For mange kvinder, der ikke ønsker at få flere børn, tilbyder fødsel en sikker og bekvem tid til at indføre den permanente form for prævention, der formelt er kendt som tuballigation og uformelt som at få sine æggeledere bundet. For kvinder, hvis sundhedspleje er dækket af Medicaid, kan meningsløst bureaukrati gøre dette vanskeligt.
En patient, som vi vil kalde Sofia (vi bruger ikke hendes rigtige navn for at beskytte hendes privatliv), er et perfekt eksempel på dette problem. Hun havde ønsket at få foretaget en tuballigation, efter at hun havde født sit fjerde barn i marts. Timingen var dårlig: Det var højsæson for Covid-19 i Massachusetts, hvor Sofia skulle have sit barn, og personalemæssige og ressourcemæssige begrænsninger betød, at hun ikke kunne få proceduren som planlagt. Hun forlod hospitalet med en plan om at flytte indgrebet til senere.
Når de valgfrie operationer begyndte at starte op igen i juni, blev Sofia planlagt til at ombooke sin tuballigation og gennemgå de præoperative instruktioner. Men fordi det var mere end seks måneder siden, hun havde underskrevet de papirer, som Medicaid kræver af alle kvinder, der ønsker denne procedure, skulle hun have et personligt besøg, før hun kunne bookes til sin operation – et telesundhedsbesøg var ikke tilladt, da hun fysisk skulle underskrive papirarbejdet igen. Da Sofia kom ind for at underskrive papirarbejdet, var den graviditetstest, hun havde med ved besøget (som rutinemæssigt udføres før denne type operation), positiv.
reklame
Tuballigation, den næstmest almindelige metode til prævention i USA, bruges i højere grad af sorte og latinamerikanske kvinder og kvinder med offentlig eller ingen sundhedsforsikring. Mange kvinder, der ønsker denne procedure, får den udført umiddelbart efter fødslen, mens de har let adgang til pleje.
Hvis en kvinde, der er dækket af Medicaid, ønsker at få sine æggeledere bundet, skal hun udfylde afsnittet “Samtykke til sterilisation” i Medicaids afsnit XIX-formular mindst 30 dage og højst 180 dage, før hun skal have proceduren. En dispensation for en nødsituation kræver stadig en ventetid på 72 timer, selv om nødsituationer inden for obstetrik sjældent varer 72 timer.
annonce
Al for ofte føder en patient, der er dækket af Medicaid, og som modtager fødselshjælp på et sundhedscenter, sit barn på et hospital, hvor hun ikke har adgang til sine fødselsoplysninger, herunder den underskrevne samtykkeerklæring – og på det tidspunkt er det for sent at træde tilbage. Hvis nogen af kravene ikke er opfyldt, vil Medicaid ikke betale for proceduren.
Som følge af disse barrierer bliver kun omkring 53% af de ønskede tubal ligationer faktisk udført.
Denne politik begyndte i 1978 som en måde at beskytte offentligt forsikrede kvinder mod tvangssterilisering på, på et tidspunkt hvor føderalt forsikrede kvinder ofte var ofre for reproduktiv tvang. Selv om det oprindeligt var velment, er mange eksperter enige om, at denne politik nu paradoksalt nok diskriminerer offentligt forsikrede kvinder ved at pålægge dem yderligere byrder for at få den permanente prævention, de ønsker, og ved at begrænse deres reproduktive autonomi.
Som følge heraf forlader mange Medicaid-patienter hospitalet uden prævention og med større risiko for utilsigtede graviditeter, for ikke at nævne de yderligere fysiske og følelsesmæssige byrder, der følger med graviditet og fødsel. Kvinder, der er dækket af Medicaid, er særligt udsat for utilsigtet graviditet og har begrænset adgang til pleje, da de kan miste deres forsikringsdækning kort efter fødslen. Selv om vasektomier, der er dækket af Medicaid, også omfatter disse begrænsninger, er det kun fem stater, der udtrykkeligt dækker permanent mandlig prævention i deres statsregulerede sundhedsplaner. I modsætning til tuballigation har vasektomi en tendens til at stige med højere uddannelse og højere socioøkonomisk status og er derfor mere almindelig blandt mænd, der er dækket af en privat forsikring. Privatforsikrede patienter, både kvinder og mænd, kan få foretaget en tuballigation eller vasektomi, når de ønsker det, uden forudgående papirarbejde eller 30 dages ventetid. Dette skaber to standarder for pleje, hvor de privat forsikrede har let adgang til permanent prævention, mens de offentligt forsikrede ikke får samme rettidige DeepL. Covid-19-pandemien har forstærket disse barrierer, da sygdommen radikalt ændrer den måde, som medicin praktiseres på. Inden for obstetrik og gynækologi er mange ambulante besøg, herunder prænatale besøg og rutinemæssige gynækologiske besøg, blevet konverteret til telemedicin for at minimere patienternes unødvendige udsættelse for højrisikohospitaler og klinikmiljøer. Mange hospitaler under pandemien, herunder dem vi arbejder på, har opdateret deres standardprocedurer for indhentning af samtykke og anbefaler mundtligt samtykke til at underskrive på vegne af en patient for at minimere kontakten.
Medicaid har imidlertid gjort det klart, at selv under Covid-19 skal patienterne stadig underskrive den Medicaid-specifikke samtykkeformular personligt for at proceduren kan blive dækket. Dette betyder, at der tilføjes et unødvendigt og besværligt kontorbesøg, som tager tid fra arbejdet for patienten og øger risikoen for eksponering for SARS-CoV-2, den virus, der forårsager Covid-19, for hende og hendes barn.
Patienter som Sofia, der havde underskrevet samtykkeerklæringen før Covid-19 og fik deres procedurer udsat, er nu faldet uden for ventetiden på 180 dage og skal komme til et kontorbesøg for at underskrive den igen og derefter vente yderligere 30 dage for at planlægge en procedure, som de allerede er blevet rådgivet om og har udtrykt ønske om at få udført.
Vi bor og arbejder i Massachusetts, en stat, der værdsætter reproduktiv retfærdighed og mødres sundhed. Da næsten halvdelen af graviditeterne er utilsigtede, er et vigtigt skridt i retning af at reducere mødredødeligheden at give kvinder valget og handleevnen til at træffe beslutninger om deres fertilitet – og give patienter, der ønsker at forebygge graviditet, mulighed for at gøre det.
Der var rigeligt med forpassede muligheder for at forebygge Sofias uplanlagte graviditet. Ventetiden for tuballigation, der er pålagt af Medicaid, var en unødvendig og arkaisk barriere før Covid-19, og endnu mere udfordrende og relevant nu.
Pandemien vil utvivlsomt medføre flere uventede og uplanlagte barrierer for adgang til og modtagelse af sundhedspleje. I andre dele af sundhedsvæsenet har den affødt fleksibilitet, opfindsomhed og hurtig tilpasning. Den bør udløse den samme reaktion i Medicaid. Vi opfordrer indtrængende de politiske beslutningstagere til at drage fordel af dette fremadrettede momentum: tillad elektroniske underskrifter, udvid telemedicinske muligheder for samtykke, forlæng den 180-dages udløbsdato og giv derved offentligt forsikrede kvinder den reproduktive autonomi, de har brug for og fortjener.
Divya Dethier er i sit sidste år som reservelæge i obstetrik og gynækologi på Brigham and Women’s Hospital og Massachusetts General Hospital i Boston. Megan L. Evans er obstetriker og gynækolog ved Tufts Medical Center og assisterende professor i obstetrik og gynækologi ved Tufts University School of Medicine i Boston. Erin Tracy Bradley er obstetriker og gynækolog på Massachusetts General Hospital og lektor i obstetrik, gynækologi og reproduktionsbiologi på Harvard Medical School.