En årsag til lændesmerter og invaliditet, som ofte overses af behandlere, der behandler patienter med akutte og kroniske muskuloskeletale lidelser, er det episakrale lipom. Selv om det normalt betragtes som en mindre alvorlig tilstand, kan det forårsage betydelige lændesmerter.
Først beskrevet af Ries i 19371 er episakrale lipomer små, ømme, “tumorlignende” knuder, der hovedsagelig forekommer over sacroiliacaregionen, og som kan forårsage invaliderende lændesmerter. Udtrykket “lipom” er kun beskrivende, idet undersøgeren ved direkte palpering over området kan påvise en subkutan masse, der ligner de godartede tumorer; det er dog ikke en tumor, men er subfascielt fedt, der er sprunget ud gennem det overliggende fascielle lag.
Måske er en bedre betegnelse den lumbale fedtherniation som beskrevet i 1944 af Copeman og Ackerman.2 I deres undersøgelse rapporterede de 10 tilfælde af alvorlige og invaliderende lænderygsmerter, hvor de identificerede fedttumorer som hovedårsagen til patientens klager. De udskrev efterfølgende herniationen, hvilket gav en slående lindring af smerterne. I 1945 rapporterede Hertz om seks kvinder med ulidelige lænderygsmerter.3 Alle kvinderne havde en fortid med en traumatisk belastning forud for forekomsten af, som undertiden var ledsaget af unilaterale smerter i benene. Lændesmerterne hos alle seks kvinder blev dramatisk afhjulpet ved fjernelse af en herniateret fedttumor.
I en opfølgende undersøgelse af Copeman og Ackerman blev der beskrevet 11 nye tilfælde.4 Hos alle 11 patienter bekræftede en biopsi tilstedeværelsen af ødematøse fedtlobuler, der var herniateret gennem mangler i de fibrøse kompartmenter. Man mente, at smerten blev produceret i det fibro-fedtholdige væv og ikke i selve muskulaturen.
Hucherson og Gandy rapporterede i 1948, at ud af 32 patienter, der havde gennemgået kirurgisk fjernelse af lipomet, var der kun to patienter, der ikke oplevede smertelindring.5 Mange andre forskere har rapporteret, at hos patienter med rygsmerter og forekomst af knuderne blev lindring opnået umiddelbart ved injektion af lokalbedøvelse og hos nogle ved operation. Til tider blev der opnået dramatisk lindring, og der var ingen tilbagevenden af smerter over tid.6,7,8,9 I en undersøgelse af Singewald10 blev 1.000 personer evalueret for lipomer. De blev fundet hos 16 % af personerne; dog havde kun 10 % rapporteret om rygsmerter. Det er derfor ikke et ualmindeligt fund i den almindelige befolkning, selv om det normalt er asymptomatisk.
Fedtherniationer forekommer på forudsigelige steder langs kanten af sacrospinalis-musklen lige over iliakalkammen, meget tæt på den naturlige “fordybning” i det sacroiliakale område.10 I dette område kan den underliggende fedtpude ved unormal spænding, traumer eller ved iboende svagheder i fascien samt gennem foramina for kutane nerver herniere gennem det fibrøse væv mellem de overfladiske og dybe lag. Copeman og Ackerman4 kortlagde det grundlæggende fedtmønster i lænderegionen ud fra 14 kadaverundersøgelser med henvisning til de mest almindelige steder for forekomst af fedtherniationer, som blev anset for at være yderst tilsvarende. Forskerne rapporterede, at det under dissektioner ikke var ualmindeligt at finde fasciaen af uensartet tykkelse. De fandt også egentlige mangler i fascien, hvor underliggende fedt havde en tendens til at bule igennem.
Dertil kommer, at de var i stand til at beskrive tre grundlæggende typer af herniationer: pedunculated, nonpedunculated og foraminal. Det ikke-pedunkulerede brok fremstår som en spændt hævet knude, der ofte stikker ud langs iliakalkammen. Pedunkulerede brok har udseende som en stranguleret polyp gennem fascien, der er forbundet med en fibrøs pedikel. Ved den foraminale type herniaterer fedtet gennem de foramina, der indeholder de kutane grene af de tre første lumbale nerver, når de gennemtrænger den dybe fascia efter at have forladt muskelkroppen. En vandret membranfold fungerer som en ventil, der forhindrer herniationen i at opstå under bøjning af ryggen; hvis den ikke fungerer normalt, kan det dog resultere i en herniation. Af de tre tilfælde synes den ikke-pedunculerede herniation at være den mest almindelige. Biopsi af prøverne viste, at de udelukkende bestod af normalt fedtvæv med et vist ødem. I nogle tilfælde var der tegn på, at der voksede pletter af fibrøst væv i fedtvævet, og i andre tilfælde var der nervevæv til stede; dette har dog ikke været et konsekvent fund. Ud fra et klinisk synspunkt er smertemekanismen ikke fuldt ud forstået; smerte synes dog at være det primære træk, som synes at skyldes ekspansionen af fedtherniationen i den ellers ueftergivelige fibrøse kapsel, idet fjernelse af lipomet lindrer smerten.
Smertemønsteret ved fedtherniation stammer fra et fokalt område; det kan dog udstråle i en uklart defineret fordeling og kan være varierende i intensitet og varighed.9 Ved palpation er patienten normalt i stand til at beskrive det nøjagtige punkt med ekstrem, eller pinpoint, ømhed. Det adskiller sig fra et triggerpunkt som beskrevet af Travell13 , idet undersøgeren kan palpere en bestemt masse snarere end et spændt bånd af skeletmuskulaturen. Ligesom et myofascielt triggerpunkt kan et fast tryk imidlertid give smerter, der udstråler i en generel og segmental fordeling.11
Afhængigt af smerternes sværhedsgrad kan der være en begrænsning af lændenes bevægelsesområde, og smerten kan øges ved positionering.9 Der kan meget vel være en betydelig grad af paraspinal muskelspasmering, som også kan være relateret til den henviste smerte samt arten af den oprindelige hændelse.2 Der er ikke identificeret nogen specifik strukturel abnormitet i rygsøjlen. Nerve root traction tests er normalt normale, med en produktion af primært lændesmerter og sacral smerte ved testning, medmindre der er en samtidig diskusprolaps.8 Rapporter om smerter, der stråler nedad den side, der er ramt af lipomet, er hyppige; der er dog ingen ensartethed i udstrålingsområdet.5 Diagnosen bekræftes normalt ved injektion af lokalbedøvelse, som i det mindste midlertidigt lindrer smerterne betydeligt.12
De bageste elementer af lænderygsøjlen innerveres af grene af de lumbale dorsalramier, der er adskilt fra tilstande forårsaget af den intervetebrale diskus, henviste smerter eller syndromer formidlet af andre nerver.14 Enhver struktur innerveret af de lumbale dorsalramier er potentielt i stand til at være en primær kilde til mekaniske smerter, herunder zygapofyseleddene, ligamenter, muskler og deres fascia. Blandt disse mulige kilder kan nævnes: forstrækninger, diskusprolaps, degenerativ arthritis, facetsyndrom, spondylose, spondylolistese og subluxationer. Psykogene og iatrogene lidelser skal udelukkes yderligere.
Det er rimeligt at antage, at varme, massage og manipulation på grund af smerternes art vil være den foretrukne behandling, med steroidinjektioner forbeholdt primært til diagnostiske formål og kirurgi som sidste udvej. Den typiske patient som beskrevet af Singewald præsenterer sig imidlertid med unilaterale lænderygsmerter, en vis udstråling af smerter til balden eller låret og en forholdsvis lang historie af symptomatologi. Efter at have fået foretaget vurderinger af læger, kiropraktorer, akupunktører, gynækologer og andre sundhedsspecialister og med negative røntgenbilleder eller andre diagnostiske undersøgelser finder patienten desuden ingen lindring ved de traditionelle former for fysioterapi. Der er ikke forelagt nogen undersøgelser fra et rent kiropraktisk synspunkt med hensyn til, om manipulation af bækkenet, korsbenet eller ryghvirvlerne giver nogen væsentlig lindring eller ej.
Aktuel casestudie
En 39-årig mand blev henvist til klinikken til evaluering af en arbejdsrelateret skade i lænden. Hans præsentationsklager var lændesmerter, der udstrålede til venstre underekstremitet. Han havde tidligere været tilses af en kiropraktor, men havde ikke reageret på manipulation. På grund af tegn på neurotraktion blev der foretaget en MRT, som afslørede diskusudvidelser på flere niveauer med tilsløring af den venstre L5-Sl-nerverod. Der blev derefter udført nervelednings- og EMG-testning, som afslørede kronisk denervation af venstre L5-Sl-nerverod.
Patienten blev henvist til en ortopædkirurg og gennemgik efterfølgende lumbale laminektomi og bibliotek. Efter operationen samt et længerevarende forløb med fysioterapi og træningsrehabilitering, herunder ultralyd, iontophorese og EMS, oplyste patienten, at hans smerter i benene generelt var forsvundet; han havde dog fortsat lændesmerter, som blev forværret ved liggende rygliggende stilling samt ved fleksion og bøjning. Han anslog, at 30 % af hans smerter fortsat var i lænden. Da han blev bedt om at pege på det største smerteområde, pegede han på den venstre episakrale region med udstråling til hoften.
Palpation afslørede en hård knude på ca. to centimeter i diameter, der lå direkte over PSIS. Fast tryk reproducerede klager over lændesmerter. Der blev palperet en anden knude på den modsatte side; denne var imidlertid asymptomatisk. Han blev derefter forberedt til injektion af en blanding af dexamethason og zylocain. Ved injektionen oplevede han en øjeblikkelig lindring af lænden, der varede 2-3 timer. Desuden var han i stand til at bøje sig fremad i taljen uden problemer. Efterfølgende injektioner lindrede også smerten i 2-3 timer, men der blev ikke opnået nogen permanent lindring. På grund af hans postoperative status blev der ikke forsøgt nogen kraftig rygmarvsmanipulation.
Og selv om det er fraværende i de fleste differentialdiagnoser, som har en tendens til at vise en stærk optagethed af diskus og ryghvirvler, er det episakrale lipom ret almindeligt, med en symptomatologi, der ligner andre tilstande. Som dette tilfælde viser, kan det episakrale lipom være årsag til en betydelig grad af smerte hos patienter med lette diskusudvidelser, selv hos de patienter, der skal opereres i lænderyggen, og det kan være årsag til den langvarige smertesymptomatologi efter operationen.
Det er tydeligt, at restsmerter fra lipomaet kan forværres ved længerevarende sengeleje og visse bevægelser. For kiropraktiske læger kan det episakrale lipom være af betydning i af den almindelige befolkning. Er disse patienter dem, der klager over en hårdnakket lænderyg, og som har prøvet alle former for konventionel medicinsk behandling, men som på mirakuløs vis reagerer på manipulation, eller betragtes disse patienter som kiropraktikkens fiaskoer, idet manipulation ikke kan reparere en fasciel rift eller reducere et hernieret lipom? Er det muligt, at sacroiliacaled dysfunktion, ujævnheder i bækkenet eller vertebral subluksation på en eller anden måde disponerer for herniationen på grund af ændret biomekanik, hvilket kan øge spændingen i fascien?
Der er til dato ingen forskning inden for kiropraktikken, og der er ikke registreret nogen offentliggjorte undersøgelser. Ifølge offentliggjorte medicinske undersøgelser er den foretrukne behandling injektion, med excision af lipomet og reparation af fasciasåret i svære tilfælde. Tilfældene og historien er blevet grundigt kopieret mange gange fra et medicinsk synspunkt.
Det episakrale lipom bør oftere overvejes i forbindelse med udredning og differentialdiagnostik af akutte og kroniske lænderygsmerter, især i tilfælde af arbejdsrelaterede skader på grund af herniationens traumatiske karakter. Desuden er det en tilstand, hvor kiropraktiske læger og læger kan have meget at vinde for deres patienter i forbindelse med inter-referencer.
- Ries E. Episacroiliac lipoma. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
- Copeman WSC, Ackerman WL. “Fibrositis” i ryggen. Quart J Med april-juli 1944;13:37-51.
- Herz R. Herniation af fascielt fedt som årsag til lændesmerter. JAMA 1945;128;128:921-925.
- Copeman WSC, Ackerman WL. Ødemer eller herniationer af fedtlobulaer som årsag til lumbale og gluteale “fibrositis”. Arch Int Med 1947;79:22.
- Hucherson DC, Gandy JR. Herniation af fascielt fedt. Am J Surg 1948;76:605-609.
- Dittrich RJ. Coccygodynia som henviste smerter. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
- Bonner CD, Kasdon SC. Herniation af fedt gennem lumbodorsal fascia som årsag til lænderygsmerter. New Eng J of Med 1954;251;251:1102-1104.
- Dittrich RJ. Blødvævslæsioner som årsag til lændesmerter. Am J of Surg 1956;91:80-85.
- Wollgast GF, Afeman CE. Sacroiliacale (episakrale) lipomer. Arch Surg 1961;83:925-927.
- Sinqewald M. Sacroiliac lipomata: en ofte uerkendt årsag til lændesmerter. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
- Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
- Faille RJ, Low back pain and lumbar fat herniation. Am Surg 1978;44:359-361.
- Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
- Bogduk N. Lumbal dorsal ramus syndromer. Kapitel 38. In: Greive GP (red.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.
David Bond,DC
Encino, Californien