Lungeemboli som følge af anvendelse af sekventiel kompressionsanordning på benene hos en patient uden symptomer på dyb venetrombose

Efter genoplivning af væske og indgift af antibiotika, blev patienten bragt til operationsstuen, hvor hendes indledende vitale tegn og iltmætning (SpO2) var inden for normale grænser. En sekventiel kompressionsanordning med lange ærmer (Sequel model 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) blev anvendt på begge ben som en del af rutinemæssig praksis for enhver operation, der varer over 3 timer. Den sekventiel anordning blev tændt lige før induktion af anæstesi med inflationstryk omkring 45 mmHg. Generel anæstesi blev induceret ved hjælp af en hurtig sekvensteknik. Medicineringerne omfattede thiopental og succinylcholin. Efter indsprøjtning af induktionsmidler, men før indsættelse af et endotrachealt rør, rapporterede pulsoximeteret et næsten øjeblikkeligt fald fra 100 % til ca. 75 % (på trods af indgift af 100 % ilt). Hendes systoliske blodtryk faldt også til 90 mmHg fra en værdi før anæstesien på 130/70 mmHg. Hurtig intubation, ventilation med ilt med en fraktion af inspireret ilt på 1,0 atm og bekræftelse af tubens placering, både ved auskultation og ved positiv end-tidal kuldioxid, lykkedes ikke at genoprette hendes SpO2 til præanæstesiniveauet. Det blev også bemærket, at hun havde et højt peak-luftvejstryk (> 40 cm H2O), et lavt end-tidal kuldioxidniveau (ca. 22 mmHg) og en SpO2 omkring 95 %. En arteriel blodgas på operationsstuen viste senere p H på 7,25, kuldioxidpartialtryk på 55, iltpartialtryk på 83 og HCO3på 25 på 1,0 fraktion af inspireret ilt og et positivt endekspiratorisk tryk på 10 cm H2O. Desatureringen blev i første omgang tilskrevet en ubemærket aspiration. Da operationen var afsluttet, forblev hun intuberet og mekanisk ventileret og blev overført til den kirurgiske intensivafdeling. På den kirurgiske intensivafdeling var hun hæmodynamisk stabil med minimale doser af dopamininfusion, men havde stadig et uforklarligt behov for en relativt høj fraktion af inspireret ilt (0,6-0,7 atm) og et positivt ende-ekspiratorisk tryk på 7,5-10 cm H2O for at opretholde et arterielt iltpartialtryk på 65-70 mmHg. Røntgenbilledet af brystet viste ikke tegn på lungeødem eller infiltrater, der tyder på aspiration. Patienten blev oligurisk på trods af stigende centralt venetryk, hvilket fik os til at få foretaget et transthorakalt ekkokardiogram for bedre at vurdere hendes hjertefunktion. Dette tydede på en dilatation af højre atrium og ventrikel med et pulmonalarterietryk på 46/20 mmHg med et relativt underfyldt venstre hjerte. Der blev indsat et pulmonalarteriekateter, som bekræftede disse fund. Vi mistænkte en akut PE. Interventionsradiologerne udførte et akut pulmonalarteriogram (fig. 1 og 2), som bekræftede store emboler i det proximale træ med flere mindre emboler i de mere distale grene. Heparinbehandling blev indledt, og et mekanisk filter blev anbragt i den nedre vena cava inferior lige under niveauet for nyrerne, efter at hendes Dopplerundersøgelse afslørede DVT, der involverede distale og proximale vener i de bilaterale underekstremiteter. Hendes iltbehov blev gradvist forbedret i løbet af 2-3 dage efter heparinisering. Da denne patient syntes at have en variant af kræftassocieret trombose og emboli (Trousseaus syndrom), blev warfarinbehandling undgået til fordel for langtidsbehandling med lavmolekylær heparin. Hun blev overført til afdelingen 4 dage efter operationen og PE, efter at hendes SpO2 var > 95% på 2 l O2via nasalkanyle; et par dage senere blev hun udskrevet hjem uden supplerende O2. Den sekventielle kompressionsanordning til benet blev afbrudt, så snart diagnosen emboli blev mistænkt for emboli.