Den evidensbaserede medicin (EBM) er en god idé. Virkeligheden er dog ikke så meget. Den menneskelige opfattelse er ofte mangelfuld, så præmissen for EBM er at undersøge medicinske behandlinger formelt, og der har bestemt været nogle succeser.
Tænk på proceduren med angioplastik. Lægerne fører et kateter ind i blodkarrene i hjertet og bruger en ballonlignende anordning til at åbne arterien og genoprette blodgennemstrømningen. Ved akutte hjerteanfald bekræfter undersøgelser, at dette er en effektiv procedure. Ved kronisk hjertesygdom viste COURAGE-undersøgelsen og for nylig ORBITA-undersøgelsen, at angioplastik stort set er nyttesløs. EBM hjalp med at skelne den bedste anvendelse af en invasiv procedure.
Så, hvorfor kalder fremtrædende læger EBM for stort set ubrugelig? De 2 mest prestigefyldte tidsskrifter for medicin i verden er The Lancet og The New England Journal of Medicine. Richard Horton, chefredaktør for The Lancet, sagde dette i 2015
“The case against science is straightforward: much of the scientific literature, perhaps half, may simply be untrue”
Dr. Marcia Angell, tidligere chefredaktør på NEJM, skrev i 2009, at,
“Det er simpelthen ikke længere muligt at tro på meget af den kliniske forskning, der offentliggøres, eller at stole på dømmekraft fra betroede læger eller autoritative medicinske retningslinjer. Jeg har ingen glæde af denne konklusion, som jeg langsomt og modvilligt er nået frem til i løbet af mine to årtier som redaktør”
Dette har store konsekvenser. Evidensbaseret medicin er fuldstændig værdiløs, hvis evidensgrundlaget er falsk eller korrumperet. Det er som at bygge et træhus, når man ved, at træet er termitangreb. Hvad har forårsaget denne sørgelige situation? Tja, Dr. Relman, en anden tidligere chefredaktør for NEJM, sagde dette i 2002
“Lægevidenskaben er ved at blive købt af medicinalindustrien, ikke kun med hensyn til udøvelse af medicin, men også med hensyn til undervisning og forskning. De akademiske institutioner i dette land tillader sig selv at være betalte agenter for den farmaceutiske industri. Jeg synes, det er skandaløst”
De ansvarlige for systemet – redaktørerne af de vigtigste medicinske tidsskrifter i verden – lærer gradvist over nogle årtier, at deres livsværk langsomt og støt bliver korrumperet. Læger og universiteter har ladet sig bestikke.
Eksemplerne inden for lægevidenskaben findes overalt. Forskning er næsten altid betalt af medicinalfirmaer. Men undersøgelser udført af industrien har som bekendt langt oftere positive resultater. Forsøg udført af industrien har 70 % større sandsynlighed for at vise et positivt resultat end statsfinansierede forsøg. Tænk over det i et øjeblik. Hvis EBM siger, at 2+2 = 5 er korrekt i 70 % af tilfældene, ville du så stole på denne form for “videnskab”?
Selektiv offentliggørelse – Negative forsøg (dem, der ikke viser nogen fordel for lægemidlerne) vil sandsynligvis blive undertrykt. I forbindelse med antidepressiva blev der f.eks. offentliggjort 36/37 undersøgelser, der var gunstige for lægemidlerne. Men af de undersøgelser, der ikke var gunstige for lægemidlerne, blev kun sølle 3/36 offentliggjort. Selektiv offentliggørelse af positive (for medicinalfirmaet) resultater betyder, at en gennemgang af litteraturen vil antyde, at 94% af undersøgelserne er til fordel for lægemidler, mens kun 51% i virkeligheden var positive. Antag, at du ved, at din børsmægler offentliggør alle sine vindende handler, men undertrykker alle sine tabende handler. Ville du stole på ham med dine penge? Men alligevel stoler vi på EBM med vores liv, selv om det samme sker.
Lad os se på følgende graf over antallet af gennemførte forsøg i forhold til de forsøg, der blev offentliggjort. I 2008 gennemførte virksomheden Sanofi 92 undersøgelser, men kun sølle 14 blev offentliggjort. Hvem skal bestemme, hvilke der bliver offentliggjort, og hvilke der ikke bliver det? Ja, det er rigtigt. Sanofi. Hvilke af dem tror du vil blive offentliggjort? Dem, der favoriserer virksomhedens lægemidler, eller dem, der beviser, at deres lægemidler ikke virker? Ja. Husk på, at dette er den eneste rationelle fremgangsmåde, som Sanofi eller ethvert andet selskab kan følge. Det er idiotisk at offentliggøre data, der skader en selv. Det er økonomisk selvmord. Så denne form for rationel adfærd vil ske nu, og den vil ikke stoppe i fremtiden. Men når vi ved dette, hvorfor tror vi så stadig på den evidensbaserede medicin, når evidensgrundlaget er fuldstændig skævt? En udenforstående observatør, der kun ser på alle offentliggjorte data, vil konkludere, at lægemidlerne er langt, langt mere effektive, end de er i virkeligheden. Men hvis man påpeger dette i akademiske kredse, betegner folk en som en kvaksalver, der ikke “tror på evidensen”.
Rigering af resultater – Eller tænk på eksemplet med registrering af primære resultater. Før år 2000 behøvede virksomheder, der gennemførte forsøg, ikke at oplyse, hvilke endepunkter de målte. Så de målte mange forskellige endepunkter og fandt simpelthen ud af, hvilket endepunkt der så bedst ud, og erklærede derefter forsøget for en succes. Det var lidt ligesom at kaste en mønt, se hvilken af dem der kom mest op og sige, at de støttede den vindende side. Hvis man målte tilstrækkeligt mange resultater, ville noget af dem nødvendigvis blive positivt.
I 2000 tog regeringen skridt til at sætte en stopper for disse svindelnumre. De krævede, at virksomhederne skulle registrere, hvad de målte i forvejen. Før 2000 viste 57 % af forsøgene et positivt resultat. Efter 2000 var det sølle 8 %, der viste gode resultater. Endnu et bevis på, at bevisgrundlaget er fuldstændig korrumperet af kommercielle interesser, og at de akademiske læger, der blev rige på det, stiltiende tillod korruption, fordi de ved, at man ikke bider den hånd, der fodrer en
‘Advertorials’ – Eller dette eksempel på en oversigtsartikel i NEJM om, at brudfrekvenser forårsaget af de lukrative bisfosfonatmediciner var “meget sjældne”. Ikke alene betalte medicinalfirmaerne masser af konsulenthonorarer til lægerne, men tre af forfatterne til denne gennemgang var også fuldtidsansatte! Det er skandaløst at tillade, at en reklameartikel offentliggøres som den bedste videnskabelige kendsgerning. Læger, der stoler på, at NEJM offentliggør uvildig rådgivning af høj kvalitet, har ingen anelse om, at denne oversigtsartikel er ren reklame. Alligevel anser vi stadig NEJM for at være det ypperste inden for evidensbaseret medicin. I stedet er det, som alle redaktørerne af tidsskrifterne desværre erkender, blevet til en profitbaseret udgivelse. Mo money = better results.
Penge fra genudgivelser – Årsagen til dette problem er indlysende for alle – det er vanvittigt indbringende for tidsskrifterne at tage imod penge fra Big Pharma. Tidsskrifter ønsker at blive læst. Så de forsøger alle at få en høj Impact Factor (IF). For at gøre dette skal man blive citeret af andre forfattere. Og der er ikke noget, der øger vurderingen som en blockbuster, der er produceret af Big Pharma. De har kontakterne og salgsstyrken til at gøre enhver undersøgelse til en milepæl. En mindre indlysende fordel er de gebyrer, som Big Pharma genererer ved at købe artikler til genoptryk. Hvis et selskab offentliggør en artikel i NEJM, kan det bestille flere hundrede tusinde eksemplarer af artiklen, som distribueres til intetanende læger overalt. Disse gebyrer er ikke ubetydelige. Udgiveren af NEJM, Massachusetts Medical Society, får 23 % af sine indtægter fra genoptryk. The Lancet – 41 %. Den amerikanske lægeforening – hele 53 %. Det er ikke underligt, at disse tidsskrifter er parate til at sælge deres læsere (almindelige læger) til flodbredden. Det betaler sig. Hvem har brug for journalistisk etik, når der står en Mercedes i indkørslen? Mo penge, baby. Mo money.
Stikkelse af journalredaktører – En nylig undersøgelse af Liu et al. i BMJ kastede mere lys over problemet med korrupte tidsskrifter. Skæve journalredaktører. Redaktører spiller en afgørende rolle for den videnskabelige dialog ved at beslutte, hvilke manuskripter der bliver offentliggjort. De bestemmer, hvem de fagfællebedømmere er. Ved hjælp af Open Payments-databasen undersøgte de, hvor mange penge redaktørerne af de mest indflydelsesrige tidsskrifter i verden tog fra kilder i industrien. Dette omfatter betalinger til “forskning”, som stort set ikke er reguleret. Som tidligere nævnt består meget “forskning” i at tage til møder på eksotiske steder. Det er sjovt, hvor mange konferencer der afholdes i smukke europæiske byer som Barcelona, og hvor få der afholdes i det brutalt kolde Quebec City.
Af alle tidsskriftsredaktører, der kunne vurderes, var 50,6 % af dem på penge. Den gennemsnitlige betaling i 2014 var 27.564 dollars. Hver. Dette inkluderer ikke en gennemsnitlig $37, 330 givet for “forsknings”-betalinger. Andre særligt korrupte tidsskrifter omfatter:
Det er lidt skræmmende. Hver redaktør af Journal of the American College of Cardiology modtog i gennemsnit 475 072 dollars personligt og yderligere 119 407 dollars til “forskning”. Med 35 redaktører svarer det til omkring 15 millioner dollars i bestikkelse til læger. Det er ikke underligt, at JACC elsker medicin og udstyr. Det betaler regningerne til privatskolerne. Flere penge = vi udgiver dine korrupte undersøgelser for dig. Mo money, baby, mo money.
Publikationsbias – Det evidensgrundlag, som EBM er afhængig af, er fuldstændig forudindtaget. Nogle mennesker tror, at jeg er virkelig anti-Pharma, men det er ikke rigtig sandt. Store medicinalfirmaer har en pligt over for deres aktionærer til at tjene penge. De har ingen pligt over for patienterne. På den anden side har lægerne en pligt over for patienterne. Universiteterne har en pligt til at forblive uvildige.
Det er lægernes og universiteternes manglende evne til at holde deres grådige poter ude af Big Pharma-pengenes korrumperende indflydelse, der er problemet. Hvis Big Pharma har lov til at bruge masser af $$$$ på at betale læger og universiteter og professorer, så bør de gøre det for at maksimere profitten. Det er deres mission statement. Læger elsker at give Big Pharma-virksomhederne skylden, fordi det fjerner folks opmærksomhed fra det virkelige problem – masser af læger, der tager penge fra alle, der vil betale. Medicinalindustrien er ikke problemet. Bestikkelse af universitetslæger er problemet – et problem, der let kan løses, hvis den politiske vilje er til stede.
Tænk på denne undersøgelse. Ved at se på undersøgelser inden for neurodegenerative sygdomme kiggede forskerne på alle de undersøgelser, der blev påbegyndt, men som aldrig blev afsluttet eller aldrig blev offentliggjort. Ca. 28 % af undersøgelserne nåede aldrig i mål. Det er et problem. Hvis alle de undersøgelser, der ikke ser lovende ud for lægemiddelkandidater, ikke bliver offentliggjort, så ser det ud til, at lægemidlerne er langt mere effektive, end de i virkeligheden er. Men det offentliggjorte “evidensgrundlag” ville fejlagtigt støtte lægemidlet. Faktisk var der fem gange større sandsynlighed for, at farma-sponsorerede forsøg ikke blev offentliggjort.
Forestil dig, at du har en konkurrence om at kaste en mønt. Lad os antage, at en spiller, der hedder “Big Pharma”, vælger plat, og at han også betaler den, der vender mønten. Hver gang møntfunderen trækker plat, tæller resultaterne ikke med. Hver gang den trækker hovedet op, tæller det med. Dette sker i 28 % af tilfældene. I stedet for en 50/50-fordeling af plat og krone er det nu snarere en 66/34-fordeling af plat og krone. Så “evidensbaseret medicin”-elskeren hævder, at der er langt større sandsynlighed for, at der kommer plat end krone frem, og skælder folk, der ikke tror på resultaterne, ud som “antividenskabelige”.
Evidensbaseret medicin afhænger helt og holdent af, at man har et pålideligt grundlag af beviser (undersøgelser). Hvis der bliver pillet ved evidensgrundlaget og betalt for det, så er EBM som videnskab fuldstændig ubrugelig. Faktisk har netop de redaktører, hvis hele karriere har været EBM, nu opdaget, at den er værdiløs. Ryger den administrerende direktør for Phillip Morris (producenten af Marlboro-cigaretter)? Det fortæller alt, hvad man behøver at vide om de sundhedsmæssige risici. Tror redaktørerne af NEJM og Lancet stadig på EBM? Overhovedet ikke. Så det bør vi heller ikke. Vi kan ikke tro på evidensbaseret medicin, før evidensen er blevet renset for kommercielle interessers korrumperende indflydelse.
Finansielle interessekonflikter (COI), også kendt som gaver til læger, er en velaccepteret praksis. En national undersøgelse i New England Journal of Medicine i 2007 viser, at 94 % af lægerne havde forbindelser til medicinalindustrien. Dette sovsetog kører kun i én retning. Fra Big Pharma til lægernes tegnebøger. Selvfølgelig kan Big Pharma simpelthen betale lægerne direkte, og det gør de i høj grad. Det er ikke overraskende, at medicinstuderende, der er mere udsat for lægemiddelrepræsentanter, udvikler en mere positiv holdning til dem. Mange medicinske fakulteter har begrænset eksponering af medicinstuderende som svar herpå, men har afvist selv at stå ud af sovsetoget. Der er en simpel sammenhæng mellem hvor fremtrædende en læge er (flere artikler offentliggjort – næsten altid akademiske læger og professorer) og hvor mange penge de tager imod fra Big Pharma. Mere fremtrædende = færre penge. Endvidere er der en “klar og stærk forbindelse” mellem at tage imod penge fra industrien og at minimere risikoen for bivirkninger ved medicinering. Hvad, troede du, at folk underviser på prestigefyldte institutioner som universiteter til gavn for menneskeheden? Måske er det derfor, de kom der, men det er ikke derfor, de bliver der. De kom for videnskabens skyld. De blev for pengenes skyld.
Så her er en fordømmende liste over alle problemerne ved EBM
- Selektiv publikation
- Sjuskede resultater
- Advertorials
- Republikationsindtægter
- Stikkelse af tidsskriftsredaktører
- Publikationsbias
- Finansielle interessekonflikter
Når evidensgrundlaget for medicin er købt og betalt for, dør folk. Det er sådan, lægerne har skabt denne opioidkrise, som dræber tusindvis af mennesker. Medicinalfirmaer ønsker at betale læger, ligesom narkobaroner ønsker at betale dommere og politibetjente. Læger, der er mennesker, bør indføre sikkerhedsforanstaltninger mod denne fristelse. Desværre har læger og universiteter været villige deltagere i dette spil med at dræbe for profit. Vi er nødt til at gøre en ende på det nu. Gør en ende på korruptionen på universiteterne. Stop bestikkelsen af læger.
Dr. Aseem Malhotra vil tale om netop dette spørgsmål i Europa-Parlamentet på torsdag.