Overblik
Infektioner i rygsøjlen er, selv om de er ualmindelige, ekstremt ødelæggende og kan føre til spinal ustabilitet, neurologiske skader, herunder paraplegi, og død, hvis de ikke behandles korrekt. Infektioner i rygsøjlen, der involverer ryghvirvlerne, kaldes vertebral osteomyelitis. En infektion i diskusskiven kaldes discitis; en infektion med pus i rygmarvskanalen kaldes en epidural abscess. Oftest vil patienterne kun præsentere sig med en eller to af disse kliniske enheder, men nogle patienter præsenterer sig med alle tre af disse enheder og er normalt meget syge. Infektioner i rygsøjlen kan være forårsaget af bakteriel infektion, svamp eller tuberkulose. Forekomsten af pyogen (bakteriel) vertebral osteomyelitis, som er den mest almindelige form, rapporteres at være 1 ud af 250 000 og forekommer i ca. 3-6 % af disse tilfælde i halshvirvelsøjlen. Selv om spinal osteomyelitis er mindre tilbøjelig til at forekomme i den cervikale rygsøjle end i andre områder af rygsøjlen, er patienter med cervikal osteomyelitis mest tilbøjelige til at udvikle katastrofale neurologiske underskud og lammelser sammenlignet med infektioner i den thorakolumbale rygsøjle.
Orsager
Den mest almindelige årsag til rygmarvsinfektioner er spredning af en anden infektion, gennem blodbanen, fra en anden del af kroppen. Urinvejsinfektioner eller sårinfektioner er den hyppigste oprindelseskilde for en rygmarvsinfektion. Spinalinfektioner er langt mere almindelige hos ældre patienter, patienter med betydelige medicinske problemer (diabetes osv.) og immunsvækkede patienter (transplantationspatienter). I første omgang begynder infektionen i nærheden af den vertebrale endeplade, hvor den vaskulære strøm er nedsat. Når først hele endepladen er blevet inficeret, spreder infektionen sig derefter til diskusskiven og til endepladen på de tilstødende hvirvler. Hvis infektionen ikke behandles, vil den gradvist erodere en stor del af knoglen væk, hvilket kan destabilisere rygsøjlen og kompromittere de neurologiske strukturer.
Symptomer
Nakkesmerter er det hyppigst forekommende symptom hos patienter med en infektion i halshvirvelsøjlen. Patienterne har ofte uafladelige smerter samt nattesmerter, som ikke lindres af hvile eller traditionelle foranstaltninger. Patienterne vil ofte have nakkestivitet og nedsat bevægelighed. Patienterne kan have svaghed eller følelsesløshed, hvis infektionen er fremskreden og forårsager neurologisk kompression eller irritation. Desuden kan patienterne have konstitutionelle symptomer såsom lav feber, kulderystelser, nattesved, træthed, utilpashed og/eller tab af appetit, blandt andet.
Fysiske fund
De fysiske fund for patienter med en rygsøjleinfektion er begrænsede. Patienterne har måske eller måske ikke feber (temperatur > 101 grader). Patienterne kan udvise ømhed og spasmer med nedsat cervikal bevægelighed. Den neurologiske undersøgelse vil generelt være normal, medmindre rygmarvsinfektionen er fremskreden og forårsager neurologisk kompression eller irritation.
Billeddiagnostiske undersøgelser
Plain røntgenbilleder af rygsøjlen vil vise subtile tegn på endpladeerosion og destruktion, men normalt er dette ikke tydeligt i de første 1-3 uger af en pyogen infektion. Den mest følsomme billeddiagnostiske undersøgelse for en rygsøjleinfektion er en magnetisk resonansundersøgelse (MRI) med gadolinium. En MRT-test kan også definere infektionens sværhedsgrad og omfang, og om den involverer rygmarvskanalen (epidural absces). Rygmarvsinfektioner forårsaget af tuberkulose viser et andet radiografisk udseende end bakterielle infektioner; tuberkuløse infektioner påvirker primært hvirvelkroppen og påvirker normalt ikke diskusskiven, mens pyogen vertebral osteomyelitis fortrinsvis ødelægger endepladen og den intervertebrale diskus. Da tuberkulose i den cervikale rygsøjle er ret sjælden, og det radiografiske ødelæggelsesmønster ofte ligner det, som en rygsøjletumor eller cancer giver, bør der altid foretages en grundig undersøgelse for at udelukke cancer, hvis man støder på dette radiografiske mønster.
Laboratoriske tests
Laboratoriske tests anvendes ofte til at diagnosticere rygsøjleinfektioner. En komplet blodtælling (CBC) med differentialdiagram, et C-reaktivt protein (CRP) og en erytrocytsedimentationshastighed (ESR) bestilles rutinemæssigt, når man evaluerer for en infektion. I mange tilfælde vil patienterne vise et forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC). Patienter med rygsøjleinfektioner, som ikke har forhøjede WBC-tal, vil næsten altid have unormalt forhøjede CRP- og ESR-tests. Serielle laboratorieprøver kan også bruges til at spore, om infektionen behandles effektivt med antibiotika. En PPD-hudtest bør også placeres for at teste for tuberkulose.
Diagnose
Diagnosen af en rygsøjleinfektion er ofte forsinket, primært fordi de tidlige tegn og symptomer er subtile, og klinikere i første omgang ikke har mistanke om det. Patienter med “røde flag” (symptomer, der tyder på infektion eller tumor, såsom uophørlige smerter, nattesmerter, feber, kulderystelser, nattesved, vægttab osv.) skal evalueres på passende vis med billeddannelse og laboratorieundersøgelser for at bekræfte diagnosen.
Behandlingsmuligheder
Behandlingen af en infektion i halshvirvelsøjlen afhænger af sværhedsgraden af patientens symptomer og sværhedsgraden af neurologisk kompression og knogledestruktion. Patienterne henvises i første omgang til en fin nåleaspiration (FNA) eller en lukket knoglebiopsi og dyrkning for at fastslå den specifikke type bakterie, der forårsager infektionen. Patienter, hvor biopsien eller aspirationen mislykkes, og hvis resultaterne er ubestemte, kan man overveje at foretage en åben biopsi. Patienterne behandles normalt med stærke antibiotika i 4-8 uger, indtil infektionen er udryddet. Patienterne er normalt indiceret til kirurgisk debridement, hvis der er spinal ustabilitet, betydelig deformitet og/eller neurologisk underskud. En paravertebral abscess, der forårsager sepsis, eller en epidural abscess af enhver størrelse er ofte en indikation for akut kirurgisk indgreb. En anterior eller posterior dekompression og fusion eller en kombineret anterior/posterior operation kan anvendes, afhængigt af hvor infektionen og den neurologiske kompression er mest fremtrædende.
Udvalgt litteraturliste
Baker As, Ojemann RG, Morton NS, Ric. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 1975;293:463.
Buchelt M, Lack W, Kutschera HP, et al. Sammenligning af tuberkuløs og pyogen spondylitis: En analyse af 122 tilfælde. Clin Orthop 1993;296:192.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Infektioner i halshvirvelsøjlen. Orthop Clinics 1996;27:53.
Hsu LCS, Leong JCY. Tuberkulose i den nederste del af halshvirvelsøjlen (C2 til C7). J Bone Joint Surg Br 1984; 66:1.
Malawski SK, Lukawski S. Pyogen infektion i rygsøjlen. Clin Orthop 1991;272;272:58.
Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: vurdering ved hjælp af MR. Radiology1985; 157:157 – 166.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberkulose: En diagnostisk og ledelsesmæssig udfordring. J Neurosurg 1995;83:243.
Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J Moore TM, Harvey PJ. Analyse af 61 tilfælde af vertebral osteomyelitis. Clin Orthop 1991; 264:178.
Rezai AR, Lee M, Cooper PR, et al. Moderne behandling af spinal tuberkulose. Neurosurgery 1995;36 87.
Stone JL, Cybulski GR, Rodriguez J, Gryfinski ME, Kant R. Anterior cervikal debridement og strut-grafting for osteomyelitis i den cervikale rygsøjle. J Neurosurg 1989; 70:879.
Young WF, Weaver M, et al. Reversal of tetraplegia in patients with cervical osteomyelitis epidural abscess using anterior debridement and fusion. Spinal Cord 2000; 39:538.