advare om bivirkninger (hvilket dog ikke nødvendigvis kan betragtes som en medicineringsfejl).

Typer af medicineringsfejl og forebyggelse

Den bedste måde at forstå, hvordan medicineringsfejl opstår, og hvordan man undgår dem, er at overveje deres klassifikation, som kan være kontekstuel, modal eller psykologisk. Kontekstuel klassifikation omhandler den specifikke tid, det specifikke sted, de lægemidler og de personer, der er involveret. Modal klassifikation undersøger de måder, hvorpå fejl opstår (f.eks. ved udeladelse, gentagelse eller substitution). Psykologisk klassifikation er at foretrække, da den forklarer begivenhederne i stedet for blot at beskrive dem. Dens ulempe er, at den koncentrerer sig om menneskelige fejlkilder i stedet for systemfejl. Den følgende psykologiske klassifikation er baseret på Reasons arbejde om fejl generelt.18

Der findes fire brede typer medicineringsfejl (mærket 1-4 i figur 2).8

• Vidensbaserede fejl (på grund af manglende viden)- f.eks. at give penicillin uden at have fastslået, om patienten er allergisk. I en australsk undersøgelse bidrog kommunikationsproblemer med det ledende personale og vanskeligheder med at få adgang til relevante oplysninger om lægemiddeldosering til vidensbaserede ordinationsfejl.19 Disse typer fejl burde kunne undgås ved at være velinformeret om det lægemiddel, der ordineres, og den patient, som det gives til. Computerbaserede ordinationssystemer, stregkodede medicinsystemer og krydskontrol udført af andre (f.eks. farmaceuter og sygeplejersker) kan være med til at opfange sådanne fejl.20 Uddannelse er vigtig.21

  Figur 2.

  En klassificering af typer af medicineringsfejl baseret på psykologiske principper. For eksempler på receptionsfejl i hver kategori henvises til teksten og tabel 1 (Gengivet fra reference 8, med tilladelse fra Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); alle rettigheder forbeholdes).

  Figur 2.

  En klassificering af typer af medicineringsfejl baseret på psykologiske principper. For eksempler på ordinationsfejl i hver kategori henvises til teksten og tabel 1 (Gengivet fra reference 8 med tilladelse fra Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); alle rettigheder forbeholdes).

• Regelbaserede fejl (anvendelse af en dårlig regel eller forkert anvendelse af en god regel)- f.eks. indsprøjtning af diclofenac i siden af låret i stedet for i skridtet. Korrekte regler og uddannelse hjælper med at undgå disse typer fejl, og det samme gør edb-baserede ordinationssystemer.

• Aktionsbaserede fejl (såkaldte glidninger)- f.eks. at tage en flaske med diazepam fra apotekets hylde, når man havde til hensigt at tage en flaske med diltiazem. I den ovennævnte australske undersøgelse fra Australien skyldtes de fleste fejl glidninger i opmærksomheden, der opstod under rutinemæssig ordination, dispensering eller lægemiddeladministration. Disse kan minimeres ved at skabe forhold, hvor de er usandsynlige (f.eks. ved at undgå distraktioner, ved at krydstjekke, ved at etikettere lægemidler tydeligt og ved at anvende identifikatorer som f.eks. stregkoder);22 såkaldt “Tall Man”-skrift (blanding af store og små bogstaver i det samme ord) er blevet foreslået som en måde at undgå fejllæsning af etiketter23 , men denne metode er ikke blevet afprøvet under reelle forhold. En delmængde af handlingsbaserede fejl er den tekniske fejl – f.eks. at putte den forkerte mængde kaliumklorid i en infusionsflaske. Denne type fejl kan forebygges ved brug af tjeklister, fejlsikre systemer og computerbaserede påmindelser.

• Hukommelsesbaserede fejl (kaldet lapses)- f.eks. at give penicillin, mens man ved, at patienten er allergisk, men glemmer det. Disse er svære at undgå; de kan opfanges af edb-baserede ordinationssystemer og ved krydskontrol.

For nogle eksempler på receptionsfejl se tabel 1. Eksempler på andre typer medicineringsfejl under de samme overskrifter findes i reference 8.

Tabel 1

Eksempler på ordinationsfejl og receptionsfejl

Type af fejl .	Eksempel .	Resultat .
.
Viden baseret på	Ukendskab til interaktionen mellem warfarin og erythromycin	Warfarin-toksicitet
Regel baseret	Foreskrive oral behandling til en patient med dysfagi	Lungeaspiration eller manglende behandling
Handlingsbaseret	Være distraheret, skrive diazepam for diltiazem	Sedation
Teknisk	Skrivning ulæseligt, således at der udleveres “Panadol” (paracetamol) i stedet for “Priadel” (lithium)a	Tab af virkning
Hukommelsesbaseret	Glemmer at angive en maksimal daglig dosis for et “efter behov” lægemiddel	Forgiftning eller unødvendig behandling

Fejltype .	Eksempel .	Resultat .
.
Viden baseret på	Ukendskab til interaktionen mellem warfarin og erythromycin	Warfarin-toksicitet
Regel baseret	Foreskrive oral behandling til en patient med dysfagi	Lungesugning eller manglende behandling
Handlingsbaseret	Være distraheret, skrive diazepam for diltiazem	Sedation
Teknisk	Skrivning ulæseligt, således at der udleveres “Panadol” (paracetamol) i stedet for “Priadel” (lithium)a	Mangel på virkning
Hukommelsesbaseret	Glemmer at angive en maksimal daglig dosis for et “efter behov”-lægemiddel	Forgiftning eller unødvendig behandling

aDette understreger vigtigheden af at ordinere efter generisk navn, når det er muligt, da der begås flere fejl ved at forveksle varemærkenavne end generiske navne; I dette tilfælde var det imidlertid nødvendigt at ordinere “Priadel” – litium med modificeret frigivelse skal ordineres efter varemærke på grund af forskelle i biotilgængelighed fra mærke til mærke.

Tabel 1

Eksempler på ordinationsfejl og fejl i ordinationen

Fejletype .	Eksempel .	Outcome .
.
Viden baseret på	Ukendskab til interaktionen mellem warfarin og erythromycin	Warfarin-toksicitet
Regel baseret	Foreskrive oral behandling til en patient med dysfagi	Lungesugning eller manglende behandling
Handlingsbaseret	Være distraheret, skrive diazepam for diltiazem	Sedation
Teknisk	Skrivning ulæseligt, således at der udleveres “Panadol” (paracetamol) i stedet for “Priadel” (lithium)a	Tab af virkning
Hukommelsesbaseret	Glemmer at angive en maksimal daglig dosis for et “efter behov” lægemiddel	Forgiftning eller unødvendig behandling

Type fejl .	Eksempel .	Outcome .
.
Viden baseret på	Ukendskab til interaktionen mellem warfarin og erythromycin	Warfarin-toksicitet
Regel baseret	Foreskrive oral behandling til en patient med dysfagi	Lungesugning eller manglende behandling
Handlingsbaseret	Være distraheret, skrive diazepam for diltiazem	Sedation
Teknisk	Skrivning ulæseligt, således at der udleveres “Panadol” (paracetamol) i stedet for “Priadel” (lithium)a	Mangel på virkning
Hukommelsesbaseret	Glemmer at angive en maksimal daglig dosis for et “efter behov”-lægemiddel	Forgiftning eller unødvendig behandling

aDette understreger vigtigheden af at ordinere efter generisk navn, når det er muligt, da der begås flere fejl ved at forveksle varemærkenavne end generiske navne; I dette tilfælde var det imidlertid nødvendigt at ordinere “Priadel” – litium med modificeret frigivelse skal ordineres efter varemærke på grund af forskelle i biotilgængelighed fra mærke til mærke.

Latente faktorer

Fejltagelser (videns- og regelbaserede fejl), glidninger (handlingsbaserede fejl) og forfald (hukommelsesbaserede fejl) er blevet kaldt “aktive fejl”.18 Der er imidlertid flere egenskaber ved systemer (såkaldte “latente faktorer”), som gør ordinerende læger modtagelige over for fejl. F.eks. bidrog overarbejde med utilstrækkelige ressourcer, dårlig støtte og lav jobsikkerhed til en øget risiko for medicineringsfejl hos sygeplejersker.24 Blandt læger spiller depression og udmattelse en vigtig rolle.25,26 Der er større risiko for fejl, når opgaver udføres efter arbejdstid af travlt og distraheret personale, ofte i forbindelse med ukendte patienter.19 Der er en særlig risiko for fejl, når læger først ankommer til hospitalet, på grund af mangler i deres viden,16 og formentlig også fordi de ikke er bekendt med de lokale receptskemaer og andre systemer. Bedre uddannelse og bedre arbejdsforhold, herunder bedre introduktionsprocesser, skulle mindske risikoen for fejl, der skyldes disse faktorer; et nationalt receptskema ville hjælpe.

Detektering og indberetning af fejl

En af vanskelighederne ved at opdage fejl er, at de, der begår dem, frygter disciplinære procedurer og ikke ønsker at indberette dem.27 Etablering af et miljø uden skyld og uden straf kan forhindre dette.28 Rapportering af fejl, herunder næsten fejl, bør tilskyndes, idet fejlrapporter anvendes til at identificere områder med den mest sandsynlige forekomst og forenkling og standardisering af trinene i behandlingsprocessen. Nogle systemer til frivillig indberetning af medicinske fejl er imidlertid af begrænset nytteværdi, fordi indberetningerne ofte mangler detaljer, og der forekommer ufuldstændig indberetning og underrapportering.29 Et system til indberetning af medicineringsfejl bør være let tilgængeligt og indeholde klare oplysninger om, hvordan man indberetter en medicineringsfejl, og indberetningen bør følges op af feedback; opdagelsen kan forbedres ved at anvende en kombination af metoder.30

Fejl ved ordination og ordinationsfejl

Fejl ved ordination kan opdeles i irrationel ordination, uhensigtsmæssig ordination, ineffektiv ordination, under- og overordination samt fejl i forbindelse med udfærdigelse af recepten. Det er indlysende, at begrebet “fejl” er utilstrækkeligt til at beskrive alle disse. At undlade at ordinere et antikoagulans til en patient, hvor det er indiceret (underforskrivning) eller at ordinere et antikoagulans, når det ikke er indiceret (overforskrivning), er andre typer fejl end de fejl, der begås ved udskrivningen af en recept. Jeg foretrækker derfor at bruge udtrykkene “ordinationsfejl” og “receptionsfejl”.9 Udtrykket “ordinationsfejl” er tvetydigt og omfatter begge typer.

Forskriftsfejl

Irrationel og uhensigtsmæssig ordination

“Rationel” er i Oxford English Dictionary defineret som “baseret på, afledt af, fornuft eller ræsonnement” og “hensigtsmæssig” som “specielt tilpasset eller egnet, passende”.5 Man ville forvente, at rationel ordination er hensigtsmæssig, men det er ikke altid tilfældet. En rationel tilgang kan resultere i en uhensigtsmæssig ordination, hvis den er baseret på manglende eller ukorrekte oplysninger. Hvis man f.eks. ikke ved, at en anden ordinerende læge allerede har ordineret paracetamol uden held mod hovedpine, kan en recept på paracetamol være rationel, men uhensigtsmæssig. Tag et eksempel fra min egen praksis.31

– En kvinde med Liddle’s syndrom præsenterede sig med alvorlig symptomatisk hypokaliæmi. Hendes læge ræsonnerede som følger:

• – hun har kaliumdepletering;

• – spironolacton er et kaliumsparende lægemiddel;

• – spironolacton vil få hende til at tilbageholde kalium;

• – hendes serumkaliumkoncentration vil normalisere sig.

– Hun tog en fuld dosis spironolacton i flere dage på baggrund af dette logiske ræsonnement, men havde stadig alvorlig hypokaliæmi. Hendes læge burde have ræsonneret på følgende måde:

• -hun har kaliumdepletering på grund af Liddles syndrom, en kanalopati, der påvirker epitheliale natriumkanaler;

• -der er et udvalg af kaliumbesparende lægemidler;

• -spironolacton virker via aldosteronreceptorer, amilorid og triamteren via natriumkanaler;

• -i Liddles syndrom er der behov for en virkning via natriumkanaler.

– Da hun fik amilorid i stedet for spironolacton steg hendes serumkaliumkoncentration hurtigt til at ligge inden for referenceområdet.

Dette understreger vigtigheden af at forstå forholdet mellem problemets patofysiologi og lægemidlets virkningsmekanisme (se nedenfor).

Ineffektiv ordination

Ineffektiv ordination er ordination af et lægemiddel, som ikke er effektivt for indikationen generelt eller for den specifikke patient; det adskiller sig fra underordination (se nedenfor). I en undersøgelse af 212 patienter blev 6 % af 1621 lægemidler vurderet som ineffektive.32 Af 196 amerikanske ambulante patienter på 65 år og derover, som tog fem eller flere lægemidler, tog 112 (57 %) et lægemiddel, der var ineffektivt, ikke indiceret eller dobbeltmedicinering.33 Og i en skotsk undersøgelse ordinerede 49 % af de almene klinikker homøopatiske midler, hvoraf 5 % af klinikkerne stod for 50 % af de ordinerede midler.34

Man ville forvente, at ineffektiv ordination ville blive minimeret ved brug af retningslinjer, men der er modstridende beviser; retningslinjer for ordination kan være ineffektive, medmindre de ledsages af uddannelse eller økonomiske incitamenter.35

Underordination

Underordination er manglende ordination af et lægemiddel, der er indiceret og hensigtsmæssigt, eller brug af en for lav dosis af et hensigtsmæssigt lægemiddel. Det reelle omfang af underforskrivning kendes ikke, men der er tegn på betydelig underforskrivning af nogle effektive behandlinger, f.eks. angiotensinkonverterende enzymhæmmere til patienter med hjertesvigt36 og statiner til hyperlipidæmi.37

Kilderne til underforskrivning omfatter frygt for bivirkninger eller interaktioner, manglende anerkendelse af behandlingens hensigtsmæssighed og tvivl eller uvidenhed om sandsynlig effekt. Omkostningerne kan spille en rolle.38 Der er en tendens til at undgå behandling hos ældre mennesker,39,40 og dette kan føre til uønskede virkninger,28 herunder det såkaldte risiko/behandlings-mismatch, hvor de personer, der er i størst risiko, behandles mindre aggressivt, en effekt, der delvis kan være forbundet med alder.41 Andre faktorer kan imidlertid bidrage til denne type mismatch, såsom distraktion på grund af komorbiditet, fejlberegning af den reelle balance mellem fordele og skader og en modvilje mod at påbegynde eller forværre polyfarmaci.42

I en undersøgelse af forholdet mellem underforskrivning og polyfarmaci hos 150 ældre patienter steg sandsynligheden for underforskrivning betydeligt med det ordinerede antal lægemidler.43 Dette resulterede i manglende brug af β-adrenoceptorantagonister efter myokardieinfarkt, ACE-hæmmere ved hjertesvigt, antikoagulantia ved atrieflimren og bisfosfonater ved osteoporose.

Overprescribing

Overprescribing er ordination af et lægemiddel i for høj dosis (for meget, for ofte eller for længe). I nogle tilfælde er behandling slet ikke nødvendig. Blandt hospitalspatienter, der fik en protonpumpehæmmer, var behandlingen f.eks. kun indiceret hos halvdelen.44 Polyfarmaci, defineret som brug af fem eller flere lægemidler, forekommer hos >10 % af personer over 65 år i Det Forenede Kongerige.45 Og selv om ikke al polyfarmaci er uhensigtsmæssig,46 fører en del utvivlsomt til bivirkninger og interaktioner mellem lægemidler.

Overforbrug af antibiotika er velkendt og meget diskuteret. En systematisk gennemgang af 55 forsøg viste, at ingen enkelt strategi eller kombination af strategier var bedre end nogen anden, og ingen var meget effektiv, selv om forfatterne fremhævede aktiv uddannelse af klinikere som en strategi, der bør forfølges47 .

I en spansk undersøgelse var der større sandsynlighed for, at de, der overordinerede, arbejdede i landpraksis, var længere væk fra specialiserede centre, tog sig af børn, manglede en postgraduate uddannelse og havde deltids- eller korttidsarbejde.48 I nogle lande kan lægernes indkomst have en effekt.49

Overordningsfejl

Alle de faktorer, der fører til medicineringsfejl generelt, bidrager til overordineringsfejl. De omfatter manglende viden, brug af forkert lægemiddelnavn, doseringsform eller forkortelse og forkerte doseringsberegninger.50 I en amerikansk undersøgelse af ca. 900 medicineringsfejl hos børn var ∼30 % receptionsfejl, 25 % var dispenseringsfejl og 40 % var administrationsfejl.51 I en undersøgelse var den mest almindelige form for receptionsfejl at skrive den forkerte dosis.12 På seks hospitaler i Oxford var de mest almindelige fejl på receptskemaer at skrive patientens navn forkert og at skrive den forkerte dosis, hvilket tilsammen udgjorde ∼50 % af alle fejl.16 I en hospitalsundersøgelse af 192 receptskemaer var kun 7 % korrekt udfyldt; 79 % havde fejl, der udgjorde mindre potentielle sundhedsrisici, og 14 % havde fejl, der kunne have ført til alvorlig skade.52

Tabel 1 indeholder nogle eksempler på ordinationsfejl og receptionsfejl under overskrifterne for de fire fejltyper. Afhjælpningsmulighederne er som skitseret ovenfor.

Pindsvinsprincippet og afbalanceret ordination

Den største hindring for rationel, hensigtsmæssig og effektiv ordination er manglende anvendelse af det, jeg kalder pindsvinsprincippet. Den græske digter Archilochos (7. århundrede f.Kr.) skrev, at “ræven ved mange ting, pindsvinet én stor ting”. Hvad han mente, er ikke klart, da teksten er fragmentarisk, men Isaiah Berlin foreslog, at det kunne fortolkes som en skelnen mellem “dem, der relaterer alt til en enkelt central vision … og dem, der forfølger mange mål”.53 Som ordinerende læge er jeg et pindsvin, og den ene store idé, som jeg tilslutter mig, er behovet for at forene lægemidlets virkningsmekanisme med sygdommens patofysiologi. Anvendelse af amilorid til behandling af hypokaliæmi i forbindelse med Liddles syndrom (som beskrevet ovenfor) er et perfekt eksempel på dette princip. Hvis man desuden er opmærksom på balancen mellem gavn og skade, opnår man en “afbalanceret ordination”, defineret som brugen af et lægemiddel, der passer til patientens tilstand og, inden for de grænser, der er skabt af den usikkerhed, der er forbundet med terapeutiske beslutninger, i et doseringsregime, der optimerer balancen mellem gavn og skade.54 Bemærk, at denne definition omfatter de to komponenter i pindsvinsprincippet: sygdommen og medicinen.

Opnå afbalanceret ordination

Der bør stilles ni spørgsmål, før der udskrives en recept (tilpasset fra Medication Appropriateness Index55,56):

Indikation: Er der en indikation for lægemidlet?

Effektivitet: Er medicinen effektiv i forhold til tilstanden?

Sygdomme: Er der vigtige co-morbiditeter, der kan påvirke responsen på lægemidlet?

Andre lignende lægemidler: Tager patienten allerede et andet lægemiddel med samme virkning?

Interaktioner: Er der klinisk vigtige lægemiddel-interaktioner med andre lægemidler, som patienten tager?

Dosering: Hvad er det korrekte doseringsregime (dosis, hyppighed, vej, formulering)?

Ordner: Hvad er de korrekte anvisninger for at give lægemidlet, og er de praktiske?

Periode: Hvad er den passende varighed af behandlingen?

Økonomi: Er lægemidlet omkostningseffektivt?

Den mnemoteknik for denne liste er “i.e. do I dope?”. Hvert punkt vedrører en vigtig proces i ordinationen, og i mangel af dokumentation for, at det at følge dette skema forbedrer ordinationen, giver det mening at bruge det.

Slutning: En recept på bedre ordination

Vi begår alle sammen fejl fra tid til anden. Der er mange kilder til medicineringsfejl og forskellige måder at undgå dem på. Vi skal dog starte med at være opmærksomme på, at fejl er mulige, og tage skridt til at minimere risikoen. De væsentlige komponenter i dette er overvågning for og identifikation af fejl, rapportering af dem i et miljø uden skyld, analyse af deres grundlæggende årsager57 , ændring af procedurer i overensstemmelse med de indhøstede erfaringer og yderligere overvågning.

Hvordan kan vi forbedre ordinationen og reducere medicineringsfejl? Fem recepter kan hjælpe35,58:

• ℞ Uddannelse, der skal tages så ofte som muligt (en gentagelse af recepter – læring bør være livslang).

• ℞ Særlige studiemoduler for kandidater og bachelorstuderende, der skal tages efter behov.

• ℞ Korrekt bedømmelse: i den afsluttende bacheloreksamen, der skal tages en eller to gange; i den postgraduate bedømmelse, der skal tages lejlighedsvis; dette kunne være knyttet til en ordinationstilladelse.

• ℞ En national receptformular for hospitaler, der skal anvendes ensartet og bruges som et uddannelsesredskab.

• ℞ Retningslinjer og edb-baserede ordinationssystemer, der skal tages, hvis det er indiceret (deres rolle og korrekte gennemførelse er endnu ikke klarlagt).

Interessekonflikter: Ingen erklæret.

1

Department of Health

An Organisation with a Memory

,

Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Officer

,

2000

London

The Stationery Office

2

Woods

K

.

The Prevention of Intrathecal Medication Errors

,

A Report to the Chief Medical Officer

,

200

London

The Stationery Office

3

Dyer

C

.

Læge dømt for manddrab på leukæmipatient

,

Br Med J

,

2003

, vol.

327

pg.

697

4

Aronson

JK

,

Ferner

RE

.

Klargøring af terminologi inden for lægemiddelsikkerhed

,

Drug Saf

,

2005

, vol.

28

(pg.

851

–

70

)

5

Oxford English Dictionary

Accessed 10 April 2009

6

Kohn

L

,

Corrigan

J

,

Donaldson

M

.

To Err is Human: Building a Safer Health System

,

1999

Washington DC

Institute of Medicine

7

Yu

KH

,

Nation

RL

,

Dooley

MJ

.

Multiplicity of medication safety terms, definitions and functional meanings: when is enough enough?

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, vol.

14

(pg.

358

–

63

)

8

Ferner

RE

,

Aronson

JK

.

Klargøring af terminologi i forbindelse med medicineringsfejl: definitioner og klassifikation

,

Drug Saf

,

2006

, vol.

29

(s.

1011

–

22

)

9

Aronson

JK

.

Medicineringsfejl: Definitioner og klassifikation

,

Br J Clin Pharmacol

,

2009

, vol.

67

in press

10

Kozer

E

,

Scolnik

D

,

Jarvis

AD

,

Koren

G

.

The effect of detection approaches on the reported incidence of tenfold errors

,

Drug Saf

,

2006

, vol.

29

(pg.

169

–

74

)

11

Chief Pharmaceutical Officer

,

Building a Safer NHS for Patients: Improving Medication Safety

,

2004

London

The Stationery Office

12

Dean

B

,

Schachter

M

,

Vincent

C

,

Barber

N

.

Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance

,

Qual Saf Health Care

,

2002

, vol.

11

(pg.

340

–

4

)

13

BBC News

NHS drug error ‘crackdown’ urged

Accessed 21. august 2008

14

Flynn

EA

,

Barker

KN

,

Carnahan

BJ

.

National observationsundersøgelse af receptudleveringsnøjagtighed og -sikkerhed i 50 apoteker

,

J Am Pharm Assoc

,

2003

, vol.

43

(pg.

191

–

200

)

15

Phillips

DP

,

Christenfeld

N

,

Glynn

LM

.

Stigning i amerikanske dødsfald som følge af medicineringsfejl mellem 1983 og 1993

,

Lancet

,

1998

, vol.

351

(pg.

643

–

4

)

16

Audit Commission

,

A Spoonful of Sugar-Medicines Management in NHS Hospitals

,

2001

London

Audit Commission

17

Maxwell

S

,

Walley

T

,

Ferner

RE

.

Brug af lægemidler på en sikker måde. Undergraduates must be proficient in basic prescribing

,

Br Med J

,

2002

, vol.

324

(pg.

930

–

1

)

18

Reason

JT

.

Human Error

,

1990

Cambridge

Cambridge University Press

19

Nichols

P

,

Copeland

TS

,

Craib

IA

,

Hopkins

P

,

Bruce

DG

.

Learning from error: identifying contributory causes of medication errors in an Australian hospital

,

Med J Aust

,

2008

, vol.

188

(pg.

276

–

9

)

20

Agrawal

A

,

Wu

W

,

Khachewatsky

I

.

Evaluering af et elektronisk medicinafstemningssystem i stationære omgivelser på et akuthospital

,

Stud Health Technol Inform

,

2007

, vol.

129

(pg.

1027

–

31

)

21

Frush

K

,

Hohenhaus

S

,

Luo

X

,

Gerardi

M

,

Wiebe

RA

.

Evaluering af et webbaseret uddannelsesprogram til reduktion af medicindoseringsfejl: et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg

,

Pediatr Emerg Care

,

2006

, vol.

22

(pg.

62

–

70

)

22

Aronson

JK

.

Lægemiddelfejl som følge af forveksling af lægemiddelnavne

,

Expert Opin Drug Saf

,

2004

, vol.

3

(pg.

167

–

72

)

23

Filik

R

,

Purdy

K

,

Gale

A

,

Gerrett

D

.

Mærkning af lægemidler og patientsikkerhed: evaluering af metoder til at reducere forvirring af lægemiddelnavne

,

Hum Factors

,

2006

, vol.

48

(pg.

39

–

47

)

24

Wilkins

K

,

Shields

M

.

Correlates of medication error in hospitals

,

Health Rep

,

2008

, vol.

19

(pg.

7

–

18

)

25

Fahrenkopf

AM

,

Sectish

TC

,

Barger

LK

,

Sharek

PJ

,

Lewin

D

,

Chiang

VW

, m.fl.

Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study

,

Br Med J

,

2008

, vol.

336

(pg.

488

–

91

)

26

Shanafelt

TD

,

Bradley

KA

,

Wipf

JE

,

Back

AL

.

Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program

,

Ann Intern Med

,

2002

, vol.

136

(pg.

358

–

67

)

27

Handler

SM

,

Nace

DA

,

Studenski

SA

,

Fridsma

DB

.

Medication error reporting in long term care

,

Am J Geriatr Pharmacother

,

2004

, vol.

2

(pg.

190

–

6

)

28

Lehmann

DF

,

Side

N

,

Kirschman

K

,

Sedore

A

,

Guharoy

R

,

Medicis

J

, m.fl.

Every error a treasure: improving medication use with a nonpunitive reporting system

,

Jt Comm J Qual Patient Saf

,

2007

, vol.

33

(pg.

401

–

7

)

29

Zhan

C

,

Smith

SR

,

Keyes

MA

,

Hicks

RW

,

Cousins

DD

,

Clancy

CM

.

Hvor nyttige er frivillige rapporter om medicineringsfejl? The case of warfarin-related medication errors

,

Jt Comm J Qual Patient Saf

,

2008

, vol.

34

(pg.

36

–

45

)

30

Handler

SM

,

Perera

S

,

Olshansky

EF

,

Studenski

SA

,

Nace

DA

,

Fridsma

DB

, m.fl.

Identificering af modificerbare barrierer for rapportering af medicineringsfejl i plejehjemssituationen

,

J Am Med Dir Assoc

,

2007

, vol.

8

(pg.

568

–

74

)

31

Aronson

JK

.

Rationel ordination, hensigtsmæssig ordination

,

Br J Clin Pharmacol

,

2004

, vol.

57

(pg.

229

–

30

)

32

Bregnhøj

L

,

Thirstrup

S

,

Kristensen

MB

,

Bjerrum

L

,

Sonne

J

.

Prevalence of inappropriate prescribing in primary care

,

Pharm World Sci

,

2007

, vol.

29

(pg.

109

–

15

)

33

Steinman

MA

,

Landefeld

CS

,

Rosenthal

GE

,

Berthenthal

D

,

Sen

S

,

Kaboli

PJ

.

Polyfarmaci og ordinationskvalitet hos ældre mennesker

,

J Am Geriatr Soc

,

2006

, vol.

54

(pg.

1516

–

23

)

34

Ross

S

,

Simpson

CR

,

McLay

JS

.

Homoeopathic and herbal prescribing in general practice in Scotland

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

62

(pg.

647

–

52

)

35

Aronson

JK

.

En recept til bedre ordination

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

61

(pg.

487

–

91

)

36

Mangoni

AA

,

Jackson

SHD

.

Indvirkningerne af et voksende evidensgrundlag for lægemiddelanvendelse hos ældre patienter. Part 2: ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

61

(pg.

502

–

12

)

37

Aronson

JK

.

Prescribing statins

,

Br J Clin Pharmacol

,

2005

, vol.

60

(pg.

457

–

8

)

38

Spinewine

A

,

Schmader

KE

,

Barber

N

,

Hughes

C

,

Lapane

KL

,

Swine

C

, et al.

Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised?

,

Lancet

,

2007

, vol.

370

(pg.

173

–

84

)

39

Rathore

SS

,

Mehta

RH

,

Wang

Y

,

Radford

MJ

,

Krumholz

HM

.

Effects of age on the quality of care provided to older patients with acute myocardial infarction

,

Am J Med

,

2003

, vol.

114

(pg.

307

–

15

)

40

Krumholz

HM

,

Murillo

JE

,

Chen

J

,

Vaccarino

V

,

Radford

MJ

,

Ellerbeck

EF

, et al.

Thrombolytisk terapi til egnede ældre patienter med akut myokardieinfarkt

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(pg.

1683

–

8

)

41

Ko

DT

,

Mamdani

M

,

Alter

DA

.

Lipidsænkende behandling med statiner hos ældre højrisikopatienter: the treatment-risk paradox

,

JAMA

,

2004

, vol.

291

(pg.

1864

–

70

)

42

Lee

DS

,

Tu

JV

,

Juurlink

DN

,

Alter

DA

,

Ko

DT

,

Austin

PC

, et al.

Risk-treatment mismatch in the pharmacotherapy of heart failure

,

JAMA

,

2005

, vol.

294

(pg.

1240

–

7

)

43

Kuijpers

MA

,

van Marum

RJ

,

Egberts

AC

,

Jansen

PA

.

OLDY (OLd people Drugs & dYsregulations) Study Group. Relationship between polypharmacy and underprescribing

,

Br J Clin Pharmacol

,

2008

, vol.

65

(pg.

130

–

3

)

44

Forgacs

I

,

Loganayagam

A

.

Overprescribing proton pump inhibitors

,

Br Med J

,

2008

, vol.

336

(pg.

2

–

3

)

45

Gorard

DA

.

Escalating polypharmacy

,

QJM

,

2006

, vol.

99

(pg.

797

–

800

)

46

Aronson

JK

.

Polyfarmaci, hensigtsmæssig og uhensigtsmæssig

,

Br J Gen Pract

,

2006

, vol.

56

(pg.

484

–

5

)

47

Ranji

SR

,

Steinman

MA

,

Shojania

KG

,

Gonzales

R

.

Interventions to reduce unnecessary antibiotic prescribing: a systematic review and quantitative analysis

,

Med Care

,

2008

, vol.

46

(pg.

847

–

62

)

48

Espigares Arroyo

M

,

Montes Salas

G

,

Altimiras Roset

J

,

Iglesias Sánchez

JM

,

Brioso Jerez

F

.

Factores predictivos de la prescripción farmacéutica: perfil del médico hiperprescriptor

,

Gac Sanit

,

1994

, vol.

8

(pg.

25

–

9

)

49

Smith

MA

,

Cox

ED

,

Bartell

JM

.

Overprescribing of lipid lowering agents

,

Qual Saf Health Care

,

2006

, vol.

15

(pg.

251

–

7

)

50

Lesar

TS

,

Briceland

L

,

Stein

DS

.

Faktorer relateret til fejl ved medicinordination

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(pg.

312

–

7

)

51

Miller

MR

,

Clark

JS

,

Lehmann

CU

.

Computerbaseret rapportering af medicineringsfejl: indsigter og implikationer

,

Qual Saf Health Care

,

2006

, vol.

15

(pg.

208

–

13

)

52

Ritland

S

,

Kummen

M

,

Gjerde

I

,

Taranrød

B

.

Feil og mangelfuld kurveføring-en potensiell kilde til feilmedisinering

,

Tidsskr Nor Laegeforen

,

2004

, vol.

124

(sg.

2259

–

60

)

53

Berlin

I

.

The Hedgehog and the Fox

,

1953

London

Weidenfeld & Nicholson

pg.

1

54

Aronson

JK

.

Balanceret ordination

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

62

(pg.

629

–

32

)

55

Hanlon

JT

,

Schmader

KE

,

Samsa

GP

,

Weinberger

M

,

Uttech

KM

,

Lewis

IK

, m.fl.

A method for assessing drug therapy appropriateness

,

J Clin Epidemiol

,

1992

, vol.

45

(pg.

1045

–

51

)

56

Samsa

GP

,

Hanlon

JT

,

Schmader

KE

,

Weinberger

M

,

Clipp

EC

,

Uttech

KM

, et al.

A summated score for the Medication Appropriateness Index: udvikling og vurdering af klinimetriske egenskaber, herunder indholdsvaliditet

,

J Clin Epidemiol

,

1994

, vol.

47

(sg.

891

–

6

)

57

Iedema

RA

,

Jorm

C

,

Long

D

,

Braithwaite

J

,

Travaglia

J

,

Westbrook

M

.

Turning the medical gaze in on itself: root cause analysis and the investigation of clinical error

,

Soc Sci Med

,

2006

, vol.

62

(pg.

1605

–

15

)

58

Aronson

JK

,

Henderson

G

,

Webb

DJ

,

Rawlins

MD

.

En recept til bedre ordination

,

Br Med J

,

2006

, vol.

333

(pg.

459

–

60

)