Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) er det udtryk, der generelt anvendes, når Medicare-programmet ikke har det primære betalingsansvar – det vil sige, når en anden enhed har ansvaret for at betale før Medicare. Da Medicare startede i 1966, var det den primære betaler for alle krav undtagen dem, der var dækket af Workers’ Compensation, Federal Black Lung-ydelser og Veteran’s Administration (VA) ydelser.

I 1980 vedtog Kongressen lovgivning, der gjorde Medicare til sekundær betaler for visse primære planer i et forsøg på at flytte omkostningerne fra Medicare til de relevante private betalingskilder. MSP-bestemmelserne har beskyttet Medicare Trust Funds ved at sikre, at Medicare ikke betaler for varer og tjenesteydelser, som visse sundhedsforsikringer eller -dækninger primært er ansvarlige for at betale. MSP-bestemmelserne finder anvendelse på situationer, hvor Medicare ikke er modtagerens primære sygesikringsdækning. Medicare-statutten og -reglerne kræver, at alle enheder, der fakturerer Medicare for varer eller tjenester, der er ydet til Medicare-modtagere, skal afgøre, om Medicare er den primære betaler for disse varer eller tjenester.

Primære betalere er dem, der har det primære ansvar for at betale en fordring. Medicare er fortsat den primære betaler for modtagere, der ikke er dækket af andre typer sygesikring eller dækning. Medicare er også den primære betaler i visse tilfælde, forudsat at flere betingelser er opfyldt.

CMS har stillet et pensum af computerbaserede kurser (CBT-kurser) til rådighed, som vil hjælpe dig med at forstå de grundlæggende principper for MSP. Du kan få adgang til eller downloade disse CBT’er fra afsnittet Downloads nedenfor. Det første punkt på listen er MSP Curriculum-dokumentet, der indeholder en komplet liste over kurserne, deres beskrivelser og kursuslængder.

Fælles situationer med ansvar for primær vs. sekundær betaler

Den følgende liste identificerer nogle almindelige situationer, hvor Medicare og andre sundhedsforsikringer eller dækning kan være til stede, og hvilken enhed der vil være primær eller sekundær betaler.

1. Working Aged (Medicare-modtagere på 65 år eller derover) og arbejdsgiverens Group Health Plan (GHP):

• Personen er 65 år eller derover, er dækket af en GHP gennem nuværende ansættelse eller ægtefælles nuværende ansættelse OG arbejdsgiveren har mindre end 20 ansatte:
  Medicare betaler primært, GHP betaler sekundært
• Individet er 65 år eller ældre, er dækket af en GHP gennem nuværende beskæftigelse eller ægtefælles nuværende beskæftigelse OG arbejdsgiveren har 20 eller flere ansatte (eller mindst én arbejdsgiver er en gruppe med flere arbejdsgivere, der beskæftiger 20 eller flere personer):
  GHP betaler primært, Medicare betaler sekundært
• Individet er 65 år eller ældre, er selvstændig erhvervsdrivende og er dækket af en GHP gennem nuværende beskæftigelse eller ægtefællens nuværende beskæftigelse OG arbejdsgiveren har 20 eller flere ansatte (eller mindst én arbejdsgiver er en gruppe med flere arbejdsgivere, der beskæftiger 20 eller flere personer):
  GHP betaler primært, Medicare betaler sekundært

2. Invaliditet og arbejdsgivers GHP:

• Personen er invalid, er dækket af en GHP gennem sin egen nuværende ansættelse (eller gennem et familiemedlems nuværende ansættelse) OG arbejdsgiveren har 100 eller flere ansatte (eller mindst én arbejdsgiver er en gruppe med flere arbejdsgivere, der beskæftiger 100 eller flere personer)
  GHP betaler primært, Medicare betaler sekundært

3. End-Stage Renal Disease (ESRD):

• En person har ESRD, er dækket af en GHP og er i de første 30 måneder af berettigelse eller ret til Medicare
  GHP betaler primært, Medicare betaler sekundært i 30-måneders koordineringsperiode for ESRD
• En person har ESRD, er omfattet af en Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA-plan) og er i de første 30 måneder af berettigelse eller ret til Medicare
  COBRA betaler primært, Medicare betaler sekundært i 30 måneders koordinationsperiode for ESRD

Se venligst ESRD-siden for yderligere oplysninger.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – loven, der giver fortsat dækning af gruppesundhedsydelser til ansatte og deres familier ved indtræden af visse kvalificerende begivenheder, hvor en sådan dækning ellers ville blive afsluttet.

• Individet har ESRD, er dækket af COBRA og er i de første 30 måneder af berettigelse eller ret til Medicare
  COBRA betaler primært, Medicare betaler sekundært i 30-måneders koordinationsperiode for ESRD
• Individet er 65 år eller ældre og er dækket af Medicare & COBRA:
  Medicare betaler primært, COBRA betaler sekundært
• Individet er handicappet og er dækket af Medicare & COBRA:
  Medicare betaler primært, COBRA betaler sekundært

5. Sundhedsplaner for pensionister

• Personen er 65 år eller ældre og har en pensionsordning hos arbejdsgiveren:
  Medicare betaler primært, pensionistdækning betaler sekundært

6. Ansvarsfri forsikring og ansvarsforsikring

• Personen er berettiget til Medicare og var i en ulykke eller anden situation, hvor ansvarsfri forsikring eller ansvarsforsikring er involveret.
  Selvansvarsforsikring eller ansvarsforsikring betaler primært for sundhedsydelser i forbindelse med ulykke eller anden situation, der er krævet eller frigivet, Medicare betaler sekundært

7. Arbejdsskadeforsikring

• Individet er berettiget til Medicare og er omfattet af arbejdsskadeforsikring på grund af en arbejdsrelateret sygdom eller skade:
  Arbejdsskadeforsikring betaler primært for sundhedsartikler eller -ydelser i forbindelse med arbejdsrelaterede sygdoms- eller skadeskrav. Medicare betaler generelt ikke for en skade eller sygdom/sygdom, der er omfattet af arbejdsskadeerstatning. Hvis hele eller en del af et krav afvises af arbejdsskadeerstatningen med den begrundelse, at det ikke er dækket af arbejdsskadeerstatningen, kan der indgives et krav til Medicare. Medicare kan betale et krav, der vedrører en medicinsk ydelse eller et medicinsk produkt, der er dækket af Medicare, hvis kravet ikke er dækket af arbejdsskadeerstatningen. Inden der indgås forlig i en sag om arbejdsskadeerstatning, bør parterne i forliget overveje Medicares interesse i forbindelse med fremtidige medicinske ydelser, og om forliget skal omfatte en Workers’ Compensation Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA).

Note: Når der er tegn på, at ansvarsfrihedsforsikringen, ansvarsforsikringen eller arbejdsskadeerstatningsordningen ikke vil betale hurtigt, kan Medicare foretage en betinget betaling. En betinget betaling er en betaling, som Medicare foretager for ydelser, som en anden betaler kan være ansvarlig for. Medicare foretager denne betingede betaling, så modtageren ikke behøver at bruge sine egne penge til at betale regningen. Betalingen er “betinget”, fordi den skal tilbagebetales til Medicare, når et forlig, en dom, en præmie eller en anden betaling er foretaget.

Føderal lovgivning har forrang frem for statslige love og private kontrakter. Selv hvis en enhed mener, at den er sekundær betaler i forhold til Medicare på grund af statslig lovgivning eller indholdet af dens forsikringspolice, vil MSP-bestemmelserne finde anvendelse, når der faktureres for ydelser.

Begunstigedes ansvarsområder i henhold til MSP

Som begunstiget råder vi dig til at:

• Svar rettidigt på breve om udvikling af MSP-krav for at sikre korrekt betaling af dine Medicare-krav;
• Være opmærksom på, at ændringer i ansættelsesforhold, herunder pensionering og ændringer i sygesikringsselskaber kan påvirke din betaling af krav;
• Når du modtager sundhedsydelser, skal du fortælle din læge, andre udbydere og Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) om eventuelle ændringer i din sygesikring som følge af dig, din ægtefælle eller et familiemedlems nuværende beskæftigelse eller ændringer i dækningen;
• Kontakt BCRC, hvis du, eller en advokat på dine vegne, anlægger retssag om et medicinsk krav;
• Kontakt BCRC, hvis du er involveret i en bilulykke; og
• Kontakt BCRC, hvis du er involveret i en sag om arbejdsskadeerstatning.

Vælg Beneficiary Services i afsnittet Relaterede links nedenfor for at få flere oplysninger.

Pligtansvar for udbydere under MSP

Som institutionel udbyder af del A (dvs, hospitaler), skal du:

• Indhente faktureringsoplysninger, før du yder hospitalsydelser. Det anbefales, at du bruger CMS-spørgeskemaet eller et spørgeskema, der stiller lignende typer spørgsmål; og
• Indgive eventuelle MSP-oplysninger til mellemmanden ved hjælp af tilstands- og hændelseskoder på kravet.

Som Part B-udbyder (dvs, læger og leverandører), skal du:

• Følge de korrekte regler for krav for at få MSP-oplysninger, f.eks. gruppesundhedsdækning gennem ansættelse eller ikke-gruppesundhedsdækning som følge af en skade eller sygdom;
• Inspørge hos modtageren på tidspunktet for besøget, om han/hun tager retlige skridt i forbindelse med de udførte ydelser; og
• Sende en EOB-formular (Explanation of Benefits) med alle relevante MSP-oplysninger til den udpegede udbyder. Hvis du indsender et elektronisk krav, skal du angive de nødvendige felter, loops og segmenter, der er nødvendige for at behandle et MSP-krav.

Vælg Provider Services i afsnittet Relaterede links nedenfor for at få flere oplysninger.

Pligtansvar for arbejdsgivere i henhold til MSP

Som arbejdsgiver skal du:

• Sørge for, at dine planer identificerer de personer, som MSP-kravet gælder for;
• Sørge for, at dine planer sørger for ordentlige primære betalinger, hvor loven Medicare er den sekundære betaler; og
• Sørge for, at dine planer ikke diskriminerer mod ansatte og ansattes ægtefæller på 65 år eller derover, personer, der lider af permanent nyresvigt, og handicappede Medicare-modtagere, for hvem Medicare er sekundær betaler.

Vælg venligst Employer Services i afsnittet Relaterede links nedenfor for at få flere oplysninger.

Statutory and regulatory provisions

Overstående oplysninger giver kun en oversigt på meget højt niveau over MSP-bestemmelserne. Se 42 U.S.C. 1395y(b) , og 42 C.F.R. Part 411 for de gældende lov- og reguleringsbestemmelser.